Les cancers radio induits après radiothérapie du cancer du sein

ANNETTE LEXA

PhD Toxicologie, EUROTOX

26 MAI 2021

La radiothérapie adjuvante joue un rôle important  dans le traitement du cancer du sein et son efficacité a été démontrée. Cependant, nous savons aussi que pour 2000 femmes dépistées de cancer du sein après 50 ans, 10 connaitront un surdiagnostic  et une d’entre elles aura la vie raccourcie par les traitements (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie), risque que ne prendront pas les femmes non dépistées. La femme surtraitée mourra soit de chimiotoxicité, soit de radiotoxicité se traduisant par une fibrose des tissus de soutien 6 à 30 mois après (poumons, cœur, coronaires…), ou par un cancer radioinduit 3 à 20 ans voire plus après le traitement initial.

Que sait ont aujourd’hui de ces cancers radioinduits (RI) ?

L’accident de Tchernobyl a montré des excès important de l’incidence de cancer thyroïdien papillaire ainsi que des sarcomes dont il n’a pas été possible de trouver une signature génomique et transcriptomique spécifique (voir encart). Aujourd’hui une des principales causes de cancers radio-induits semble être l'exposition aux rayonnements médicaux, que ce soit sous forme de radiothérapie pour une tumeur maligne ou de radiographie diagnostique. Ces tumeurs apparaissent après une période de latence pouvant s'étendre sur des décennies et le taux de survie - dans l’étude de cohorte de KIROVA et al, 2006 - était de 36% . Ce ne sont pas des récidives du cancer d'origine mais un cancer qui touche les tissus périphériques dans la zone irradiée.

D’une manière générale, les patients les plus exposés au risque de cancer RI sont ceux qui ont été irradiés à un âge jeune. Outre des cancers secondaires du poumon, de la peau et des hémopathies malignes, ce sont les sarcomes - tumeurs rares - représentant 1% des cancers mais surreprésentés dans les cancers RI , qui ont été les plus étudiés. Ces derniers sont en augmentation compte tenu de l’allongement de la durée de survie de patientes.

La susceptibilité est multifactorielle : prédisposition génétique, chimiothérapie et radiothérapie sont connues pour être des facteurs de risques de cancer.

Plus de 90% des angiosarcomes[1] survenant après une radiothérapie pour un cancer du sein primitif sont attribuables à la radiothérapie. Une femme sur mille recevant une telle radiothérapie développera des angiosarcomes, avec une latence de plusieurs années, avec un pronostic sévère et un taux de récidive élevé. Ce chiffre peut paraître faible , surtout lorsque, a priori, le bénéfice l’emporte sur le risque.

De nombreuses incertitudes demeurent en ce qui concerne le rôle de l’irradiation ionisante dans ce type de cancérogenèse. L’ hypothèse initiale évoquée que les cancers résultent de lésions irréversibles de l’ADN (mutations, délétions de gènes), mais ils ne semblent pas corrélés avec le niveau d’énergie envoyés.

Ce risque ne pourrait il pas être évité par une détection précoce ? Possède-t-on les outils pour les  repérer plus précocement pour améliorer la survie ?  

Cliquez sur image pour agrandir

*Une signature génomique des tumeurs précoces hormonodépendantes (RH+), HER2 négatives (HER2-), permet d'éviter la chimiothérapie adjuvante dans le cancer du sein post-ménopausique (https://www.lequotidiendumedecin.fr/specialites/cancerologie/une-signature-genomique-permet-deviter-la-chimiotherapie-adjuvante-dans-le-cancer-du-sein-post )

Le stress oxydatif chronique, une signature épigénétique  des cancers radioinduits

La communauté scientifique a recherché s’il existait une signature génétique ou épigénétique des cancers RI.

Il a été démontré[2] que le sarcome radio-induit montre une augmentation de mutations sur certains gènes dont on connaît le rôle dans le développement d’un cancer :

- gène TP53 de la protéine  p53 : c’est la plus importante pour la protection de la cellule contre la cancerisation. Elle est impliquée dans la régulation du cycle cellulaire, l’autophagie et l’apoptose, plus de 50% des cancers humains présentent un gène TP53 inactivé et si il est muté, la cellule devient bien plus à risque de transformation maligne  (cela explique que dans ces cas de p53 inactivé, la chimiothérapie peut ne pas fonctionner).

- gène RB de la protéine du rétinoblastome, gène suppresseur de tumeur qui exerce un contrôle sur le cycle cellulaire ; une mutation sur le gène pRB peut conduire à une tumeur.

- gène de PIK3CA et sa protéine oncogène associée présente dans des cancers du sein metastasique de type HER2, observée dans le cancer du sein radio-associé.

Mais ces signatures ne sont pas spécifiques de la radiotoxicité.

S’il n’a pas été possible d’identifier une signature génomique (ADN),une signature transcriptomique a été mise en évidence et suggère qu’une des caractéristiques des cancers RI est un dysfonctionnement mitochondrial (voir encart) associé à un signe de stress oxydatif (voir encart) chronique lié à une surproduction d'espèces réactives de l'oxygène (ERO) par ces mêmes mitochondries [3]. D’ailleurs un effet direct connu des rayonnements ionisants, visible au microscope électronique, est l’altération de la structure des mitochondries qui se « ratatinent ».

Cliquez sur image pour agrandir

Avec l’aimable autorisation de C.Amatore, com.pers.

Ces découvertes de la dernière décennie évoquent les travaux anciens de Otto Warburg (prix Nobel de physiologie médecine de 1931) qui a démontré que les cellules cancéreuses produisent de l’énergie principalement par la glycolyse anaérobie (voir encart mitochondrie), suivie d’une fermentation lactique, même s’il y a suffisamment d’oxygène, avec comme conséquence la production d’ion H+, ce qui provoque une acidification perturbant le métabolisme de la cellule. Selon Warburg, l'apparition d’un cancer serait due à un dysfonctionnement des mitochondries des cellules cancéreuses qui, au lieu de consommer le glucose normalement par le cycle de Krebs, fermenteraient ce glucose. Cependant, à l’heure actuelle, la question demeure de savoir si c’est la cause ou la conséquence de la cancérisation des cellules et la communauté scientifique discute toujours le rapport complexe entre les mitochondries et le noyau.

Le corps tue souvent les cellules endommagées par apoptose - mécanisme d'autodestruction qui implique les mitochondries - mais ce mécanisme échoue dans les cellules cancéreuses où les mitochondries dysfonctionnent et ne peuvent plus produire correctement l’énergie nécessaire au fonctionnement métabolique des cellules, avec accumulation d’acide lactique, rendant l’environnement cellulaire impropre à certaines réactions enzymatiques.

Le stress oxydatif (voir encart) est une fonction essentielle des cellules. Il joue un rôle majeur dans l’élimination des microbes pathogènes, il est indispensable au fonctionnement des mitochondries. Cependant, à l’image de Janus, il a une face négative car il est impliqué dans les inflammations, cancers, maladies autoimmunes, dans la dégénérescence neuronale comme la maladie de Parkinson et le vieillissement. Le stress oxydatif a été maintenu au cour de l’évolution car il permet aux macrophages d’éliminer les pathogènes, aux mitochondries de communiquer avec le noyau, d’initier l’apoptose et d’envoyer des signaux à d’autres cellules du corps pour stimuler l’influx de calcium (qui bloque le fonctionnement des mitochondries entraînant une accumulation des ERO/ERA).

Cliquez sur image pour agrandir

Plusieurs autres gènes impliqués dans la détoxification et les fonctions antioxydantes sont également dérégulés dans ce type de cancers RI. Cependant, les gènes codant pour les enzymes importantes dans la détoxification des ERO (catalase, glutathion réductase..) ne sont pas exprimés différemment dans les sarcomes RI ou dans les sarcomes primitifs non RI. Ces gènes sont connus pour être impliqués dans la réponse au stress oxydatif aïgu. Ce n’est donc pas le stress oxydatif aïgu qui dysfonctionne mais le stress oxydatif chronique ce qui altère à terme le renouvellement et l’élimination des protéines et des lipides oxydés de la cellule ainsi que la réparation de l'ADN.

Les rayonnements ionisants génèrent des espèces réactives de l'oxygène et du stress oxydatif promoteur de genotoxicité. Une équipe internationale [4] a démontré l’implication des ERO / ERA dans les cellules de cancer du sein humain métastatique. Dans les sarcomes RI, les cellules ont été sélectionnées et adaptées pour survivre à un stress oxydatif chronique. La descendance des cellules survivantes après irradiation est caractérisée par une instabilité génomique - acquisitions d’altérations génétiques promouvant la génotoxicité, la mutagénèse et la carcinogenèse - induite par le stress oxydatif chronique dû au dysfonctionnement mitochondrial. Cependant on ne sait pas encore si cette signature est celle de la cancerogènése radioinduite en général (de type Tchernobyl) ou bien si elle est spécifique des sarcomes radioinduits en radiothérapie.

Les antioxydants ont un rôle anti-cancérogène

La réduction du stress oxydatif est une piste pour limiter le développement des cancers radioinduits même si on ne sait pas si ce stress oxydatif chronique est la cause ou la conséquence. Des travaux in vitro  (sur cultures  cellulaires cancéreuses) étudient cette piste mais ils sont plutôt rares.

En attendant, et compte tenu du rôle important du stress oxydatif dans les processus de communication cellulaire , il peut être utile de rappeler qu’un apport équilibré en micronutriments est une piste à ne pas négliger même si les preuves épidémiologiques n’existent pas encore de manière indiscutable : vitamines du groupe B mais aussi antioxydants comme le ß-carotène (provitamines A), l'acide ascorbique (vitamine C), le tocophérol (vitamine E), les polyphénols et le lycopène de la tomate, et la grande famille des polyphénols parmi lesquels les flavonoïdes[5] très répandus parmi les végétaux (surtout les flavonols comme kaempférol, quercétol, quercetine, myricétol, rutine, rutoside…), les tanins (cacao, café, thé, raisin, noix, etc.), les anthocyanes (fruits rouges) et les acides phénoliques (dans les céréales, fruits, légumes). Ces substances se trouvant naturellement dans les végétaux, une alimentation saine et équilibrée reste la meilleure source d’antioxydants naturels. A l’heure actuelle, comme toute supplémentation alimentaire, et particulièrement dans le cas de personnes atteintes de cancer, il est important de ne pas pratiquer l’autosupplémentation mais de demander conseil auprès d’un professionnel spécialisé dans la nutrition.

Conclusion

Un cancer radio induit est un cancer rare, grave et souvent mortel. La thérapie principale est la chirurgie quand c’est possible. Cependant, ces cancers sont détectés souvent trop tard et on ne connaît pas précisément le processus de leur développement même si on a réussi à mettre en évidence des mécanismes cellulaires tout à faits intéressants.

En attendant, toute radiothérapie non nécessaire devrait être évitée ou tout le moins pesée surtout en cas de cancer in situ, afin d’éviter de faire prendre un risque de surtraitement avec les conséquences certes rares mais extrêmement dangereuses du cancer secondaire radio-induit, d’autant qu’il n’existe à ce jour aucun moyen de détection précoce .

En attendant, et par principe de prudence, il est utile de demander un test prédictif de radiosusceptibilité sur lequel deux articles ont été écrits sur le site de Cancer Rose :


Test prédictif des réactions à la radiothérapie : des femmes en grand danger

Radiotoxicité et dépistage de cancer du sein : prudence, prudence, prudence…

Bibliographie complémentaire utilisée


Angiosarcoma associated with radiation therapy after treatment of breast cancer. Retrospective study on ten years, Verdin V et al, Cancer Radiother. 2021 Apr;25(2):114-118.  

Radiation-induced sarcomas after breast cancer:experience of Institute Curie and review of literature, KIROVA Y. et al., Cancer/Radiothérapie 10 (2006) 83–90

Un peu de vocabulaire ….

Autophagie : mécanisme par lequel les organites indésirables ou endommagés sont collectés et transportés pour être dégradés. Ce processus permet le recyclage des protéines et il est indispensable à l’homéostasie de la cellule. Ce processus naturel dysfonctionne dans les cellules cancéreuses

Déletion : Perte d'un fragment d'A.D.N. par un chromosome.

Homesotasie : processus de maintien de l'équilibre du milieu intérieur (cellules, organismes), quelles que soient les contraintes externes. Ainsi les cellules et les organismes maintiennent la concentration en glucose, sodium ou potassium dans une fourchette étroite.

Hypoxie : manque d’oxygène au niveau des cellules et des tissus de l’organisme

Mutation : modification rare, accidentelle ou provoquée, de l'information génétique (séquence d' ADN ou d' ARN) dans le génome (agents chimiques, rayonnements, virus….)

Références


[1] Certains sarcomes sont spécifiques comme les angiosarcomes, ostéosarcomes, fibrosarcomes, myosarcomes….L’angiosarcome est un sarcome des tissus mous. Cancer très rare, il prend naissance dans une artère. Il se caractérise par la prolifération de cellules anormales au niveau de l’endothélium vasculaire. Il peut se localiser au niveau des veines, d’une artère, mais se trouve généralement sous la surface de la peau et dans les ganglions lymphatiques. Ce type de cancer peut être dû à une exposition à des produits toxiques tels que le thorium, l’arsenic, les pesticides et le chlorure de vinyle ou à des irradiations antérieures (radiothérapie pour un autre cancer…)..

[2] Behjati, S., Gundem, G., Wedge, D. et al. Mutational signatures of ionizing radiation in second malignancies. Nat Commun 7, 12605 (2016).

[3] Les espèces réactives de l’oxygène ERO (anion superoxyde, H2O2,…)  souvent en synergie avec les espèces réactives de l’azote ERA (peroxynitrile..) produits par les cellules attaquent les composants essentiels de la cellules (lipides, protéines, ADN, acides aminées..)

D’origine exogène (UV solaire, RI) mais aussi endogène (métabolites de l’azote dans les réactions immunitaires pour tuer les microorganismes)

[4] Y. Li, K. Hu, Y. Yu, S.A. Rotenberg, C. Amatore, M.V. Mirkin., Direct Electrochemical Measurements of Reactive Oxygen and Nitrogen Species in Nontransformed and Metastatic Human Breast Cells, J. Am. Chem. Soc. 139, 2017, 13055-13062,& address correction in J. Am. Chem. Soc. 140, 2018, 3170−3170.

[5] https://fr.wikipedia.org/wiki/Flavono%C3%AFde

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Avis de la Haute Autorité de Santé sur la performance de la mammographie par tomosynthèse dans le dépistage organisé

https://www.has-sante.fr/jcms/c_2849735/fr/revue-critique-de-la-litterature-sur-la-performance-de-la-mammographie-par-tomosynthese-dans-le-depistage-organise-du-cancer-du-sein

28 novembre 2019

fiche_synthese_tomosynthese

Contexte

 

Il s'agit de s'interroger sur la pertinence d'intégrer la tomosynthèse  dans le dépistage organisé du cancer du sein, et de savoir si cet examen sera remboursé au même titre que l'examen mammographique de base.

Rappelons la définition de la tomosynthèse :

La tomosynthèse (ou mammographie 3D), est une nouvelle technique d’imagerie radiologique qui permet de diminuer l'effet de superposition des tissus mammaires, car elle reconstitue de manière tridimensionnelle l’image du sein à partir de plusieurs radiographies à faible dose acquises sous différents angles de projection. Les études publiées suggèrent qu’elle pourrait améliorer la performance clinique du dépistage du cancer du sein.

L'élaboration de cette recommandation HAS se fait sur l'évaluation de l'aspect "performance " de cet examen et de ses limites, et sur la place de la tomosynthèse dans le dépistage en complément ou en remplacement de l'examen habituel.

 

Une feuille de route

 

La feuille de route détaillée était publiée ici : https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2018-05/feuille_de_route_tomosynthese_mai_2018.pdf

 

Rappelons que l'INCa lui-même notait en 2014 "qu’aucune étude prenant la mortalité comme critère d’évaluation n’avait été identifiée et que les études publiées portaient sur des critères intermédiaires de performance et n’intégraient qu’une marque d’appareil de tomosynthèse (Hologic)." Plusieurs pré-requis étaient demandés par l'INCa dont "la mise en place en conditions réelles d’une étude multicentrique comparative sur la performance de la tomosynthèse, en population et en situation de dépistage, tenant compte des spécificités françaises. "

Il est dit dans cette feuille de route : " une revue systématique de littérature la plus récente sur le sujet a été publiée par le Norwegian Institute of Public Health en 2017. Il s’agit d’une revue critique de la littérature très complète qui concluait que les études ont un faible niveau de preuve concernant la supériorité de l’association tomosynthèse Hologic + mammographie numérique sur la mammographie numérique seule en ce qui concerne les taux de rappel et de détection du cancer, les taux de cancers d’intervalle, les taux de faux positifs et faux négatifs, la sensibilité et spécificité, l’impact sur la mortalité et la qualité de vie, même si toutes les études concordent sur l’augmentation du taux de détection des cancers lors d’un premier cycle de mise en œuvre de l’association tomosynthèse + mammographie versus mammographie seule. En effet, aucune étude n’a évalué la pertinence de la tomosynthèse au cours des cycles suivants. L'utilisation concomitante de la tomosynthèse avec la mammographie standard (double acquisition) entraîne une augmentation de la dose d’irradiation."

Selon les appareillages commercialisés il existe de grandes variations en terme de dose délivrée.

La feuille de route mentionne que "La dose délivrée en « 2D+3D » était environ deux fois plus élevée que celle délivrée dans le cadre d’une mammographie numérique seule (2D), au-delà du seuil acceptable, pour une incidence 2D, tel que défini dans le protocole européen de contrôle qualité."

Généralement, la dose allouée à chaque projection est telle que la dose totale délivrée à la patiente est comprise entre une et deux fois la dose d’une mammographie standard.

Il est possible de reconstituer des images 2D après une acquisition 3D de la TDS, mais en 2016 le NHS breast screening programme (UK) estimait "qu’il n'y avait pas suffisamment de preuves pour recommander l'utilisation la mammographie synthétique en 2D faisant suite à une acquisition de tomosynthèse en remplacement de la mammographie numérique."

Par ailleurs en 2016 l’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire (IRSN) a publié, à l’attention des professionnels de santé et des autorités, des recommandations sur la caractérisation des doses délivrées au sein, a lancé une campagne de mesures de dose à la glande mammaire et également une évaluation de la qualité de l’image obtenue par la tomosynthèse. Un contrôle de qualité réglementaire des installations doit être réalisé par l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé).

 

Multiples questions en suspens

 

  • Le problème du surdiagnostic de bon nombre de lésions petites et non agressives, dont on ne connaît pas le devenir. Il est évoqué dans la feuille de route (rubrique 'problématique'). Il ne faut pas que le seul critère de succès soit le nombre de cancers détectés, effectivement on détectera de plus en plus petites lésions mais dont on ne saura que faire, et dans la mesure où toutes seront traitées comme un « vrai » cancer susceptible d’évoluer, on expose les femmes au problème du surtraitement.
  • Le problème des doses : Même si des faibles doses sont utilisées, celles-ci ne sont pas pour autant anodines. Nous savons que des doses faibles, voire très faibles, peuvent conduire à des cancers radio-induits par défaut de réparation des cassures double brin de l’ADN, et que ceci conduit certains sujets prédisposés génétiquement à un risque de cancer 10 fois plus élevé que les radiorésistants. De plus l’accumulation de petites doses peut conduire à un risque d’effet d’amplification. Or ce risque n’est actuellement pas pris en compte par les médecins pour les patientes jeunes et/ou à risque familial de cancer du sein. On ne sait pas à ce jour si la susceptibilité au cancer du seins chez les porteuses de mutations (de type BRCA1ou BRCA2 ou d’autres…) est ou non corrélée avec la radiosensibilité. (Voir : article radiotoxicité)
  • Enfin on ne connaît pas grand-chose sur l’effet de l’étalement dans le temps des doses reçues : les doses reçues par minute, heure, jour, année ont-elles les mêmes effets ?
  • Notons a passage que la tomosynthèse pourra être utilisée, dans les centres qui disposent de cette technologie, dans le cadre de l'étude MyPEBS, sur des femmes à haut et à très haut risque, alors même de sa potentielle radio-toxicité. Voir : https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/03/01/presentation-analyse-methodologique/

 

Une revue de la littérature scientifique a donc été effectuée pour cette recommandation par la HAS avec recherche documentaire sur les dix dernières années.

 

Réponses de la HAS (voir lien)

 

  •  Les éléments de réponse
    • Les recommandations issues de pays disposant d’un D.O. ne préconisent pas d’utiliser en routine la mammographie par tomosynthèse, seule ou en association avec la mammographie numérique, dans le cadre d’un programme de dépistage organisé, principalement en raison du manque de données probantes ou de faible certitude.
    • L’analyse critique de quatre méta-analyses, trois essais randomisés et trois études en crossover publiés au cours de ces cinq dernières années concorde sur le fait que la mammographie par tomosynthèse, en association à la mammographie numérique ou synthétique et en comparaison à la mammographie seule, augmenterait le taux de détection des cancers du sein.
    • Les études ne sont pas homogènes en termes de qualité, de population incluse et de protocole, les résultats sont donc à interpréter avec prudence, en particulier concernant l’augmentation du taux de détection des cancers du sein invasifs, la diminution du taux de rappel, la diminution des faux positifs et l’augmentation de la valeur prédictive positive du dépistage. Certaines données suggèrent une augmentation du taux de détection des cancers du sein invasifs, une diminution du taux de rappel, une augmentation de la VPP du rappel et une diminution des faux positifs.
  •  Les questions en suspens
  • L’analyse des données de la littérature disponible ne permet pas de savoir :
    • si la mammographie par tomosynthèse aurait une performance intrinsèque et clinique, ainsi qu’une efficience supérieure ou égale au D.O. tel qu’il est mis en œuvre en 2019 en France ;
    • quelle serait la place de la mammographie par tomosynthèse dans la procédure de dépistage du cancer du sein et selon quel protocole (échographie, mammographie synthétique, modalités de la seconde lecture) ;
    • si le fait d’intégrer la tomosynthèse dans le D.O. permettrait d’améliorer le dépistage du cancer du sein, notamment en ce qui concerne le surdiagnostic et le surtraitement ;
    • si, au regard des disparités de performance observées dans le D.O. tel qu’il est mis en œuvre en 2019 (du fait de la diversité des dispositifs de mammographie numérique et de leurs fabricants), la performance, la fiabilité et la sécurité de tous les dispositifs de tomosynthèse seraient équivalentes selon le dispositif et le fabriquant.

 

Lesdites questions en suspens seront examinées dans le volet 2 de la recommandation.

Une note de cadrage devrait être publiée courant décembre 2019.

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Le dépistage de masse du cancer du sein bafoue les valeurs éthiques et les principes fondamentaux du système de radioprotection

Par ANNETTE LEXA, Toxicologue PhD

20 OCTOBRE 2019

 

Le dépistage de masse du cancer du sein est un monstre technocratique inscrit dans la loi par arrêté ministériel. Il est censé reposer sur les 9 piliers des politiques de santé publique. Dans son écriture même, il bafoue le principe de connaissance [1]  selon lequel les objectifs et les actions doivent tenir compte des meilleures connaissances disponibles et réciproquement, la connaissance doit répondre aux besoins d'informations nécessaires pour éclairer les décisions. Or à ce jour aucune étude n’est venue valider l’efficacité du dépistage reposant exclusivement sur un dogme « plus un cancer est détecté tôt, mieux on en guérit » qui n’est pas validé dans la réalité puisque la mortalité n’a pas diminué depuis la mise en place du dispositif depuis plus de 25 ans.

Mais il y a pire. L’arrêté ministériel incite fortement les femmes a priori bien portantes de 50 ans et plus à être exposées régulièrement aux irradiations ionisantes de l’imagerie médicale (mammographie et tomographie de synthèse).

La Commission internationale de protection radiologique (CIPR) a édicté des principes et valeurs de la radioprotection afin de protéger les populations et les individus [2]. Ces grands principes et valeurs reposent sur l’utilisation réglementaire du modèle linéaire sans seuil qui reste une base prudente mais contestée[3] au regard des récentes découvertes de la radiobiologie. Ce modèle probabilistique repose sur la relation dose-effet qui postule que le nombre de cancers radio-induits varie de manière linéaire avec la dose reçue de manière irréversible et cumulative et  «sans seuil» en deçà duquel on puisse considérer qu'une exposition serait sans effet. Chaque particule ionisante traversant un organisme a une certaine probabilité de toucher l'ADN ; chaque impact provoque une mutation qui a une probabilité de passer à une étape menant au déclenchement de la prolifération cancéreuse. De ce fait la probabilité globale d'observer un cancer ne peut que croître linéairement avec la dose reçue. Or aujourd’hui nous savons qu’il existe une inégalité fondamentale entre individus. Chaque individu possède son propre seuil spécifique de tolérance aux rayons ionisants. Délivrer une même dose à tous alors qu’une fraction non négligeable (5 à 20%) de la population a un risque de cancer radioinduit 10 fois plus important que la normale n’est pas acceptable. [4]

 

Quelles sont les doses recommandées actuellement ?

 

Les doses recommandées ont été édictées en 1991 par la Commission internationale de protection radiologique (CIPR). Elles sont valables pour la population humaine entière et ne tient pas compte des susceptibilités inviduelles. La commission estime l’irradiation naturelle (radon, tellurique, cosmique) à 2.5 mSv/an, l’irradiation médicale moyenne à 1.2 à 2 mSv/an et le nucléaire civil à 0.2 mSv/an.

Tout le monde n’est pas égal car il existe des régions à radon et d’autres non, le radon représentant à lui seul 1.2mSv/an.

Par ailleurs, la consommation d’actes d’imagerie médicale explose avec 70 millions d’actes en France par an (3), et, toujours pour la France, la dose annuelle reçue pour le diagnostic médical est de 1 mSv/habitant/an en moyenne mais peut atteindre 20 mSv/an selon l’Académie de Médecine elle-même qui ne cache pas son inquiétude [5]. Les femmes en subissent plus que les hommes, du fait de l’obsession sociétale autour du sein, organe accessible mais sensible. Dans le cadre du dépistage de cancer du sein, une femme non malade et encore jeune peut en outre recevoir, dans un cabinet médical et à son insu, une tomographie de synthèse bien plus irradiante sans avoir été prévenue du risque encouru. Et nombre de femmes sont exposées dès 25-30 ans par le fait de praticiens imprudents.

Pour la population, la dose est limitée 5 mSv par an, le maximum tolérable sur la vie entière est de 70 mSv.

Or, les doses reçues au cour d’examens d’imagerie médicale peuvent amener à un dépassement de cette limite et ceci sans tenir compte des susceptibilité individuelles. Ainsi la surveillance de la scoliose chez les jeunes filles par le passé a généré une dose de 0. 11 Sv à la glande mammaire.

Cliquez sur image

Perez A-F, et al. Les faibles doses de radiations : vers une nouvelle lecture de l'évaluation du risque ? Bull Cancer (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.bulcan.2015.03.019

La mammographie génère 2 clichés de 2 mGy espacés de 3 minutes. Des cassures double brin (CDB) - source d'instabilité génique menant au développement des cancers - apparaissent dès 1mGy et l’effet est significatif vers 100-300 mGy. Les personnes radiosusceptibles présentant un retard de transit de la protéine de réparation ATM ne peuvent tout simplement pas réparer ou réparent mal ces CDB en moins de 3 minutes, et donc les CDB s’accumulent lors d’une mammographie. Le risque est d’autant plus élevé que la femme est jeune, ne connaît pas son statut de radiosusceptibilité et que l’examen est répété tous les ans ou tous les 2 ans. [6] (voir la bibliographie des travaux de Nicolas FORAY).

LES TROIS GRANDS PRINCIPES DU SYSTEME DE RADIOPROTECTION

 

- La justification qui stipule que toute décision de soumettre une personne à une source de rayonnements ionisants même la plus faible possible devrait faire plus de bien que de mal. Il faut obtenir un bénéfice suffisant pour compenser tout coût ou conséquence négative. Les sources de rayonnements ionisants ne doivent pas être utilisées s'il existe d'autres alternatives (par exemple, pas de radiographie si des résultats similaires sont obtenus avec une échographie, c'est au médecin et au radiologue de faire le compromis entre le bénéfice et le risque, le bénéfice qu’une personne retire de l'examen doit être supérieur au risque radiologique). Les praticiens restent les premiers responsables de la justification des actes qu’ils demandent ou qu’ils réalisent.

- L'optimisation des expositions à ces rayonnements  qui doit être au niveau le plus faible possible ;

- La limitation qui déclare que les expositions individuelles ne doivent pas dépasser les limites de doses recommandées par le CIPR afin d'éviter l'apparition d’effets stochastiques (= aléatoires). Chaque pays définit des limites réglementaires en fonction des recommandations de la CIPR.

  

LES VALEURS ÉTHIQUES ESSENTIELLES À LA BASE DU SYSTÈME DE PROTECTION RADIOLOGIQUE (2)[7]

 

Bienveillance et non-malveillance 

Bienveillance signifie faire le bien, et non-malveillance signifie ne pas faire du mal. Ces deux valeurs éthiques liées ont une longue histoire dans la philosophie morale, remontant au serment d'Hippocrate, qui exige qu'un médecin fasse le bien et évite de nuire. L’utilisation de radiations, bien que couplées à certains risques peuvent sans aucun doute avoir des conséquences souhaitables, telles que l’amélioration des diagnostics et la thérapie anti-cancéreuse en médecine. Mais ceux-ci doivent être pesés contre les conséquences néfastes. L’un des principaux défis en matière de bienveillance et de non malveillance est de savoir comment mesurer les avantages versus les dommages et les risques encourus. De plus une telle évaluation doit être faite en toute transparence.

 

Prudence

La prudence est la capacité de faire des choix éclairés et soigneusement pesés dans la pleine connaissance de la portée et des conséquences des actions. C'est aussi la capacité de choisir et d'agir sur ce qui est en notre pouvoir de faire et de ne pas faire.

 

Justice

La justice est généralement définie comme une équité dans la répartition des avantages et des inconvénients : indemnisation équitable des pertes (réparation), équité des règles et procédures dans les processus de prise de décision. En premier lieu, le principe d’équité dans les situations reflète les circonstances personnelles dans lesquelles les personnes sont impliquées. C’est le rôle des limitations réglementaires des doses, du respect des protocoles afin de réduire les expositions chez des individus soumis à la même exposition irradiante(voir l’affaire des irradiés de Toul).

L’inégalité peut être également vue comme l’inéquité entre les doses reçues chez les femmes non malades dépistées, particulièrement les plus jeunes, par rapport aux femmes non malades et non dépistées donc moins irradiées.

 

Dignité

La dignité est un attribut de la condition humaine. Cela signifie que chaque individu mérite le respect inconditionnel, quels que soient l'âge, le sexe, la santé, la condition sociale, l'origine ethnique et ou la religion. C’est le principe de la Déclaration universelle des droits de l'Homme qui stipule que tous les Hommes naissent libres et égaux en dignité et en droits.

L'autonomie personnelle est un corollaire de la dignité humaine : les individus ont la capacité d’agir librement afin de pouvoir de prendre des décisions éclairées. Ce principe se retrouve dans le «consentement éclairé» en médecine, principe selon lequel une personne a le droit d'accepter le risque volontairement et a un droit égal de ne pas accepter. Ce consentement éclairé revêt une importance capitale dès lors qu’il ne s’agit pas de patient atteint de maladie grave mais de personne encore jeune et non malade que l’on incite à un dépistage de cancer  et que la probabilité qu’elle ne soit atteinte est très faible.

  

LES VALEURS PROCEDURALES DU SYSTEME DE RADIOPROTECTION

 

- La responsabilité : les personnes responsables de la prise de décision doivent répondre de leurs actes devant tous ceux qui risquent d'être affectés par ces actions. En terme de gouvernance, cela signifie l’obligation des individus ou des organisations à rendre compte de leurs activités, à assumer leurs responsabilités et à être prêtes à rendre des comptes.

 

==> Les commanditaires de l’étude MyPebs, qui s’est donné pour objectif de recruter des femmes de 40 ans et plus afin de comparer le dépistage de masse et une forme de dépistage personnalisé, devront rendre des comptes en terme de radioprotection et assumer leur responsabilité le moment venu ( et nous y veillerons) .

 

- La transparence signifie “ouverture aux décisions et aux activités qui affectent la société, l’économie

et l’environnement et volonté de les communiquer de manière claire, précise, rapide, honnête ».

La transparence ne signifie pas simplement communication ou consultations, elle signifie accessibilité aux informations sur les activités, les délibérations et les décisions en jeu et honnêteté avec laquelle cette information est transmise. Cette transparence suppose que toutes les informations pertinentes soient fournies aux personnes concernées.

Ainsi le consentement éclairé a été développé dans le contexte de l'éthique médicale. Les éléments préalables du consentement éclairé incluent :

- des informations (qui devraient être appropriées et suffisantes)

- la compréhension

- le volontariat (éviter toute influence indue)

- le tout associé au droit de refus et de retrait (sans aucun préjudice comme l’idée qui avait germé dans les cerveaux malades de quelques- uns dans les années 90, de retirer leurs droits sociaux aux femmes qui ne se feraient pas dépister).

Pour les personnes vulnérables, aux compétences limitées ou diminuées (personnes handicapées, en prison, internées en hôpital psychiatrique, etc.),  pour les personnes faibles sous influence  de médecins pratiquant le chantage ou la menace, pour les femmes enceintes, une protection supplémentaire à la fois en termes de consentement et d'évaluation stricte du rapport bénéfice / risque est  doublement nécessaire. Or l‘Arrêté de 2006 [8] (7) est allé jusqu’à inciter les fonctionnaires territoriaux à recruter, sans information sur le risque radio induit, des femmes vivant en forêt guyanaise, handicapées, en prison, afin de faire augmenter le pourcentage de participation du dépistage de masse du cancer du sein, ce qui est un abus de faiblesse évident.

==>   En ne communiquant pas, avec les femmes concernées, de manière honnête transparente sur le risque radio-induit et sur l’inégalité intrinsèque de risque individuel associé, le dépistage de masse du cancer de sein ne respecte pas cette valeur éthique.

Pire, l’étude My Pebs (https://cancer-rose.fr/my-pebs/), financée par de l’argent public au niveau européen, ne respecte pas cette valeur éthique élémentaire, puisqu’il est à ce jour impossible de disposer librement du protocole et que les femmes recrutées ne sont pas informées du risque individuel radio-induit, d’autant plus qu’elles sont plus jeunes (inclusion prévue dès 40 ans).

 

-L’ inclusivité

C’est la participation des parties prenantes, qui implique toutes les parties concernées aux processus décisionnels liés à la radioprotection.

==>La concertation citoyenne de 2016 n’a bien évidemment pas respecté cette valeur fondamentale de la radioprotection.

 

CONCLUSION

 

En exposant les femmes non malades aux rayons ionisants (mammographie, tomographie..), le dépistage de masse bafoue les principes de justification, optimisation et limitation du système de radioprotection tels qu’ils existent actuellement, c’est-à-dire sans tenir compte de l’inégalité individuelle.

Tellement obnubilé par la promesse d’un bénéfice fantasmé, le dépistage est devenu aveugle au risque inconsidéré qu’il fait courir aux femmes non malades en les soumettant à des examens inutiles, des technologies dangereuses (tomographies) et sans tenir compte d’autres doses possiblement reçues dans l’année.

 

Le dépistage de masse – et son extension sauvage aux femmes jeunes - bafoue les valeurs éthiques fondamentales du système de radioprotection qui sont la non malveillance, la prudence, la justice (inégalité individuelle face aux irradiations), la transparence (absence de communication sur le risque individuel) et l’inclusivité dans les processus de participation.

Il en est de même de l’étude My Pebs qui entend recruter 85 000 femmes dites « volontaires » sans les informer loyalement du risque radioinduit, au mépris des plus élémentaires valeurs du système de radioprotection.

 

  • Mais pourquoi tant de malvaillance et si peu d’éthique me direz vous ?
  • Parce que la nature a horreur du vide,
  • Parce que l’idée de ne rien faire est insupportable à notre société marchande,
  • Parce que la France déteste l’idée de citoyen.nes ayant la capacité d’agir librement afin de pouvoir de prendre des décisions éclairées,
  • Parce que l’appât du gain passe outre le principe de non-malveillance, de prudence, de dignité et d’égalité face au risque radio-induit
  • Parce qu’il existe des lobbies (Europa Donna, etc.)
  • Parce que les femmes ont une propension à la soumission à l’autorité médicale dont elles peinent à s’émanciper et ça, le marché le sait.

 

 

BIBLIOGRAPHIE

 

[1] Plaidoyer pour l’abrogation de l’arrêté ministériel du 29 septembre 2006 encadrant le dépistage du cancer du sein , Annette LEXA
, 2016.

https://cancer-rose.fr/2016/11/05/article-pour-labrogation-de-larrete-de-2006/

 

[2] ICRP, 201X. Ethical foundations of the system of 37 radiological protection. ICRP Publication 1XX. Ann. ICRP XX(X), 1–XX.

http://www.icrp.org/docs/TG94%20Draft%20for%20Public%20Consultation%20(20April2017).pdf

 

[3] https://fr.wikipedia.org/wiki/Lin%C3%A9aire_sans_seuil

- Argument en faveur du modèle linéaire sans seuil : Des études épidémiologiques ont démontré une augmentation du risque de cancer pour des doses de 10 mGy. L’effet cancérogène de doses de l’ordre de 10 mSv est prouvé chez l’homme. À partir de 10 mGy, la relation linéaire sans seuil rend compte de manière correcte de la relation dose-effet dans la cohorte d’Hiroshima et Nagasaki. Aux doses inférieures à 10 mSv, les cellules irradiées ne sont traversées que par une seule trajectoire et l'effet de chaque trajectoire est un évènement stochastique indépendant. La nature des lésions ainsi causées et la probabilité de réparation et d’élimination  des cellules lésées ne dépendent ni de la dose ni du débit. La probabilité pour qu’une cellule initiée donne naissance à un cancer n’est pas influencée par les lésions dans les cellules voisines ou les tissus adjacents.

- Une partie des arguments en sa faveur ont perdu de leur valeur, en raison notamment de nombreux résultats issus des laboratoires de radiobiologie: Même si les ionisations sont indépendantes, il peut y avoir des effets de groupe via des mécanismes de communication cellulaire; L'efficacité de la réparation des dommages chromosomiques dépend directement du débit de dose, avec la possibilité d'une hypersensibilité aux radiations à très bas débit ; Le développement d'un cancer ne dépend pas seulement d'une cellule isolée mais également des tissus voisins, qui peuvent contribuer à ce qu'elle échappe au système immunitaire ; Les effets d'une irradiation à un instant donné peuvent dépendre d'irradiations précédentes (réponse adaptative).

A ces arguments contre, il faut désormais rajouter la susceptibilité  individuelle  (génétique et epigénétique) conduisant une part non négligeable de la population (environ 20%) à un risque de cancer radio induit en fonction de son propre seuil de tolérance, jusqu’alors négligée dans les études qui mêlent cancer radio induit et cancer spontanée avec l’âge.

 

[4] MODULE NATIONAL D'ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION DU DES DE RADIOLOGIE, Principes et mise en œuvre de la radioprotection, Drs J.F. Chateil, H. Ducou Le Pointe et D. Sirinelli, 2010. http://www.sfrnet.org/data/upload/files/10_objectifs_et_principes.pdf

 

[5] De l’usage des Rayons X en radiologie (diagnostique et interventionnelle), à l’exclusion de la radiothérapie. Rapport et recommandations. Dubousset J., Académie Nationale de Médecine, 2016. http://www.academie-medecine.fr/de-lusage-des-rayons-x-en-radiologie-diagnostique-et-interventionnelle-a-lexclusion-de-la-radiotherapie-rapport-et-recommandations/

 

[6] Test prédictif des réactions à la radiothérapie : des femmes en grand danger, Annette LEXA, 2017.

https://cancer-rose.fr/2017/11/20/test-predictif-des-reactions-a-la-radiotherapie-des-femmes-en-grand-danger/

 

[7] Radiotoxicité et dépistage de cancer du sein : prudence, prudence, prudence,  Annette LEXA, 2019.

https://cancer-rose.fr/2019/07/18/radiotoxicite-et-depistage-de-cancer-du-sein-prudence-prudence-prudence/

 

[8] Arrêté du 29 septembre 2006 relatif aux programmes de dépistage des cancers

https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000460656

 

 

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Un parfum de Mediator

Par Dr Marc Gourmelon, 15 oct 2019

 

Alors que le procès du Médiator a débuté et va durer 6 mois, une question que tout le monde se pose est de savoir si le Médiator est une exception dans le monde de la santé ou si il existe actuellement des potentiels « Médiator » ?

A cette question je répondrai que oui, bien évidement.

Je ne vais pas faire la liste des « Médiator » aujourd’hui en « activité » mais exposer un examen médical actuel qui est en tout point comparable à ce qu’était le Médiator.

 

Il ne s’agit pas d’un médicament mais du dépistage du cancer du sein par mammographie et cela à partir de 30 ans.

 

Vous avez peut-être lu dans un journal people qu’une « célébrité » avait réalisé sa première mammographie à l’âge de 31 ans et que « le dépistage est important ».

Vous pouvez retrouver cet article en suivant ce lien :

https://www.closermag.fr/people/cancer-du-sein-caroline-receveur-rappelle-que-le-depistage-est-important-et-reve-1023976

« L'influenceuse Caroline Receveur le sait bien et a donc pris la décision, à seulement 31 ans, de se faire dépister du cancer du sein »

Ce type de message est « criminel ».

Pourquoi ?

Parce que le dépistage du cancer du sein par mammographie n’est conseillé qu’à partir de 50 ans ;

  • avant cette date le tissu mammaire est particulièrement sensible aux effets des radiations ionisantes des mammographies en multipliant les risques de développer un cancer du sein radio-induit (cancer provoqué par la réalisation de mammographie).[1] [2]
  • Les autorités qui font la promotion du dépistage du cancer du sein savent de plus qu’avant 50 ans, le dépistage n’apporte aucun bénéfice.[3]

Ces deux raisons font que le dépistage n’est recommandé par les autorités qu’à partir de 50 ans. Et cela dans tous les pays qui recommandent ce dépistage. Aucun pays ne recommande le dépistage à partir de 30 ans.

 

Avant 50 ans, réaliser des mammographies de dépistage n’apporte aucun bénéfice et est susceptible de provoquer ce cancer que l’on veut justement « éradiquer ».

 

Nous avons donc les même ingrédients qui ont conduit au scandale du Médiator :

1) Une « intervention » inutile et qui fait courir un risque grave et même mortel à ceux qui s’y soumettent.

2) Des messages qui sont essentiellement marketing, sans aucun fondement scientifique.

3) Une absence totale d’information sur les risques encourus, risques qui sont occultés voire niés.

4) Un mutisme total des autorités sur le sujet et qui plus est, un laisser faire.

5) Des médecins qui prescrivent par ignorance mais plus vraisemblablement par lien d’intérêt, non plus avec le laboratoire Servier, mais avec « l’église de dépistologie ».

La différence avec le Médiator qui, lui, détruisait les valves cardiaques des patientes qui le prenaient, est que la conséquence de la mammographie de dépistage n’apparaît pas, car les cancers induits sont noyés dans ceux découverts et ne présentent pas de spécificité qui permette de les identifier en tant que tels.

 

Faudra-t-il, comme pour le Médiator attendre plus de 30 ans pour que la radiotoxicité des mammographies de dépistage surtout pratiquées chez des jeunes femmes soit prise en compte ?

 

Quand on lit ce type d’article, quand on lit des témoignages de patientes à qui leur gynécologue leur préconisent le dépistage du cancer du sein par mammographie dès 30 ans, que les autorités sont absolument muettes sur le sujet, il est clair que le scandale du Médiator n’a pas permis la moindre prise de conscience des dérives du système de santé.

Comme pour le Médiator, les médecins qui prescrivent ces mammographies dès 30 ans, diront-ils qu’ils ne savaient pas ?[4] [5]Diront-ils aussi qu’ils ignoraient que l’échographie peut permettre une surveillance sans risque, pour les seins des jeunes femmes ?[6]

Aujourd’hui, il est temps que les femmes soient informées de ces dérives.

Il est temps qu’elles puissent savoir combien nombres de médecins et de médias les manipulent, et que les mammographies de dépistage ne sont pas sans risque. [7]

Pour assumer un risque, il faut par ailleurs qu’il y ait un bénéfice, ce qui n’est absolument pas le cas pour les femmes jeunes, si tant est qu’il y ait un bénéfice après 50 ans, ce qui reste encore à démontrer.

Pourquoi de tels mensonges, un tel manque d’information de la part des professionnels de santé, un tel mutisme des autorités ?

 

Bibliographie

 

[1] https://its.aviesan.fr/getlibrarypublicfile.php/cd704e89988a4e3bcf2e1217566876cf/inserm/_/collection_library/201800012/0001/J1-098ITS-2017.foray.lyon.ITMO.TS..21.nov.2017.pdf.pdf

 

[2] https://www.irsn.fr/GT-CIPR/Documents/15-05-2014/GT-CIPR_15-05-2014_3-Bourguignon.pdf

 

[3] https://www.e-cancer.fr/Comprendre-prevenir-depister/Se-faire-depister/Depistage-du-cancer-du-sein/De-50-a-74-ans/Le-programme-de-depistage-les-reponses-a-vos-questions

 

[4] http://www.icrp.org/docs/TG94%20Draft%20for%20Public%20Consultation%20(20April2017).pdf

 

[5] https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/09553002.2019.1665210?scroll=top&needAccess=true

 

[6] https://www.allodocteurs.fr/maladies/cancer/cancer-du-sein/cancer-du-sein-l-echo-plus-efficace-que-la-mammo-chez-les-femmes-jeunes_8522.html

 

[7] https://cancer-rose.fr/2019/08/29/communique-de-presse-livre-b-duperray-depistage-du-cancer-du-sein-la-grande-illusion

 

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Les cancers hématologiques secondaires après cancer du sein traité

19 septembre 2019

Article de janvier 2019, résumé Dr Bour

Évaluation de l’incidence des tumeurs hématologiques malignes parmi les survivantes du cancer du sein en France

JAMA Network Open. 2019;2(1):e187147. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.7147

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6484549/

télécharger le PDF 

Auteurs :

Marie Joelle Jabagi, PharmD, MPH; Norbert Vey, MD, PhD; Anthony Goncalves, MD, PhD; Thien Le Tri, MSc; Mahmoud Zureik, MD, PhD; Rosemary Dray-Spira, MD, PhD

Quelle est cette étude ?

 

Il s'agit d'une étude de cohorte. Toutes les femmes françaises âgées de 20 à 85 ans ayant reçu un diagnostic de cancer du sein et non décédées (appelées "survivantes"), entre 2006 et 2015, ont été incluses et ont fait l’objet d’un suivi jusqu’à l’apparition d’une cancer hématologique, ou jusqu'au décès, ou jusqu'à perte du suivi, selon l'éventualité. Des comparaisons ont été faites avec toutes les femmes françaises de la population générale inscrites chaque année au régime général d’assurance-maladie de 2007 à 2016. Les données du SNDS (contenant les données du PMSI et le CepiDC) ont été analysées.

 

Les résultats

 

Les différents types de néoplasie hématologique considérés étaient la leucémie myéloïde aiguë le syndrome myélodysplasique, les néoplasmes myéloprolifératifs, le myélome multiple, le lymphome hodgkinien ou le lymphome non hodgkinien, la leucémie lymphoblastique aiguë, le lymphome lymphocytaire. L’incidence (nombre de nouveaux cas) de ces différents types a été estimée et comparée à l’incidence chez les femmes dans la population générale.

Dans cette étude portant sur 439 704 Les femmes françaises, les femmes avec diagnostic de cancer du sein qui n'en étaient pas décédées, avaient une incidence standardisée statistiquement plus élevée de leucémie myéloïde aiguë et de syndrome myélodysplasique comparativement aux femmes de la population générale. Il a été noté une légère augmentation de l’incidence du myélome multiple et de la leucémie lymphoblastique aiguë.

Les femmes françaises participant à l’étude ayant eu un cancer du sein au cours de la dernière décennie avaient 3X plus de probabilité de développer une leucémie myéloide aigue et cinq fois plus de développer un syndrome myélodysplasique que les femmes de la population générale. Plusieurs études antérieures ont établi un lien entre ces pathologies et les agents chimiothérapeutiques, la radiothérapie, et le traitement par taxotère (traitement adjuvant du cancer du sein, voir avis de la HAS de 2015). (Voir les études.[1])

On ne peut pas ignorer que le risque hématologique de néoplasme malin atteint des pics dans des délais précis après cancer du sein.

L’incidence annuelle de la leucémie myéloide aigue dans cette étude chez ces patientes a augmenté au cours des premières années suivant le diagnostic de cancer du sein, avec un pic précoce vers la troisième année et un pic subséquent vers la huitième année. Cette conclusion concorde avec des études antérieures indiquant la présence de 2 types de leucémie lymphoïde aigue associés au traitement.

Les auteurs suggèrent que la latence de survenue pourrait dépendre de l’âge de la patiente au moment du diagnostic, du type de thérapeutique et du schéma posologique, et aussi de temps limité du suivi dans l'étude (des cas encore plus tardifs pourraient survenir non recensés ici).

 

La majorité des leucémies secondaires sont de type myéloïde, mais on estime que les leucémies lymphoblastiques aigues secondaires constituent 10% à 12% de toutes les leucémies secondaires, le cancer du sein étant le cancer le plus commun à l'origine de ces pathologies secondaires.

Dans cette étude, on a constaté une augmentation au double de l’incidence de le leucémie lymphoïde aigüe chez les "survivantes" du cancer du sein. Certaines études ont montré que l'irradiation et la chimiothérapie étaient associées à la pathogenèse[2], alors que d’autres études ont suggéré que la thérapie antérieure joue un rôle moins important dans la leucémie lymphoïde aigüe secondaire que la prédisposition génétique.[3]

Une augmentation de 50% de l’incidence du myélome multiple a été observée chez les survivantes de cancer du sein dans cette étude. Cette légère augmentation n’a pas été signalée et doit être étudiée plus en profondeur, en particulier le rôle de la susceptibilité due à l'hérédité chez les porteuses de mutations BCRA1 et BCRA2. [4]

 

Conclusion

 

Cette étude révèle que la leucémie myéloïde aiguë, le syndrome myélodysplasique et la leucémie lymphoblastique aiguë sont plus fréquentes chez les femmes traitées et non décédées du cancer du sein que chez les femmes de la population générale ; ceci est préoccupant et selon les auteurs une surveillance continue des hémopathies malignes ainsi que des recherches plus poussées sur les mécanismes sous-jacents de ces maladies sont nécessaires.

Cette étude est destinée à mieux informer les oncologues en exercice ; les patientes aux antécédent de cancer du sein devraient être informées du risque accru de développer certaines tumeurs malignes hématologiques après leur premier diagnostic de cancer.

La découverte récente des signatures génétiques qui guident les décisions de traitement dans les premiers stades du cancer du sein pourrait réduire le nombre de patientes exposées à la chimiothérapie cytotoxique et à ses complications, entre autres les cancers hématologiques.[5]

Il est donc nécessaire de continuer à surveiller les tendances de la survenue des cancers hématologiques, d’autant plus que les approches en matière de traitement du cancer évoluent rapidement. D’autres recherches sont également nécessaires pour évaluer la modalité de traitement en cas de prédisposition génétique à des tumeurs malignes secondaires.

 

Commentaires :

(NDLR)

Les préoccupations sur le surdiagnostic sont d'autant plus justifiées que des femmes, certaines à risque élevé et qui l'ignorent [6], peuvent recevoir une radiothérapie dont elles n'auraient pas eu besoin, et sont précipitées par le dépistage dans une maladie qu'elles n'auraient pas eue en son absence, avec les éventuels risques inhérents aux traitements, entre autres les hémopathies secondaires.

C'est ce qui ressort d'études qui suggèrent que les risques du traitement pourraient surpasser le bénéfice attendu du dépistage. [7]

Comme notre visuel à points le montre, en page d'accueil du site (bas de la page, "affiche"), au final la balance bénéfice/risques chez les femmes dépistées est loin de pencher en faveur du bénéfice, entre surdiagnostics, cancers radio-induits, coronarites radiques, accidents chirurgicaux et anesthésiques, thrombo-embolies post-traitement, hémopathies secondaires.

 

Le collectif Cancer Rose déplore que ces éléments ne soient pas explicitement détaillés dans la brochure d'information remise aux femmes qui intègrent la nouvelle étude sur un dépistage individualisé, l'étude MyPebs. Le surdiagnostic y est minimisé à des taux actuellement obsolètes, le surtraitement, conséquence tangible pour les femmes du surdiagnostic, n'est pas énoncé, et les conséquences des traitements non évoquées.[8]

 

Références

 

[1] Etudes sur la relation des traitements du cancer du sein avec la survenue d'hémopathies :

  • SmithRE,BryantJ,DeCillisA,AndersonS;National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Experience. Acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome after doxorubicin-cyclophosphamide adjuvant therapy for operable breast cancer: the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Experience. J Clin Oncol. 2003;21 (7):1195-1204. doi:1200/JCO.2003.03.114
  • PragaC,BerghJ,BlissJ,etal.Risk of acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome in trials of adjuvant epirubicin for early breast cancer: correlation with doses of epirubicin and cyclophosphamide. J Clin Oncol. 2005;23(18):4179-4191. doi:1200/JCO.2005.05.029
  • BeadleG,BaadeP,FritschiL.Acute myeloid leukemia after breast cancer:a population-based comparison with hematological malignancies and other cancers. Ann Oncol. 2009;20(1):103-109. doi:1093/annonc/mdn530
  • Le Deley M-C, Suzan F, Cutuli B, et al. Anthracyclines, mitoxantrone, radiotherapy, and granulocyte colony- stimulating factor: risk factors for leukemia and myelodysplastic syndrome after breast cancer. J Clin Oncol. 2007; 25(3):292-300. doi:1200/JCO.2006.05.9048
  • Galper S, Gelman R, Recht A, et al. Second non breast malignancies after conservative surgery and radiation therapy for early-stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002;52(2):406-414. doi:1016/S0360-3016 (01)02661-X
  • RenellaR,VerkooijenHM,FiorettaG,etal.Increased risk of acute myeloid leukaemia after treatment for breast cancer. Breast. 2006;15(5):614-619. doi:1016/j.breast.2005.11.007
  • CurtisRE,BoiceJDJr,StovallM,FlanneryJT,MoloneyWC.Leukemia risk following radiotherapy for breast cancer. J Clin Oncol. 1989;7(1):21-29. doi:1200/JCO.1989.7.1.21

[2]

  • HsuW-L,PrestonDL,SodaM,etal.The incidence of leukemia,lymphoma and multiple myeloma among atomic bomb survivors: 1950-2001. Radiat Res. 2013;179(3):361-382. doi:1667/RR2892.1
  • AndersenMK,ChristiansenDH,JensenBA,ErnstP,HaugeG,Pedersen-BjergaardJ.Therapy-related acute lymphoblastic leukaemia with MLL rearrangements following DNA topoisomerase II inhibitors, an increasing problem: report on two new cases and review of the literature since 1992. Br J Haematol. 2001;114(3):539-543. doi:1046/j.1365-2141.2001.03000.x

[3] GanzelC,DevlinS,DouerD,RoweJM,SteinEM,TallmanMS.Secondary acute lymphoblastic leukaemiais

constitutional and probably not related to prior therapy. Br J Haematol. 2015;170(1):50-55. doi:10.1111/bjh.13386

 

[4] StruewingJP,HartgeP,WacholderS,etal.The risk of cancer associated with specific mutations of BRCA1and

BRCA2 among Ashkenazi Jews. N Engl J Med. 1997;336(20):1401-1408. doi:10.1056/NEJM199705153362001

 

[5]

  • CardosoF,van’tVeerLJ,BogaertsJ,etal;MINDACTInvestigators.70-Gene signature as an aid to treatment decisions in early-stage breast cancer. N Engl J Med. 2016;375(8):717-729. doi:1056/NEJMoa1602253
  • SparanoJA,GrayRJ,MakowerDF,etal.Adjuvant chemotherapy guided by a21-gene expression assay in breast cancer. N Engl J Med. 2018;379(2):111-121. doi:1056/NEJMoa1804710

[6]

[7] https://cancer-rose.fr/2019/08/08/synthese-detudes-un-exces-de-mortalite-imputable-aux-traitements-lemportant-sur-le-benefice-du-depistage/

[8] https://cancer-rose.fr/my-pebs/wp-content/uploads/2019/02/Formulaire-consentement-dorigine.pdf

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Radiotoxicité et dépistage de cancer du sein : prudence, prudence, prudence…

Dr Annette LEXA (PhD Toxicologie)

2 juillet 2019

En octobre 2017, je publiais sur ce site un texte informatif sur le risque lié à la radiotoxicité[1], expliquant que 15 années de travaux  de recherche du Groupe de radiobiologie de l’UMR 1052 INSERM (unité mixte de recherche au sein de l’Institut National de la santé et de la recherche médicale, Lyon) démontraient que nous ne sommes pas égaux devant les radiations. Cette question n’est d’ailleurs pas nouvelle dans les milieux autorisés, l’ASN (Autorité de Sûreté Nucléaire) s’en inquiétait déjà en 2003, appelant à l’étude et à la protection des populations à risque « en faisant évoluer les pratiques médicales vis-à-vis des rayonnements ionisants et par le biais d’une éventuelle évolution de la règlementation. » 
.

Nous sommes en 2019, les preuves s’amoncellent et rien ne bouge. La principale raison est le manque de transversalité disciplinaire : si les radiothérapeutes et les radiophysiciens sont des collaborateurs quotidiens, les radiobiologistes sont rares et moins intégrés dans les choix thérapeutiques. Alors que les radiothérapeutes incriminent des problèmes de doses physiques reçues, ce sont  des causes biologiques qui éclairent les réactions dramatiques des patients, forçant à arrêter la radiothérapie pourtant nécessaire.

Il faut savoir que le contexte réglementaire actuel[2], issu des modifications du Code du travail et du Code de la santé publique introduites en 2002-2003, est basé en particulier sur le suivi des 120 000 survivants d’Hiroshima-Nagasaki. Nous sommes désormais face à un changement de paradigme qui est en train de bouleverser notre vision des événements radioinduits. Les partisans de l’hubris autour du dépistage précoce de cancers n’ont pas pensé un seul instant à ce changement de paradigme : les dépistages précoces vont induire encore plus d’imageries médicales, de surdiagnostics, de surtraitements, de cancers radioinduits chez les femmes jeunes et en bonne santé.

Ce nouveau paradigme doit impérativement être intégré dans la réglementation, dans les bonnes pratiques médicales, dans les campagnes de dépistage des populations ainsi que dans toutes les études cliniques et épidémiologiques (comme cette vaste étude européenne My PEBs, enrôlant, sans la moindre précaution, sans information ni consentement éclairé sur ce sujet, des femmes dès 40 ans[3] . Ce n’est même plus une question de principe de précaution, c’est une question de prévention car on ne peut plus dire « nous ne savions pas ».

Les mécanismes en cause

 

Les radiations induisent des effets chromosomiques se traduisant par des anomalies bien connues (micronoyau, translocation, insertion) qui sont la manifestation de cassures double brin (CDB) d’ADN mal réparées. La mauvaise réparation des CDB est l’évènement le plus grave que peut subir la double hélice d’ADN.

Pour une même dose de radiation absorbée, nos cellules subissent 40 CDB / Gy (le Gray est l’unité de mesure utilisée en médecine pour quantifier l’irradiation). Mais il existe déjà des CBD à 1mGy et l’effet est significatif aux alentours de 100-300 mGy, on parle alors d’hyper-radiosensibilité aux faibles doses. C’est la persistance de lésions non réparées qui compte et c‘est sur la signalisation et la réparation de notre ADN que nous ne sommes pas tous égaux devant les radiations.

Chez l’homme, il existe 2 modes de réparation des CDB : la suture (prédominante) et la recombinaison . C’est le modèle de la chaussette trouée, expliquée par Nicolas Foray : soit on rapproche les 2 morceaux et on les lie entre eux (suture), soit on fait un rapiéçage quand le trou est trop grand, comme le faisaient nos grand mères (recombinaison). Le modèle de réparation par suture est source d’erreurs pouvant conduire à une forte radiosensibilité et une immunodéficience sévère. Le modèle de réparation par recombinaisons produit forcément dans d’autres régions de l’ADN des cassures, puisqu’il faut prélever un morceau  d’ADN pour réparer la première cassure, entraînant ainsi des lésions d’ADN en chaîne.

Il existe tout une catégorie de protéines dites ‘suppresseurs de tumeurs’ qui sont impliquées dans la signalisation et la réparation de l’ADN. Elles fonctionnent bien chez les individus homozygotes[4] pour ces protéines comme BRCA1, BRC12, p53, Rb…

– Les mutations hétérozygotes BRCA1+/- de la protéine BRCA1, responsables de la majorité des cancers familiaux du sein et de l’ovaire, augmentent d’un facteur 6 à 10 le risque de cancer. BRCA1 est très liée à la protéine ATM[5]  intervenant dans la signalisation des CDB et seraient indispensable à l’action de la protéine Rad51[6] impliquée dans la réparation par recombinaison de l’ADN.

– Les mutations hétérozygote BRCA2 +/- sont impliquées dans le cancer de l’ovaire et du sein mâle. La protéine BRCA2 interagit avec la protéine RAD51 pour la réparation de l’ADN

– Une surexpression de la protéine Rad51 induit des hyper-recombinaisons, source de forte instabilité génétique conduisant à des processus tumoraux. Nous ssavons désormais que les personnes radiosusceptibles font des excès d’hyper-recombinaisons conduisant à des cancers radioinduits.

Les travaux  du Groupe de radiobiologie a mis en évidence 3 groupes de populations en fonction de leur résistance aux radiations :

– Radioresistant (Groupe I)75-85% de la population  : protéine cytoplasmique ATM sous forme dimère, très bonne reconnaissance des CDB , pas de prédisposition au cancer.

– Radiosensibilité modérée (Groupe II) 5-20% de la population : transit de la protéine ATM  dans le noyau retardé, mauvaise reconnaissance des CDB, mauvaise réparation, radiosensibilité modérée, haut risque de cancer.

– Hyper radiosensibilité  (Groupe ) >1% de la population : mutation de la protéine ATM, mauvaise reconnaissances des CDB, mauvaise réparation, hyper-radiosensibilité, haut risque de cancer.

La radiosensibilité de l’ADN aux faibles doses de rayonnements ionisants

On sait déjà que le sein est un organe radiosensible. La mammographie, par la réalisation de clichés successifs, entraîne la répétition de faibles doses 2 mGy envoyées à 3 minutes d’intervalle. Ces radiations vont induire chez certaines femmes une réaction tissulaire : apoptose[7] cellulaire, cassures de l’ADN double brin (CDB) avec des défauts de réparation tardifs pouvant induire soit un cancer secondaire à partir de cellules mal réparées, soit la mort cellulaire. Lorsque les mécanismes de contrôle sont efficaces, la mort cellulaire est plus probable que sa transformation en lignée de cellules cancéreuses immortelles.

Cette radiosensiblité est connue depuis longtemps en radiothérapie, ses effets attendus tardifs, durables et très difficiles à soigner (brûlure, nécrose, fibrose, apoptoses) touchent 5-15% des patients traités pour des cancers (8000-25000 personnes par an).

Une radiosensibilité extrême existe dans plusieurs syndromes de déficience génétique rare (ataxie telangiectasie, progeria, xeroderma pigmentosum, chorée de Huntington, anémie de Fanconi , Syndrome de Li-Fraumeni…) : les malades, homozygotes pour les gènes impliqués ne sont pas en mesure de supporter les doses utilisées en imagerie médicale. Si ces cas sont rares mais décelables, il se pourrait que dans la population générale on observe un grand nombre d’hétérozygotes, source d’ instabilité génomique chez ces porteurs et posant des problèmes lors de radiothérapies et d’imageries médicales répétées.

La radiosusceptibilité signe une prédisposition aux cancers radioinduits même à faibles doses.

L’effet est aléatoire, probabiliste et il va concerner 5% des patients ayant reçu une radiothérapie. Ils développeront avec une probabilité importante un cancer radio-induit secondaire, sachant que ces patients porteurs de cancers sont déjà plus radiosensibles que la majorité de la population .

Cette radiosusceptibilité est majorée en condition mammographique  (clichés délivrant 2+2 mGy  espacés de 3 minutes avec répétitions immédiates empêchant les génomes mutés de mettre en place une signalisation et une réparation efficace). Les femmes à haut risque familial de cancer du sein (15% des cas de cancer du sein) présentent des défaut de signalisation et de réparation de leur ADN : c’est la cas de la protéine BRCA1 qui est au cœur des complexes formés pour réparer les CDB de l’ADN.  Or les femmes porteuses d’une mutation de ce gène devenu ainsi défectueux, donc plus enclines à développer des cancers faute de réparation correcte de leur ADN, sont incitées à s’engager précocément dans une surveillance rapprochée, cumulant les mammographies voire les tomographies, certains médecins – ignorant tout de la radiosusceptibilité – exigent d’elles des examens tous les 6 mois ou tous les ans, alors que la plus grande prudence devrait être de mise : espacement d’au moins ½h à 1 h des clichés (50% des CDB  sont réparées normalement en 50 minutes), éviter les produits de contraste et les rayons X.

L’heure du bilan

Ces connaissances impliquent une nouvelle stratégie de dépistage chez les femmes à haut risque familial (comme ne faire qu’un seul cliché mammographique, proposer des IRM et des échographie ne  délivrant pas de rayonnement ionisant) . Elle remettent également en cause le maintien d’un dépistage organisé tel qu’il est détaillé dans la Loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, version consolidée au 16 avril 2019. Personne n’a jamais songé à interroger les spécialistes de la radiobiologie française sur ce « point de détail ».

Des travaux actuels se poursuivent pour la validation de tests prédictifs de la radiosensibilité avant toute radiothérapie.

En attendant que des tests prédictifs faciles et peu coûteux soient disponibles et remboursés pour toutes les dizaines de millions de femmes, jeunes et moins jeunes, mais surtout saines, enrôlées dans des dépistages mammographiques, ces connaissances des causes biologiques de la radiosensibilité et de la radiosusceptibilité exigent, et ce au nom du principe de précaution, que le projet d’extension de la surveillance mammographique des jeunes femmes soit arrêté. Les radiologues, gynécologues et oncologues doivent être informés des risques de cancers radioinduits qu’ils font prendre à leurs patientes avec ce malheureux «dépistage qui sauve des vies ». Ne dit on pas que l’enfer est pavé de bonnes intentions ? Ne dit on pas aussi que « l’erreur est humaine, l’entêtement (par arrogance) est diabolique ? ».

Lire aussi, dans l’actualité :

  1. Les mises en garde de l’Académie de Médecine, le risque lié aux examens d’imagerie doit être mis en balance avec les risques de la maladie elle-même.

http://www.academie-medecine.fr/wp-content/uploads/2016/12/16.11.15-DUBOUSSET-rapport-v-16.12.8-AK.pdf

page 8 et 9

L’incidence de Cancers (sein et endomètre) est multipliée par 5 pour les adolescentes traitées pour scoliose 25 ans auparavant (avec une moyenne de 16 radiographies par dossier) dans une étude danoise de 2016 (26). Ces travaux ont abouti à la recommandation de faire ces clichés selon une incidence postéro–antérieure plutôt que l’inverse, de façon à moins exposer la glande mammaire. Les nouveaux systèmes, hélas insuffisamment répandus (EOS)(15), permettent une réduction de dose d’un facteur 6 à 40 par rapport aux radiographies conventionnelles. Le suivi complet d’une scoliose peut donc être effectué pour l’équivalent d’une seule radiographie conventionnelle. Une fois le diagnostic précisé sur la radiographie initiale, la meilleure protection est de suivre cette scoliose à l’aide de moyens non irradiant comme le scoliomètre, ou des systèmes de topographie de surface (27), un contrôle par rayons X n’étant effectué que si l’on constate un changement significatif de la topographie de surface. c) L’Incidence des cancers à l’âge adulte serait augmentée
.
Certaines populations ont une radiosensibilité particulière liée à des troubles de la réparation de l’ADN (30,31). A l’évidence, le risque lié aux examens d’imagerie doit être mis en balance avec les risques de la maladie elle-même (p.ex. la mucoviscidose) et l’utilisation de techniques non irradiantes (IRM, échographie) doit être systématiquement privilégiée si possible

  1. https://www.francebleu.fr/infos/sante-sciences/les-nouveaux-cas-de-cancers-en-hausse-surtout-chez-les-femmes-1562060451

https://www.lemonde.fr/sciences/article/2019/07/02/les-nouveaux-cas-de-cancer-en-forte-hausse-en-france_5484200_1650684.html

Pas de réduction des cancers du sein malgré dépistage, augmentation des cancers du poumon chez les femmes.  Nous nous interrogeons sur la part de ces cancers du poumon chez les femmes imputables aux surdiagnostics et ainsi secondaires aux surtraitements par radiothérapies inutiles.

Bibliographie

Radiosensibilité et irradiation mammaire, Toxicité des polluants et cancers du sein , Nicolas Foray, Unité UA8 Radiations Défense, Santé et Environnement, Groupement de Recherche sur les Radiations de Lyon (GRRAL) , 2019, Communication personnelle à Cancer Rose

https://its.aviesan.fr/getlibrarypublicfile.php/cd704e89988a4e3bcf2e1217566876cf/inserm/_/collection_library/201800012/0001/J1-098ITS-2017.foray.lyon.ITMO.TS..21.nov.2017.pdf.pdf

La susceptibilité individuelle aux rayonnements ionisants, Pr. Michel Bourguignon Commissaire ASN, 2014

https://www.irsn.fr/GT-CIPR/Documents/15-05-2014/GT-CIPR_15-05-2014_3-Bourguignon.pdf

La radio-susceptibilité individuelle: 3 défis et une vision pour la radioprotection, Pr Michel Bourguignon, ASN, 2015

http://reseau-ramip.fr/wa_files/06-TOULOUSE_20RaMiP_20RSI_20-_204_20Dec_202015_20__5BMode_20de_20compatibilit_C3_A9_5D.pdf

Impact du transit cytonucléaire de la protéine ATM en réponse aux radiations ionisantes : notions de pro- et anti-episkévie,  Melanie Ferlazzo, Thèse de doctorat de l’Université de lyon, 2017

https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-01588173/file/TH2017FERLAZZOMELANIE.pdf

[1]              Test prédictif des réactions à la radiothérapie : des femmes en grand danger, Annette LExa, 2017 .

                  https://www.cancer-rose.fr/test-predictif-des-reactions-a-la-radiotherapie-des-femmes-en-grand-danger/

[2]              La Directive 2013/59/Euratom du Conseil du 5 décembre 2013 fixe les normes de base relatives à la protection sanitaire contre les dangers résultant de l’exposition aux rayonnements ionisants. Une directive regroupe les directives de 1989 à 2003

[3]              http://mypebs.cancer-rose.fr/

[4]  Les homozygotes ont 2 allèles parentaux fonctionnels comme BRCA1 +/+ par exemple. Les porteur hétérozygotes BRCA +/- ont un allèle muté déficient entraînant une moins bonne signalisation des cassures et donc une moins bonne réparation.

[5] La protéine cytoplasmique ATM, est une dimère ayant une fonction de signal pour stimuler la réparation ADN- Voir l’importance du transit de cette proteine dans le mécanisme de signalisation pour la réparation des cassures doubles brins  :https://www.cancer-rose.fr/test-predictif-des-reactions-a-la-radiotherapie-des-femmes-en-grand-danger/

[6] Chez l’homme, la protéine RAD51 joue un rôle essentiel dans la recombinaison  lors de la réparation de l’ADN à la suite de cassures doubles brins.

[7] L’apoptose ou mort cellulaire programmée est le processus par lequel des cellules déclenchent leur auto-destruction en réponse à un signal

Cancer Rose est réalisé par Tech Box | mentions légales | confidentialité | presse

Retrouvez Cancer Rose sur vos réseaux sociaux : YouTubeFacebookTwitterGoogle+.

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Test prédictif des réactions à la radiothérapie : des femmes en grand danger

Dr Annette LEXA (PhD Toxicologie)

20 Novembre 2017

Alors que les grands media donnent l’impression de découvrir un scoop brûlant et une polémique possible [1] , la communauté biomédicale française[2] et internationale est désormais parfaitement consciente des limites du dépistage du cancer du sein et de son fardeau (bénéfices limités, sensibilité et spécificité[3] imparfaites, surdiagnostic, chirurgie « préventive », morbidité et mortalité par radiothérapie) mais ne communique pas cet état de fait dans le grand public.

Cancer Rose avec le FORMINDEP , avec plusieurs médecins généralistes indépendants sur les réseaux sociaux  (Jean Claude Grange, Claudina Michal-Teitelbaum, JB Blanc, Dominique Dupagne, Jaddo, etc.) et plusieurs femmes (Martine Bronner , Rachel Campergue, etc.) n’ont fait que relayer - bénévolement, indépendamment et gratuitement  - l’information scientifique disponible auprès des premières concernées, travail qui aurait normalement dû être fait par les professionnels et qui ne l’a pas été pour 2 principales raisons : certains sont atteints de biais cognitifs sévères, d’autres ont très peur du « ressenti » des femmes qui pourraient perdre « confiance » dans le dépistage qui doit donc être amélioré au plus vite. Ceci explique sans doute ce premier Octobre Rose 2017 étrangement silencieux.

Concernant le risque lié à la radiothérapie, Cancer Rose avait déjà alerté les femmes  du risque [4]. Mais il continue à être largement sous estimé 2. Suite à un courriel qu’une femme angoissée nous a adressé le 4 octobre dernier, nous avons cherché à faire le point sur les tests prédictifs de radiosensibilité tissulaire disponible en France. [5]. Et ce que nous avons découvert n’est pas très joli , à nouveau devrait-on dire.

La radiosensibilité  est un vrai problème de santé publique

Sur les 380 000 cas de nouveaux cas de cancers en France, 60 % sont traités par radiothérapie. Les patient(e)s reçoivent des séances de l’ordre de 2 Gy[6], répétées quotidiennement. Même avec des appareils de pointe, le risque d’irradiation de tissu conjonctif [7] sain est inévitable.

A-Généralités sur les effets des radiothérapies, tous organes confondus

Parmi les patients traités par radiothérapie, 5 à 20%* peuvent montrer des réactions indésirables *comme des dermites, fibroses, rectites (pour des cancers pelviens)  (on parle alors de radiosensibilité tissulaire), des cancers secondaires radioinduits[8] (entre 5 et 12%) (on parle alors de radio-susceptibilité au cancer).  Pour l’instant aucune médecine personnalisée ne prend en compte actuellement le risque individuel de radiosensibilité ou de radiosusceptibilité. D’ailleurs les règles internationales de radioprotection (e.g. Sievert6) considèrent encore les individus comme étant tous radiorésistants pour ces deux notions. Encore aujourd’hui, on expose les personnes à une même dose d’irradiation pouvant entraîner soit la guérison sans effet secondaire, la guérison avec des effets secondaires plus ou moins graves à mortels quand il s’agit d’une coronarite, voire la mort dans 100% des cas exceptionnels de maladies génétiques rares bien caractérisées. Tous les paramètres du traitement sont déterminés ainsi que les paramètres du patient ; l’expérience clinique du radiothérapeute entre ici en jeu lors de la consultation initiale avant radiothérapie

Mais une personne qui aura un risque 10 fois plus élevé qu’une autre de développer un cancer recevra pourtant la même dose qu’une personne réparant bien ses lésions de l’ADN et peu susceptible de développer un cancer secondaire, puisque cette radio-susceptibilité individuelle n'est pas connue à l'avance.

B-Les réactions immédiates

Quasiment 100% des patientes (cancer du sein) ont une réaction immédiate :

- Réactions cutanées : rougeur, dessication, voire phlyctènes ou plus en fonction de la taille du sein, et de la susceptibilité personnelle + des traitements reçus précédemment (en particulier la chimiothérapie, qui est radiosensibilisante) ; c’est ce qu’on appelle la radioépithélite (contrairement à la radiodermite beaucoup plus profonde imputable à une erreur de doses ce qui conduit à une radiodermite immédiate) ;

- Réactions du tissu de soutien : œdème du sein ;

- Sur le plan général, asthénie, nausées pour les plus sensibles et tendance dépressive.

Ceci dure le temps de la radiothérapie et environ un mois, un mois et demi après et disparaît totalement par la suite. Ces effets immédiats n’ont jamais pu être corrélés avec les effets tardifs, ce sont deux phénomènes indépendants.

 C- les réactions tardives

Les réactions tardives se manifestent à partir de 3, mais plutôt 6 mois après la fin de la radiothérapie et jusqu’à 5 ans après :

- Fibrose de toute ou partie de la zone irradiée : le sein peut se rétracter et se durcir (indolore)(tous les stades se voient de la simple modification de la consistance du sein [ le galbe du sein devient plus « jeune »] jusqu'à la rétraction pierreuse). Pas de traitement connu.

- Lymphoedèmes : le bras est le site le plus commun (lorsque l’irradiation a concerné les aires ganglionnaires), mais le thorax peut être concerné et ressenti clairement par les patientes, avec parfois la phlébite de Mondor (thrombose d’une veine superficielle thoracique antérieure). L’auto-massage de tout le membre supérieur, des doigts jusqu’à l’aisselle, et quotidien peut être préconisé, contraignant mais efficace.

- BOOP (Bronchiolite Oblitérante Avec Organisation Pneumonique) : réaction du parenchyme pulmonaire, évoluant pour son propre compte, d’évolution bénigne et traitée par corticothérapie au long cours (minimum 6 mois, possible jusqu’à 2 ans).

- De nombreuses pathologies de l’épaule (articulaires) où la chirurgie a un rôle aussi, mais pas seulement.

La complexité du problème réside dans le fait que plus la dose par séance est importante (connue) et plus la radiosensibilité est importante (inconnue), plus le risque de réaction tardive s’élève. D’où l’intérêt de l’expérience clinique du radiothérapeute qui adaptera la dose, certes autour de 2 Gy/séance, mais variant de 1,80 Gy à 2,50 Gy, à chaque personne.

Il existe un questionnement actuellement de la part des radiothérapeutes sur les radiothérapies accélérées, ou hypofractionnées… Le recul est encore insuffisant.

D-Séquelles et complications

- Cancers radio-induits.
Définition simple pour les cancers tissulaires = tout cancer prouvé histologiquement et quelqu’en soit la nature (on a souvent parlé de sarcome, mais il faut l’étendre à toute néoplasie), survenant dans un volume irradié, apparaissant après un délai minimum de 5 ans).
Beaucoup plus compliqué à définir pour les cancers hématologiques radio-induits. L’incidence de ces cancers hématologiques est redoutée, difficilement chiffrable (article relatif à ces complications, à ré-évaluer certainement dans une décennie supplémentaire : https://cancer-rose.fr/2019/09/19/les-cancers-hematologiques-secondaires-apres-cancer-du-sein-traite/)

- Maladie auto-immune (polyarthrite rhumatoïde possible).

Causes et mécanismes

Une des causes possible est la cassure double brin de l’ADN (que nous appellerons CDB, c’est la lésion la plus grave que peut subir l’ADN car les 2 copies sont affectées). Normalement la réparation des CDB est initiée par une protéine cytoplasmique appelée ATM. Depuis une quinzaine d’années, le Groupe de radiobiologie de l’UMR 1052 INSERM (Lyon) travaille à la compréhension de ce mécanisme et à la mise au point d’un test prédictif individuel. Cette protéine est activée pour tout stress oxydatif produisant des CDB et passe dans le noyau pour déclencher la réparation de l’ADN. Ce groupe de chercheurs a mis en évidence 3 groupes d’humains :

- Groupe I  = les radiorésistants, à faible risque de cancer qui réparent rapidement et correctement des CDB qui représentent environ 75 à 85 % de la population

- Groupe II  = les radiosensibles modérés, et radiosusceptibles (haut risque de cancer), qui réparent tardivement et avec des erreurs  même à faibles doses d’irradiation. Les individus du groupe II représenteraient 20 % de la population générale. Lorsque ces personnes sont soumises à des séances de radiothérapie, elles peuvent plus facilement déclencher des cancers radioinduits mais aussi des dermites, des rectites, de coronarites, etc.

- Groupe III = les hyper-radiosensibles qui ne réparent pas les CDB et sont très radiosusceptibles, ces derniers présentent des syndromes génétiques rares et diagnostiqués précocement dans la vie (ataxie télangiectasie) et représentent 1 personne /100 000 mais 0.5 à 5% des individus du monde entier seraient porteurs d’une mutation du gène ATM.

Cette classification existe aussi pour les cellules tumorales, indépendamment du groupe des tissus sains (ex : un patient de groupe II peut montrer des tumeurs de groupe I, II ou III).

Enfin, se pose le problème de la répétition des faibles doses qui peuvent déborder la capacité réparatrice des cellules irradiées. Ce risque doit être pris en compte pour les patientes jeunes à haut risque familial. On sait en effet aujourd’hui aussi que les personnes possédant la mutation BRCA1 ou BRCA2 ont un risque associé à une certaine radiosusceptibilité, ainsi que les personnes porteuses de mutations sur p53 ou ATM.

Outre le risque lié à la radiothérapie, celui lié au radiodiagnostic ne doit pas être négligé*.  Il représente la majorité des expositions médicales, généralement sur des individus sains. Si la dose d’exposition est 100 à 1000 fois plus faible qu’en radiothérapie, l’exposition moyenne ne cesse d’augmenter : il est légitime de se poser la question de l’innocuité de faibles doses d’irradiation chez des patients de groupe II , et notamment chez des patientes jeunes porteuses de la mutation ATM (incidence 1%), ou BRCA1 (incidence 1/1000) et BRCA2 (1/2000), ces dernières mutations présentant pour la porteuse un excès de risque de cancer du sein d’un facteur 5 à 10 (cela représente près de 1% de la population générale qui a, pour les femmes, un risque de cancer du sein 5 à 10 fois plus élevé que la normale). La mammographie génère 2 clichés de 2 mGy, espacée de 3 minutes. Or la répétition de doses induit des CDB et peut induire des CDB supplémentaires pendant la réparation, augmentant ainsi l’effet des faibles doses. Des études ont démontré un risque de cancer du sein radioinduit pour des doses cumulées de 100 mGy. C’est une des raisons pour lesquelles, il ne faut pas trop cumuler les mammographies avant 50 ans et surtout pas avant 30 ans pour les femmes du groupe II.

*Notons que les radiations ionisantes sont différentes : les radiations des mammographies sont de plus faible énergie que celles de la radiothérapie. Toute dose de radiation est potentiellement délétère, fonction de son intensité, et de la radiosensibilité individuelle. La jeunesse est un facteur de risque clairement identifié, une des raisons (parmi d'autres) pour lesquelles la mammographie n'est pas recommandée dans les tranches d'âge jeunes.

Les tests de radiosensibilité : le test du transit ATM et le test apoptose

Pour qu’un test soit réellement prédictif, il doit répondre à 3 critères :

- Il doit être bâti sur des bases scientifiques solides

- il doit avoir été éprouvé sur un grand nombre  d‘individus de radiosensibilité différente

- il doit montrer une puissance statistique la plus élevée possible, indépendante de la dose, de la nature de la réaction tissulaire et de la localisation de la tumeur.

L’expérience montre que plus le test est rapide, moins il est performant.

Généralement basées sur des cellules non irradiées, les approches protéomiques et génomiques ne sont pour le moment pas convaincantes et actuellement aucun marqueur génétique ou de l’expression des gènes ne peut prétendre prédire la radiosensibilité.

A-Le test du transit ATM

Il existe néanmoins aujourd’hui un test simple analysant l’activité de la protéine ATM dans le noyau lors d’une irradiation à 2 Gy de fibroblastes de peau prélevée sur la personne. Ce test a été mis au point par le groupe de radiobiologie de l’UMR1052 INSERM de Lyon. Le test repose sur le principe que plus le transit de la protéine ATM dans le noyau est lent, plus le patient est radiosensible. Ce test peut distinguer 5 grades cliniques de sévérité des réactions tissulaires (équivalents aux degrés de brûlure), sa sensibilité est de 100% et sa spécificité de 92%3.

Le  développement du test ATM s’est fait dans le cadre d’un projet de recherche de plus grande ampleur appelé projet COPERNIC[9] .  Deux tests seront commercialisés début 2018 par la société NEOLYS DIAGNOSTICS[10] sous plusieurs formes : un test rapide[11] (réalisé dans un centre anti-cancer, résultat en 4 à 5 heures) dit de « premier tri » à partir d’un prélèvement cutané ou sanguin rapide pour quelques centaines d’euros, et un test complet * à partir d’un prélèvement cutané (3 semaines). Le groupe de radiobiologie de l’UMR1052 Inserm et la société NEOLYS DIAGNOSTICS collaborent, dans un cadre fixé par la commission de déontologie Inserm, pour mieux définir la réglementation, l’éthique aux enjeux de radiosensibilité afin de donner un cadre juridique clair à l’usage de ces tests toujours prescrits par des médecins.

La théorie du transit d’ATM  trouve également des applications pour la toxicité liée à des agents non radiatifs comme les métaux ou les pesticides : des tests sont en train d’être mis au point dans ce sens, ce qui impose une rigueur absolue dans la gestion de l’information et la mise en place d’alternatives quand ils s’avéreront positifs.

*En fait le prix du test de caractérisation n'a pas encore était entériné. Il devrait être autour de 2 000€ (au lieu de 1 500€ comme indiqué) pour 3 semaines que nécessite ce test dans un laboratoire d'analyses médicales spécialisées (hors centre anti-cancer). Merci à Monsieur Gilles Devillers - pharmacien - président de Neolys Diagnostics, pour les précisions apportées.

B-Le test apoptose- non adapté pour le sein

Il  existe un autre modèle de test basé sur l’apoptose[12] des lymphocytes circulants dans le sang, irradiés à 8 Gy. Mais ce modèle ne vaut que pour les lymphocytes (dont on a vu qu’ils n’étaient pas les meilleurs candidats pour représenter un tissu conjonctif de sein) et, de plus, la dose est plus élevée (rappelons qu’une séance de radiothérapie expose à une dose de 2 Gy). A l’origine, ce test n’est valable que pour les réactions tissulaires tardives (comme celles observées dans certains cancers de la prostate). Il repose sur le postulat que plus d’apoptose signifie plus de radiorésistance, ce qui est contraire à l’observation consensuelle qui veut que plus on observe de mort radioinduite, plus les cellules sont radiosensibles. De plus, ce test repose sur un autre postulat , celui que la mort lymphocytaire peut prédire la mort d’autres types tissulaires comme le tissu conjonctif qui n’apoptose que très rarement.

Le critère d’apoptose est d’autant plus problématique que le test utilise une dose importante de 8 Gy (il y a systémiquement une apoptose rapide en 24 à 48h à cette forte dose) . A 2 Gy, il y a moins d’apoptose et d’ailleurs on observe à cette dose que plus l’apoptose est abondante, plus les patients sont radiosensibles (Baijer et al, 2016 ). Les chiffres avancés suggèrent que le test basé sur l’apoptose des lymphocytes montre des performances statistiques plus faibles que le test ATM. Enfin, le recrutement de patients qui a servi à développer le test peut poser problème : l’aspect prospectif[13] des essais favorisent des sujets plutôt radiorésistants et la performance du test à détecter les patients radiosensibles est donc basé sur quelques dizaines de patients, ce qui peut introduire un biais non discuté.

Ce test  est actuellement développé par la société NOVAGRAY[14]. Sur son site internet, on peut lire que la société propose d’adapter la dose et la séquence des séances «  au profil de sa patiente » quand celle-ci aura accepté de débourser… 1500 euros pour ce test. Evoquer « sa patiente »  laisse songeur : le test ayant été développé initialement pour le cancer de la prostate, le sein n’étant pas évoqué explicitement, la patiente est-elle plus facilement encline à acheter un test qu’un patient ? C’est d’autant plus surprenant que le site précise que des tests pour le cancer de la prostate et du poumon sont en cours de développement. Ce qui laisse supposer que ce test actuellement disponible chez NOVAGRAY n’est pas spécifique et n'est pas adapté pour le cancer du sein.

 CONCLUSION

Il y a peu d’informations claires et accessibles sur ce type de médecine personnalisée pour les femmes confrontées au dépistage et au traitement du cancer du sein. Et pourtant , c’est vital pour elles. Les patientes déjà fragilisées par l’annonce de la maladie et le parcours de soins à entreprendre ne peuvent pas à elles seules assumer le choix d’un test de radiosensibilité. Le médecin prescripteur de ce test non remboursé leur fournit-il une information équilibrée et à jour ? Comment peuvent-elles discerner entre le test apoptose et le test ATM pour un prix comparable ? Faut-il favoriser des tests de premier tri moins chers ? Par ailleurs, alors que des tests de radiosusceptibilité pourraient être mis au point à travers la théorie du transit d’ATM, les tests d’apoptose (donc de mort cellulaire) ne répondent pas aux attentes des patientes concernant l’exposition mammographique.

Nous sommes face à une inégalité d’accès à l’information  et à l’innovation extrêmement grave, alors que ce sont des vies qui sont en danger. En dépit des mécanismes très complexes de la réponse individuelle aux radiations, il y a aujourd’hui urgence pour les autorités à tenir compte et à mieux cadrer toutes les questions liés à la radiosensibilité et la radiosusceptibilité individuelle. 

BIBLIOGRAPHIE :

- Influence of Nucleoshuttling of the ATM Protein in the Healthy Tissues Response to Radiation Therapy: Toward a Molecular Classification of Human Radiosensitivity , The COPERNIC project investigators,
 Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 94, No. 3, pp. 450- 460, 2016

- The Henri Mondor Procedure of Morbidity and Mortality Review Meetings: Prospective Registration of Clinical, Dosimetric, and Individual Radiosensitivity Data of Patients With Severe Radiation Toxicity , Yazid Belkacemi et col. , Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 96, No. 3, pp. 629-636, 2016

- TNFSF10/TRAIL regulates human T4 effector memory lymphocyte radiosensitivity and predicts radiation-induced acute and subacute dermatitis, Baijer et col., Oncotarget. 2016 Apr 19;7(16):21416-27

- Radiation-induced CD8 T-lymphocyte Apoptosis as a Predictor of Breast Fibrosis After Radiotherapy: Results of the Prospective Multicenter French Trial, David Azria et col. , EBioMedicine,  December 2015 Volume 2, Issue 12, Pages 1965–1973

- Les faibles doses de radiations : vers une nouvelle lecture de l'évaluation du risque ? Anne-Fleur Perez, Clément Devic, Catherine Colin, Nicolas Foray , Bull Cancer 2015

- Radiosensibilite individuelle : une notion ancienne et son avenir , Conclusions du séminaire du 16 décembre 2013 organisé par l’ASN , 2014

- Radiosensibilité L’évidence d’un facteur individuel,  Nicolas Foray, Catherine Colin et Michel Bourguignon, Médecine/sciences 2013 ; 29 : 397-403

- 100 years of individual Radiosensitivity: How We Have Forgotten the Evidence, Nicolas Foray, PhD
Catherine Colin, MD, PhD Michel Bourguignon, Radiology: Volume 264: Number 3—September 2012

- DNA double-strand breaks induced by mammographic screening procedures in human mammary epithelial cells , Catherine Colin et col. , Int J Radiat Biol. 2011 Nov;87(11):1103-12.

[1] Cancer du sein : la pertinence du dépistage en question, Catherine Ducruet, Les Echos.fr,  07/10/17 - https://www.lesechos.fr/industrie-services/pharmacie-sante/030668058097-cancer-du-sein-la-pertinence-du-depistage-en-question-2120226.php#FFEP5i8Gtd07a53G.99

 

[2] Delaloge S, et al. Dépistage du cancer du sein : en route vers le futur. Bull Cancer (2016), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.bulcan.2016.06.005

[3] La sensibilité d’un test est sa capacité à détecter le plus possible de « malades » (on évite les faux négatifs). La spécificité est sa capacité à  ne détecter que les malades (éviter les faux positifs)

[4] Mammographies et radiosensibilité, Annette LEXA , https://www.cancer-rose.fr/mammographies-et-radiosensiblite

[5] « Etant très anxieuse quant aux effets de la radiothérapie j'ai découvert une entreprise ( Novagray) qui commercialise un test de radiosensibilité. En avril 2017 ce test n'était pas remboursé et coûte 1500 euros. Je n'ai finalement pas accepté ce test pour des raisons financières mais aussi parce qu'en cas de non radiosensibilité le nombre de séances est diminué et la dose augmentée, ce qui ne m'a pas semblé rassurant. Connaissez vous ce test et pouvez vous me donner votre avis. Mes séances de radiothérapie sont terminées mais je refuse la mammographie de contrôle, estimant qu'il n'y a aucune prise en compte de toutes les radiations cumulées. »

[6] Le sievert (Sv) est une unité internationale utilisée pour donner une évaluation de l'impact  biologique des rayonnements sur l'homme. Le Gray (Gy) est la dose absolue d'irradiation subie/Sievert. Une dose de 2 Gy  représente environ 1000 fois la dose reçue pour un cliché de mammographie

[7] Le tissu conjonctif correspond au tissu de soutien (fibre de collagène , tissu graisseux , derme…) mais également les cellules du sang (macrophages, leucocytes..) . Ce sont des tissus qui ont la même origine embryonnaire. Cependant toutes les autorités scientifiques ne considèrent pas le sang ou la lymphe en tant que tissu conjonctif. Le sein est un organe qui contient principalement du tissu conjonctif.

[8] Pour une femme de 50 ans avec un petit cancer du sein, le bénéfice absolu attendu d’une radiothérapie est une réduction d’environ 2 à 5% de sa mortalité par cancer du sein. Pour le non fumeuses, le risque absolu de développer un cancer du poumon ou un risque cardiotoxique 10 ans après la radiothérapie pour cancer du sein semble être de moins de 1% . Pour les fumeuses, le risque absolu est de 4%.  (Estimating the Risks of Breast Cancer Radiotherapy: Evidence From Modern Radiation Doses to the Lungs and Heart and From Previous Randomized Trials, Taylor C. et al. , J Clin Oncol. 2017 May 20;35(15):1641-1649) . Cette absence de bénéfice sur la mortalité globale est d’ailleurs constatée dans un rapport en français de 2015 , Evaluation de la radiothérapie peropératoire dans le cancer du sein Octobre 2015 , Note de cadrage, HAS, Octobre 2015

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-10/cadrage_rtpo.pdf)

[9] Le projet COPERNIC : http://www.radiobiologie.fr/index.php?tg=articles&idx=More&topics=6&article=37

[10] La SAS NEOLYS (http://www.neolysdiagnostics.com/fr/ ) a été fondée par Les fondateurs Gilles Devillers, Nicolas Foray, Julien Gillet-Daubin. Elle s’appuie sur les 15 ans de travaux du Groupe de radiobiologie de l’UMR 1052 INSERM.

[11] Ce test rapide a été récemment accepté dans Int J radiat Biol Oncol Phys

[12] L’apoptose est une  des formes de mort cellulaire par auto destruction (sorte de suicide cellulaire), génétiquement programmée

[13] Une étude prospective consiste à comparer la survenue d'une pathologie dans des groupes définis en fonction de leur exposition à un facteur présumé responsable de cette pathologie.Ici on a suivi des femmes exposées à la radiothérapie et

[14] La SAS NOVAGRAY est dirigée par Clémence Franc qui a cofondé NOVAGRAY avec le Pr David Azria en 2015.  Le Pr AZRIA est chef du service de Radiothérapie Oncologique de l'Institut du Cancer de Montpellier (ICM) et chef de projet de radiobiologie dans l'équipe « Immunociblage et radiobiologie en oncologie » dirigée par André Pélerin à la tête de l'unité  INSERM U1194 à l'Institut de Recherche en Cancérologie de Montpellier (IRCM).

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Cette année, Octobre Rose commence en Septembre/ enquêtes IFOP et Europa Donna 

Par Dr Annette Lexa

Dr Bour (partie conflits d'intérêts)

5 septembre 2017

          Grande tête de proue du lobby rose en France, EUROPADONNA France, par le biais de sa Présidente Natacha Espié, s’est dit, le 28 août dernier, publiquement fier de « se consacrer à la diffusion et à l'échange d'informations précises et d’actualités sur le cancer du sein ».  Sans doute ne dispose-t-on pas d’assez de budget pour revoir la plaquette de 2012 qui annonce encore, sans preuve aucune, une réduction de mortalité de 20 à 30% chez les femmes de plus de 50 ans qui participent au dépistage, ainsi qu’un risque de surdiagnostic de 5 à 10%. La priorité de cette association militante n’est de toute évidence pas de se suffire des recommandations des institutions publiques ni de fournir une information précise et d’actualité.

En effet, EUROPADONNA a confié à l’IFOP, grâce au soutien institutionnel [1] de ACCURAY, deux sondages d’opinion (« Les Français et le cancer du sein» et « Les Françaises et le dépistage du cancer du sein») dont la piètre qualité de la méthode et des conclusions est telle que nous avons été incités à rechercher le véritable mobile des commanditaires .

Plan de l'article :

  • L’enquête IFOP " Les Français et le cancer du sein "

  • L’enquête IFOP " les Françaises et le dépistage du cancer du sein " 

  • Conflits d'intérêts au sein d'Europa Donna

Mais tout d'abord :

Qui est EUROPADONNA ?

Il s'agit d'une association européenne se définissant elle-même comme  militante et qui informe, rassemble et soutient les femmes dans la lutte contre le cancer du sein. Elle s’est donné aussi pour mission de mettre en place des recommandations dans tous les pays européens et au delà, faisant fi des recommandations des institutions desdits états, comme celles de l’ANSM en France, ce que nous allons constater au  détour de cette enquête[2].

L'association EUROPADONNA France est financée à 83% par des dons privés, voir page 18 du PDF : lien PDF

Le réseau EUROPADONNA tire environ 97% de ses revenus de l’industrie pharmaceutique : lien PDF

EUROPADONNA France s'est vu refuser son agrément en tant qu'association de patients, et ce par la Commission Nationale d'Agrément des associations représentant les usagers dans les instances hospitalières ou de santé publique (la CNA arusp).

La raison (page 18 du rapport, ou 21 du PDF lien ) tient au fait que " l'association (EUROPADONNA)...ne produit elle-même aucune information spécifique....De surcroît, son indépendance n'est pas évidente, aussi bien en ce qui concerne les membres de son conseil d'administration majoritairement médecins, que ses ressources qui proviennent pour une part importante des laboratoires pharmaceutiques. Pour ces motifs énoncés, l'association ne relève pas d'un agrément national." Pour l'instant elle n’est toujours pas agréée comme association de patients ou usagers. Voir lien

De ce fait, depuis la création du réseau EUROPADONNA par des oncologues, EUROPADONNA reste en réalité non pas une association de patients mais bien un groupement de leaders d'opinion.

Qui est ACCURAY ?

Accuray est une société de radio-oncologie, leader sur son marché, « qui développe, fabrique et vend des solutions de traitement innovantes et précises dans le but d'aider les patients à vivre plus longtemps, à mieux vivre ». L’entreprise côté au NASDAQ, traverse une période difficile. [3]

Quand une entreprise annonce vouloir relever le défi de « chiffres noirs »  pour satisfaire  ses investisseurs, on peut s’interroger sur la philanthropie qui l’a conduite à financer cette étude IFOP.

L’enquête IFOP " Les Français et le cancer du sein "

[4]

L’enquête  a interrogé 1000 personnes de 18 à 65 ans dont 529 femmes, en respectant la méthode des quota classiques. Les personnes ont rempli un questionnaire en ligne.  L’IFOP est muet sur les rémunérations ou gratifications reçues des sondés qui acceptent de répondre.

Il s’agissait de sonder leur adhésion à différentes formes de traitements  de cancer du sein (radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie et chirurgie) .

L’IFOP a donc demandé à des jeunes gens de 18 ans, à des jeunes femmes et des jeunes hommes si elles/ils considéraient ces différents traitements, chimiothérapie, chirurgie et radiothérapie, comme efficaces/ innovants/ douloureux/ chronophages/ bien tolérés. On est surpris de lire dans les tableaux des résultats que des personnes interrogées non touchées elles-mêmes ou dans leur entourage, ont un avis sur tout .

La suite du sondage permet de mieux comprendre les intentions du commanditaire. En effet on a demandé aux  sondés s’il adhéraient aux affirmations suivantes : « il faudrait davantage donner accès à la radiothérapie de pointe » (ils sont 93% à être d’accord) et  « Il faudrait davantage promouvoir la radiothérapie » (ils sont 90% à être d’accord).

Enfin, le sondage se termine par le « sentiment d’information sur les traitements du cancer du sein ». On apprend ainsi à la lecture des tableaux que si le jeune de 18 à 24 ans, le chômeur ou l’homme retraité inclus dans le panel ont le plus faible « sentiment d’information », le dirigeant d’entreprise sympathisant En Marche a le meilleur sentiment d’information .

Les conclusions telles qu’elles sont présentées pour les media : Seul un Français sur deux estime être bien informé sur les traitements du cancer du sein » .

En questionnant un panel représentatif de la populations générale d’hommes et de femmes de 18 ans et plus, ce résultat ne veut tout simplement rien dire et on comprend mal l’intérêt qu’il y a à faire dire à des jeunes gens de 18 -20 ans ou à des hommes de 70 ans qu’ils s’estiment mal informés sur les traitement du cancer du sein.

Que 93% des français soient d’accord avec le fait qu’il faudrait davantage promouvoir la radiothérapie en cas de cancer du sein a là aussi de quoi laisser songeur, et ceci à plus d’un titre. Les médecins - et particulièrement les oncologues - sont les plus à même de juger de la pertinence d’un traitement radiothérapique en fonction de la tumeur, de son stade d’avancement, du risque de récidive, etc. De plus, le traitement par radiothérapie est un acte médical remboursé dont il est interdit de faire la publicité, comme c’est le cas ici de manière indirecte. C’est un curieux renversement de situation que de demander de la radiothérapie à son médecin lorsque l’on a un cancer du sein.

La conclusion de ce sondage est que « Les Français se sont déclarés insuffisamment informés sur le cancer du sein et particulièrement sur les différentes options de traitement », ce qui fait dire au Chef de Groupe de l’IFOP « qu’il est essentiel de fournir ces informations à grande échelle ». ACCURAY s’est donc servi de ce sondage pour promouvoir ses appareils de radiothérapie, vendus aux hôpitaux, en manipulant l’opinion des consommateurs de soins de santé. Si ce procédé de business marketing est déjà éthiquement et légalement douteux, il est, de plus, dangereux.

Les risques liés au radiodiagnostic et à la radiothérapie

Si les appareils de radiothérapie mis sur le marché sont de plus en plus sûrs pour le patients dans leur ensemble (bien qu’il existe très certainement des disparités), force est de constater aussi qu’à ce jour l’hypersensibilité individuelle en radiothérapie est insuffisamment prise en compte car largement sous estimée[5]  et cela commence à poser de sérieux problèmes quand on cherche à étendre ce procédé de traitement. En effet certaines populations à risque (25% de la population serait radiosensible) subissent régulièrement des radiodiagnostics et/ou des traitements multiples (enfants malades, personnes présentant des troubles de la réparation de l’ADN, des maladies héréditaires ou des pathologies auto-immunes)  sans qu’on se soit préalablement inquiété de leur statut génétique[6] . La radiothérapie est une cause bien connue de cancers secondaires (entre 5 et 12%) ce qui ne doit pas être minimisé. Et cela vient se cumuler avec le risque lié au radiodiagnostic tels que les mammographies répétées sans précaution sur des femmes en bonne santé, jeunes et moins jeunes, porteuses de la mutation génétique les rendant moins aptes à réparer leur ADN irradié.

Sur le site d’ACCURAY (Accuray), on peut écouter le Pr ERIC LARTIGAU évoquer le cancer du sein. Si  « sur des maladies prises précocement, le contrôle locorégional est excellent », il reconnait une sous-estimation de la radio-toxicité et évoque une amélioration du niveau de précision du ciblage des tissus lésés, mais ne dit rien sur la susceptibilité individuelle des patientes atteintes de cancer du sein et subissant une radiothérapie après tumorectomie d’un petit cancer, réalisée sur un minimum de 20 à 50 % de patientes surdiagnostiquées.  Chez ces patientes on a posé un diagnostic qui a conclu à la présence d’une maladie «histologique» qui n’aurait jamais été perçue au cours de leur vie, et qui n’aurait modifié ni leur qualité de vie ni la durée de leur vie, en d’autres termes, ces femmes auront été diagnostiquées et déclarées cancéreuses et traitées… pour rien. 

Dans ces conditions, promouvoir la radiothérapie comme un vulgaire bien de consommation est totalement irresponsable .

A ce propos lire aussi : radiosensibilité

L’enquête IFOP " les Françaises et le dépistage du cancer du sein " 

Si le premier sondage est de toute évidence une publicité déguisée pour la radiothérapie de pointe développé par ACCURAY, le second est quant à lui, destiné ouvertement à promouvoir les recommandations militantes de EUROPA DONNA en matière de dépistage du cancer du sein. Si la loi n'interdisait pas de le faire, on aurait sondé des garçons et les filles de 10 ans : les courses d’Octobre rose, inspirées d’EUROPADONNA font déjà courir mères et filles... Donc, ce second sondage, sorti début septembre pour préparer le grand raout populaire d’Octobre Rose cuvée 2017,  a porté sur un panel de 1 007 personnes de 18 ans et plus (478 hommes et 529 femmes). Pour ce sondage, par un fait exprès, pas de détail des résultats en ligne. Sans information sur la méthodologie, sans accès aux résultats détaillés, aux tableaux bruts, nous devons nous contenter du Communiqué de presse de Europa Donna. sondage ED

Ce curieux panel mixte sélectionné pour répondre aux attentes des femmes en matière de dépistage de cancer du sein, comptait 47 femmes atteintes d’un cancer du sein et 374  participants ayant eu un parent proche, une amie ou une collègue touché par cette maladie. Quant on sait que la prévalence totale du cancer du sein est de 650 000 cas pour 22,5 M (2.9%) de femmes majeures en France [7], on s’interroge sur le sur-représentation de ces 47 femmes atteintes de cancer du sein sur 529 (9%) et donc sur la fiabilité de ce sondage.

Mais là où EUROPA DONNA montre son vrai visage, c’est quand il nous apprend qu’un tiers des répondants/répondantes de cette enquête pense encore (!) que « le dépistage du cancer est uniquement recommandé pour les femmes de plus de 50 ans ». Pour EUROPADONNA , le fait de penser que le dépistage est recommandé seulement au-delà de 50 ans est présenté comme une "idée fausse" à combattre.

Alors que la HAS ne le recommande QUE à partir de 50 ans : recommandation HAS ; lien HAS : "...il est rappelé qu’il n’y a pas lieu de réaliser une mammographie ou une échographie mammaire de dépistage en dehors de la tranche d’âge de participation au programme national de dépistage organisé, c’est-à-dire entre 50 et 74 ans."

L’enquête est aussi censée montrer que moins de 60 % des femmes âgées de plus de 18 ans se sont fait dépister. Cela permet, sur la base d’un panel hors sujet, de faire apparaître une moindre participation au dépistage et donc de justifier une communication encore plus agressive pour Octobre.

L’enquête demande enfin aux femmes quels sont les freins au dépistage, dans une liste soigneusement établie bien sûr. Dans cette liste des freins, on cherche vainement « j’ai lu qu’il y avait une controverse sur l’intérêt du dépistage à faire diminuer la mortalité par cancers et la lourdeur des traitements », « j’ai moins de 50 ans, je n’ai pas de risque familial connu, je ne suis pas concernée par le dépistage ».

On apprend par ailleurs que parmi les 42% de femmes ne s’étant pas fait dépister, 35 % pensent avoir peu et pas de risques de développer un cancer du sein, 35 % affirment ne pas avoir reçu de sensibilisation de la part de leur médecin. Si ces chiffres ont été calculés sur les 529 femmes âgées de 18 ans et plus, ils sont tout à fait normaux. La probabilité de développer un cancer du sein à 20 ans est extrêmement faible et ne peut justifier des dépistage forcenés hors recommandations. De plus, les médecins ciblent préférentiellement les femmes de 50 ans et plus - et les femmes à risque éventuellement - et ne proposent pas le dépistage organisé aux femmes de moins de 50 ans. Il n’y a aucune raison de conclure qu’il y a un déficit de sensibilisation.
A moins de chercher à démontrer qu’il faut sensibiliser les jeunes filles  pour aller faire des dépistages payants, ce sondage est incompréhensible tant dans sa méthodologie, que dans l’exploitation de ses résultats.

Malgré cette confusion entre femmes de 18 ans et plus interrogées, et femmes de 50 ans et plus concernées par le dépistage organisé, cela n’empêche ni EUROPADONNA de titrer «  une pratique insuffisante malgré une perception positive », ni les medias qui ont accepté de relayer cette ‘enquête’ de titrer « les femmes ne font pas confiance au dépistage » [8]

Il y a quelque chose de pourri dans le lobby rose quand, dès septembre et sans attendre octobre :

  • EUROPADONNA fait encore croire aux Françaises/Français à une réduction de mortalité de 20 à 30% chez les femmes de plus de 50ans, sans justifier ce chiffre.
  • EUROPADONNA tire des conclusions biaisées d’une enquête biaisée
  • EUROPADONNA et ACCURAY fait dire aux Françaises/Français qu’il faudrait davantage promouvoir la radiothérapie et qu’il y a des inégalités d'équipements entre les différents centres.
  • L’enquête est financée par une entreprise qui vend aux hôpitaux de la radiothérapie anti cancéreuse et doit se remettre de « chiffres noirs » en ayant déjà  « réduit une partie de ses effectifs au niveau mondial «  pour « pour renouer avec les bénéfices »
  • ACCURAY fait la promotion  indirecte pour la radiothérapie sans évoquer les risques liés à l’hypersensibilité individuelle en radiothérapie.`
  • EUROPADONNA tente par des moyens détournés de recommander l’extension du dépistage aux femmes jeunes et en bonne santé, alors que des mammographies répétées sans précaution sur des femmes jeunes porteuses de la mutation p21 sont dangereuses et de plus inefficaces en l’absence de tout symptôme.

Il y a quelque chose de pourri dans la diffusion de l’information sur le dépistage du cancer du sein en France quand on apprend que :

  • 90% des Françaises/Français croient aux vertus du dépistage précoce sur leur chance de guérison, ce qu’aucune étude scientifique ne vient confirmer.
  • On attend toujours une vaste étude épidémiologique nationale pour donner aux Françaises/Français les vrais chiffres de réduction de la mortalité/morbidité liés au dépistage organisé et aux surtraitements qui en découlent.

Mais laissons le soin à Natacha Espié de nous dévoiler la prochaine campagne marketing de EUROPADONNA:  « nous devons revoir nos axes de communication et d’information de façon à ce que les femmes retrouvent leur capacité de sujet, et à ce qu’elles parviennent à trouver une position et qu’elles ne soient pas otages de leurs peurs ».

Pourtant, la peur du cancer ne représente que 3% des freins, la peur de la douleur 4%, et l’option de ne pas les prendre pour des idiotes (restez ignorantes et confiantes, nous nous occupons de vous), de leur donner une information transparente, honnête et non biaisée n’est de toute évidence pas à l’ordre du jour de cette association militante. Et l’IFOP qui a accompagné ces clients dans leur décision stratégique ne ressort pas grandi de tout cela .

L'association EUROPADONNA, quant à elle, a montré son vrai visage, celui du militantisme idéologique.

Conflits d'intérêts au sein d'Europa Donna

Nous nous intéressons aux liens d'intérêts de la plupart des membres-médecins composant les comités d'administration et scientifique de l'association Europa Donna France, d'après  les déclarations publiques d'intérêts, consultables auprès de l'INCa pour certains membres, et sur la base publique base publique :

Mme Natacha Espié, présidente d'Europa Donna France, psychologue psychanalyste ; conventions avec les laboratoires TEVA SANTE (en 2015 pour une prestation de conseil/orateur), ainsi qu'avec Roche.

Dr Marc Espié, oncologue, Hôpital St Louis Paris

Responsable des maladies du sein à l'Hôpital Saint-Louis à Paris, Mr Espié intervient comme leader d'opinion publiquement à plusieurs reprises : Vidal Actualités 2013 Lien Youtube, vidéo Youtube janvier 2015 pour le laboratoire Sanofi lien youtube, et en 2016 pour défendre le dépistage organisé du cancer du sein. lien youtube

Dr Marc Espié, selon sa déclaration publique d'intérêt, fut de 2012 à 2014, plusieurs fois en contrat de conseil/prestations avec les laboratoires GlaxoSmithKline, avec Roche en tant qu’expert et avec Novartis Pharma. En 2016 on retrouve un contrat d'expert scientifique pour MSD France ainsi qu'un contrat de consultant pour 2017 prévu jusqu'en mars 2018, en 2016/2017 un contrat de conseil pour Pfizer, ainsi que des rémunération pour réunions professionnelles, réunions scientifiques et contrats de conseil/prestations avec Novartis, Roche, TEVA Santé, GlaxoSmithKline, et des contrats "d'hospitalité" avec AMGEN, ASTRAZENECA, Pierre Fabre Medicament etc...

Dr Israël Nisand, gynécologue obstétricien, CHRU de Strasbourg, président du CNGF (conseil national des gynécologues et obstétriciens de France) est aussi un leader d'opinion en faveur du dépistage organisé du cancer du sein :

Lien La Croix

Lien La Croix

Selon sa déclaration publique d'intérêts Pr Nisand a reçu des avantages de multiples laboratoires pharmaceutiques entre 2013 et 2016 (Ferring, MSD, TEVA Sante, Nordic Pharma, GE Medical System qui produit de l'appareillage d'imagerie médicale, Sanofi, Merks, Bayer Healthcare), et il a aussi réalisé une enquête en 2014 pour ICOMED, (également entreprise de matériel d'imagerie).

Dr Anne Tardivon, radiologue, Institut Curie Paris

Elle fut membre du groupe de liaison pour les dépistages organisés auprès de la DGS (Direction Générale de la Santé)en 2011, et membre du groupe de travail sur le dépistage organisé auprès de l'INCa en 2012. Elle est formatrice à Forcomed (voir formateurs Forcomed), structure délivrant un diplôme permettant au médecin radiologue d’obtenir l’agrément pour être lecteur et/ou relecteur des clichés mammographiques dans le cadre du dépistage organisé. Ex-présidente de la SIFEMen, la Société d'Imagerie de la Femme (ancienne SOFMIS), et actuellement dans son conseil d'administration (Lien Sofmis), Dr Tardivon est aussi responsable « international relationship » de EUSOBI (European Society of Breast Imaging Eusobi), Europa Donna intervenant dans le meeting annuel à Londres d'Eusobi, par exemple, page 4 de : annual report Eusobi

Eusobi délivre un diplôme de qualification pour l’imagerie du sein au niveau européen et cette société est soutenue par les firmes Guerbet (produits injectables d'imagerie médicale), Mammotome et Hologic,( fabricants de matériel radiologique et de biopsie), Siemens Heathineers, mais également par la MSL (mammography saves lives MSL), une communauté américaine de patients approuvée par le ACR (American College of Radiology).

D'après sa déclaration publique d'intérêts, Mme Tardivon est en contrats formation/recherche/divers avec les laboratoires Guerbet, Roche, Bayer, Nodea Medical. Elle a reçu des avantages divers des laboratoires Guerbet, Siemens, Roche, Bayer, Gibaud.

Dr Jean-Yves Seror, radiologue, est également leader d'opinion sur le dépistage : Lien Youtube

D'après sa déclaration publique d'intérêts il est en contrat avec les sociétés BARD (matériel de biopsie), les laboratoires Roche, Pfizer, GlasoSmithKline, et a perçu des avantage de ses entreprises ainsi que de GE Medical System.

Dr Pascale Romestaing, cancérologue radiothérapeute à Lyon, promeut le dépistage Lien Youtube, et est donc une leadeuse d'opinion ; convention congrés/formation/étude de marchés pour les laboratoires Roche, Sanofi, Astrazeneka, A+A (société internationale d'études de marché, spécialisée dans l’industrie pharmaceutique, mais également dans la biotechnologie, les dispositifs médicaux et la santé grand public.), également pour IPSEN Pharma et JANSSEN-CILAG. Des avantages ont été perçus de ICOMED (matériel d'imagerie), NOVEX PHARMA, Novartis, Astrazeneca, Janssen Cilag, Eisai,  Sanofi Aventis France, Roche.

Dr Anne De Roquancourt, anatomo-pathologiste, Hôpital St Louis Paris ; conventions avec Roche, Pierre Fabre Medicament, Grünenthal SAS, avantages perçus de Sandoz, Roche, ESAI, GlaxoSmithKline, Novartis.

Dr Patricia De Cremoux, biologiste, Hôpital St Louis à Paris ; conventions avec Roche, Astrazeneca, Amgen, Boehringer Ingelheim et avantages perçus de Amgen, Roche, Astrazeneca, Boehringer Ingleheim, Sandoz.

Dr Sarfati Benjamin, chirurgien, Institut Gustave Roussy ; conventions avec Roche, Perouse Plastie (implants mammaires),  Allergan, Integra Lifescience Services, Medtronic, LifeCell Emea ; avantages perçus par GSK, Perouse, Ethicon, Bristol-Myers Squibb, Allergan, Arion.

Dr Pascale Grosclaude, épidémiologiste Oncopôle Toulouse, convention avec Roche et avantages perçus de Celgene, Roche.

Dr Pia De Reilhac, gynécologue, Nantes ; conventions avec Sanofi (réunions d'experts),TEVA Santé (prestation conseil scientifique), Bayer HealthCare (manifestation de promotion), avantages perçus de Sanofi, Hologic, Biocodex, Icomed, Gedeon Richger, GSK, Besins International, Effik, Pierre Fabre.

Dr Mario Campone, oncologue, Institut de Cancérologie de l'Ouest Nantes ; convention savec Pfizer, GSK, Novartis, Roche, MSD France, avantages perçus de Novartis, Roche, Pierre Fabre, Medexact, MSD, Ipsen, Servier, Eisai, Icomed.

Dr Véronique Trillet Lenoir, oncologue Hospices civils de Lyon ; conventions avec MSD, Roche, Becton Dickinson, Roche, Lilly, Pierre Fabre ; avantages perçus de Pfizer, Roche, Pierre Fabre, MSD France, Hospira France, Merck Serono, Becton Dickinson,

Dr Eisinger François, oncogénéticien, Institut paoli Calmette à Marseille ; conventions avec Celgene, Roche, Sanofi, MSD, avantages perçus de Celgene, Roche,MSD.

Dr Serin Daniel, radiothérapeute, Avignon ; avantages perçus de Amtgen.

Des professionnels de santé, dont certains sont des leaders d'opinion apparaissant régulièrement dans les médias, participent donc à la fois à la formation des médecins par des congrès ou des organismes de formation, à divers programme de recherche et de "conseils" auprès de firmes pharmaceutiques, ils peuvent siéger dans des conseils administratifs ou scientifiques d'associations financées par des partenaires commerciaux, et puis dans des conseils scientifiques d'agences sanitaires et consultés comme experts.

Cela pose un évident problème de confusion des intérêts entre les firmes pharmaceutiques et d'équipements médicaux, et des agences sanitaires, par l'intermédiaire de ces spécialistes. Au regard de l'affaire Mediator, cela est fort inquiétant sur le terrain de l'indépendance de ces professionnels.

___________________________________________________________________________________________________

[1] Rappel sémantique : on parle en langage courant de soutien institutionnel quand un institut public tel que l’INCa , qui vit de fonds publics, parraine ponctuellement une opération quelconque. EUROPA DONNA n’étant pas une institution publique , elle se définit comme une institution privée  et aurait dû ajouter, dans son souci de précision, « soutien institutionnel privé ACCURAY »

[2] EUROPA DONNA ne reçoit aucune subvention régulière de l’Union Européenne mais accepte des versements de fonds de la commission européenne sur la base d’un projet. Ainsi en 2013 Europa Donna, dans son rapport d’activité, remercie l’Union européenne pour sa dotation de 100.000 euros dans le cadre du programme de santé sur le cancer du sein, voir page 11( donations 2013), et pareil en 2014 ( donations 2014 ). L'association bénéficie du soutien institutionnel du Ministère des Affaires Sociales et de la Santé, de la Ligue contre le Cancer et de l'Institut National du CAncer http://www.europadonna.fr/7.aspx?sr=2. L'association Europa Donna bénéficie du soutien de partenaires industriels (partenaires ED ) tels que AMGEN France, EISAI, Lilly , NOVARTIS, PFIZER, ROCHE, SANOFI, laboratoires pharmaceutiques impliqués dans la commercialisation des médicaments et de tests sanguins destinés au traitement, diagnostic ou suivi du cancer , p.ex. http://www.roche.fr/pharma/cancer.html.

[3] C’ est une entreprise californienne côté au NASDAQ, qui a installé son siège en Suisse à Morges. Dans un article du Temps du  10/3/16 (https://www.letemps.ch/economie/2016/03/10/californien-accuray-renforce-presence-morges) nous pouvons lire que l’entreprise pèse actuellement " 3,5 milliards dollars avec une croissance annuelle de 2,5 à 3 et un chiffre d’affaires en progression de 7% à 380 millions de dollars." Toutefois, "Accuray reste déficitaire et a même accru sa perte nette. Celle-ci est passée de 35 millions de dollars sur l’exercice 2013-2014 à 40,2 millions de dollars en 2014-2015. Pour renouer avec les bénéfices, Accuray a réduit une partie de ses effectifs au niveau mondial. Le groupe atteindra prochainement les chiffres noirs, dès l’exercice 2016-2017. La technologie a mis beaucoup de temps avant d’être acceptée par le milieu médical. Nous sommes désormais plus en phase avec ce que veulent nos clients, à savoir les hôpitaux(…)"

[4] https://www.ifop.com/publication/les-francais-et-le-cancer-du-sein-2/

[5] RADIOSENSIBILITE INDIVIDUELLE : UNE NOTION ANCIENNE ET SON AVENIR Conclusions du séminaire du 16 décembre 2013 organisé par l’ASN

[6] Un test utilisant par exemple le gène check point p21 directement impliqué dans la voie ATM permettrait d’identifier le statut d’hypersensibilité individuelle à la radiothérapie.

[7] http://invs.santepubliquefrance.fr/Dossiers-thematiques/Maladies-chroniques-et-traumatismes/Cancers/Donnees-par-localisation/Cancer-du-sein ),

[8] (https://www.pourquoidocteur.fr/Articles/Question-d-actu/22684-Cancer-sein femmes-confiance-depistage).

Dépêche APM News

Grâce à APMNews qui a édité une dépêche suite à cet article le 8 septembre, nous apprenons des liens étroits d'autres membres du conseil d'administration avec l'industrie pharmaceutique, que les journalistes ont constatés de leur côté.

Deux vice-présidentes d'EUROPADONNA :

D'après les renseignements obtenus sur LinkdIn, Mme Dominique Debiais se présente comme consultante pour la société DPDS qui conseille les compagnies de biotechnologies pour l'accès au marché, les affaires publiques et la communication. Elle a dirigé précédemment les affaires règlementaires d'Amgen.

Dr Pascale Romestaing est cancérologue radiothérapeute et présente de nombreux liens d'intérêts avec l'industrie pharmaceutique (voir plus haut). 

Deux secrétaires générales :

Mme Florence Etterlen, également d'après le profil LinkedIn, est vice-présidente de Liens directs, association "qui met en relations le monde parlementaire et les entreprises pour partager les enjeux économiques et de développement". De 1999 à 2011 elle a été directrice des relations gouvernementales chez Sanofi -Aventis (devenu Sanofi).

Mme Ghislaine Lasseron, consultante en communication médico-scientifique a été responsable de communication oncologie chez Sanofi-Aventis de 2000 à 2005. 

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Dr Pierre Biron nous éclaire

21/03/2017

Dr Pierre Biron, auteur de l'alter dictionnaire médico-pharmaceutique bilingue (*voir au bas de l'article), nous parle des radiations auxquelles nous sommes soumis, selon une échelle de risque graduelle, pour que nous puissions nous faire une idée de ce que nous subissons, notamment lors d'examens diagnostiques.

Article de Dr Biron : "Des dépistages aux accidents nucléaires", cliquez le lien ci-dessous

Des dépistages aux accidents nucléaires

L'unité mentionnée par Dr Pierre Biron est le Sievert.

Les trois unités de mesures du rayonnement ionisant les plus utilisées, que vous rencontrerez dans les articles sur le sujet sont :

le Becquerel, le Gray et le Sievert.

Le Becquerel (Bq) est l’unité de l’activité radioactive, celle qui sort de la source irradiante.

Le Gray (Gy) est l’unité de la dose de rayonnement absorbée par unité de masse : il représente l’énergie transmise à la matière par une source de rayonnements ionisants située à proximité.

Le Sievert (Sv) lui, va tenir compte de l'effet de ce rayonnement sur la matière qui l'a absorbé, c'est à dire qu'il montre l'effet spécifique provoqué selon le tissu exposé. (Une certaine dose n'a pas le même effet selon qu'elle traverse un cerveau ou une structure osseuse.)

Si on veut donner une explication imagée avec une balle qu'on aurait lancée, le Becquerel serait l'énergie de la balle propulsée par la source émettrice, le Gray mesurerait l'impact de la balle sur le corps qu'elle va frapper, le Sievert prend en compte l'effet sur la matière quand la balle a traversé le tissu, à la sortie. 

Cliquez sur l'image pour accéder au lien de l'article "la radioactivité pour les nuls"

Vous verrez qu'en effectuant une mammographie vous avez déjà atteint votre dose annuelle naturelle, en sus de la dose annuelle que vous recevrez vraiment ! Plus la dose d'autres examens diagnostiques irradiants qui s'y rajouteront (scanners, radios du thorax etc....)

 

Relire aussi : "mammograhie et radiosensibilité"

Dr Annette Lexa, notre toxicologue, s'est penchée sur la toxicité potentielle de ces rayonnements ionisants répétés, dans son article publié sur notre site : https://www.cancer-rose.fr/mammographies-et-radiosensiblite/

 

Donc, les radiographies, ce ne sont pas des photos de vacances !

 

 

*C'est un dictionnaire anglais-français médico-phamaceutique, mais aussi un manuel d'initiation à la méthodologie en pharmacovigilance et en pharmacologie clinique, également un ouvrage de documentation sur la surmédicalisation et la surmédicamentation. alerdictionnaire

 

 

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.

Effet NOCEBO : des mots et des maux, quand prédiction rime avec malédiction

EFFET NOCEBO : DES MOTS ET DES MAUX

QUAND PREDICTION RIME AVEC MALEDICTION

Par Annette Lexa

Docteur en toxicologie (Eurotox)

Expert toxicologue réglementaire-évaluateur de risque en santé-environnement

Une médecine qui néglige le lien entre le corps et l’esprit

La médecine moderne entretient l’idée qu’elle est une pratique rationnelle, objective, résultant d’une démarche scientifique, en progrès constant et dans laquelle la croyance n’entre pas en compte. Elle s’appuie de plus en plus sur des outils techniques de pointe, sur l’informatique, sur les statistiques... Elle repose sur le postulat réductionniste que l’activité thérapeutique est purement une activité pharmacologique moléculaire, ciblée sur la zone malade (en remplaçant, empêchant, régulant ou stimulant la synthèse ou la libération d’une molécule endogène). Le médicament ou l’acte thérapeutique est administré à un corps biologique censé être « inerte » et fait fi du corps vécu du malade, un peu comme on rajoute de l’huile dans un moteur ou qu’on resserre un boulon. Elle s’appuie sur la mesure de paramètres biologiques, sur des critères anatomo-pathologiques normés pour diagnostiquer ou évaluer l’efficacité d’un traitement. Et elle ne fait souvent que s’attaquer à un effet, une conséquence mais rarement à la cause première.

Ce système de pensée a permis de faire de grandes découvertes et d’obtenir des avancées majeures (douleur, infections, chirurgie…). Mais il nous a éloigné aussi du bon sens, du pragmatisme, de l’évidence. Notre longue tradition dualiste, héritée de Descartes, a séparé le corps et l’esprit et cette séparation entretient la confusion : les émotions, les pensées n’auraient aucune consistance, aucune réalité biologique (si ce n’est par la trace du passage d’un influx nerveux) et aucune influence sur le corps biologique. Cette conception du corps laisse entendre que l’ « esprit » serait une entité séparée du corps qui n’aurait aucun lien avec le corps. Ce qui est un des paradoxes du scientisme.

Pourtant, c’est la science elle-même qui a confirmé ce que nous savions de tout temps, à savoir que le corps et l’esprit sont intimement entremêlés, l’esprit influençant le corps et le corps influençant l’esprit dans un incessant aller-retour.

L’effet placebo véhicule l’espérance

La médecine a introduit l’effet placebo dans les essais cliniques visant à évaluer l’efficacité thérapeutique, mais elle continue largement à méconnaitre et sous-estimer cet effet pour des raisons éthiques, dogmatiques et économiques.

L’effet placebo, connu depuis longtemps déjà, a souvent été tourné en ridicule. Il reste insuffisamment étudié pour son potentiel thérapeutique. On sait juste qu’il agirait en influençant des mécanismes physiologiques de la défense de l’organisme (douleur, dépression, parkinson..), le cerveau secrétant des substances endogènes à leur tour capables d’influer les circuits de la douleur par exemple. Il peut aller jusqu’à provoquer la libération de dopamine chez des patient parkinsoniens chez qui il y a un déficit dopaminergique. Mais à ce jour le mécanisme initial (la croyance, l’émotion suscitée) qui a conduit à déclencher la voie biochimique conduisant in fine à la production de dopamine reste un mystère pour la science.

Et si l’effet placebo, dont l’origine est encore mal connue, est celui d’un objet qui véhicule de l’espérance, plus mystérieux encore est l’effet nocebo.

Quand prédiction rime avec malédiction

La définition de l’effet nocebo est ce qui cause la maladie par anticipation de la maladie dans un contexte émotionnel favorable. Le sujet attend un événement négatif bien défini via des messages sociaux, médiatiques, professionnels, populaires, etc., et cet évènement va survenir. Bien sûr, tout le monde n’est pas sensible à cet effet nocebo. Il va dépendre de l’état mental, du monde intérieur de la personne, de sa manière d‘être au monde, de ses croyances, de sa capacité d’auto-analyse, de l’époque et du contexte social dans lequel vit cette personne. Ainsi en est-il de la mort vaudou décrite par les premiers anthropologues, ou plus proche de nos sociétés, des hystéries collectives ou des catégorisations de pathologies (vous êtes pré-ménopausée, bipolaire, pré-hypertendue, votre enfant est dyslexique, il a un trouble de l’attention avec hyperactivité …)

L’effet nocebo repose sur 3 principaux mécanismes de l’esprit :

  • la suggestion : messages et attitudes négatives de la part des soignants, autosuggestion,
  • le conditionnement et la croyance,
  • la représentation symbolique : effet blouse blanche, représentations symboliques collectives,

Je crois, tu crois, nous croyons…

Nous avons oublié à quel point nous sommes des animaux symboliques. Des animaux parce que doués de capacité d’apprentissage réflexe, symboliques parce que nous avons besoin de représentations et de signes forts qui aient un sens.

Nous sommes capables d’autosuggestion et de suggestion (méthode Coué, hypnose…) , capables de manipulation mentale (le baquet de Mesmer et le magnétisme, la mort vaudou…) et nous négligeons à quel point la visite médicale, le blouse blanche et la pilule rouge ou bleue, les appareils d’imagerie ont remplacé ces curieux rituels qui nous semblent sortir d’une autre temps et nous paraissent ridicules. Nous avons oublié à quel point la réalité est construite par notre esprit et que nous avons tous besoin de croire et de nous convaincre.

Le philosophe américain Charles Sanders Peirce nous aide à comprendre comment s’imposent nos convictions, comme celle selon laquelle « plus un cancer est pris à temps, plus on a de chance d’en guérir » :

  • par la ténacité (la répétition) ce qui permet d’éviter de perdre du temps, quitte à s’obstiner dans la mauvaise foi,
  • par l’ a priori (c’est vraisemblable donc ça doit être vrai, même si ce n’est pas démontrable) cette méthode dispensant de tout effort ,
  • par l’usage de l’argument d’autorité (manipulation intellectuelle, chantage émotionnel, contrainte physique) qui permet d’organiser les foules en les déchargeant du doute et de la réflexion,
  • par la méthode scientifique, plus exigeante mais qui permet la critique de la méthode et des résultats.

La pièce « Le Docteur Knock ou le triomphe de la médecine » de Jules Romain est le parfait exemple de l’effet des convictions sur la santé. Il dénonce la manipulation d’une médecine devenue toute puissante au point de transformer tout bien portant en malade qui s’ignore. Or cette comédie datée est pourtant d’une totale modernité, puisqu’aujourd’hui nous assistons à la création de maladies et de pré-maladies à tout va (le « disease mongering ») et tout le monde y gagne… sauf l’individu bien-portant cerné de toute part (et encore étonné d’être en vie face à tant de maladies) et le vrai malade qu’une médecine débordée finit par ne plus pouvoir soigner correctement du fait d’une inflation de non-malades et de pré-malades encombrants les salles d’attentes.

La réponse au stress physiologique : un explication possible de l’effet nocebo

Face à une situation anxiogène, nous avons trois options : subir, fuir ou combattre. Si nous ne pouvons fuir, nous pouvons combattre. Si nous ne pouvons combattre, nous sommes condamnés à subir. Lors de situation de stress que nous ne pouvons éviter ni par la fuite ni par le combat (harcèlement moral par exemple), notre corps secrète des messagers chimiques, comme le cortisol, qui finissent par entraîner des pathologies : emballement du système immunitaire, infarctus, hypertension, troubles psychiques (perte de mémoire, fatigue, insomnies, anxiété, dépression), infections et cancers par effondrement du système immunitaire, suicide, mort.

Le rôle de la cholécystokinine (neuropeptide secrétée par le duodénum mais aussi le cerveau) est évoquée : il provoque une réaction de douleur chez une personne qui a peur (ainsi que de la nausée). La désactivation des système dopamine et opiacés endogènes sont aussi impliqués dans la douleur.

Un effet peu connu et largement sous estimé

Une recherche sur la base de données PubMed en 2011 a révélé que le mot-clé «nocebo » était indexé à 151 publications. En comparaison, plus de 150 000 étaient reliées au mot-clé « placebo » . 2200 études concernaient l’effet placebo alors que seulement 151 publications concernaient l’effet nocebo dont 20% étaient des études empiriques, le reste étant des lettres à l’éditeur, commentaires, éditoriaux et revues.

Le principal outil qui permet de vérifier l’efficacité d’une thérapie est l’essai clinique randomisé en double aveugle. Deux cohortes de patients choisis au hasard (appariés en fonction de l’âge ou autres critères), patient et médecin ignorant s’il s’agit de placebo ou de principe actif. On comprend facilement qu’il est éthiquement impossible à la médecine de nuire (primum non nocere) et que l’effet nocebo ne peut être étudié dans le cas d’essais cliniques randomisés.

Pourtant l’effet nocebo a été constaté lors du passage de médicament aux génériques. Et il a été étudié parce qu’il y avait des enjeux économiques. Le contenu des excipients change, l’aspect de la gélule et sa couleur changent, le gravage, la taille, le goût, la vitesse de dissolution sous la langue… Pourtant le principe actif reste inchangé. Et pourtant le taux de signalement d’effets indésirables explose.

Je me nuirai, tu me nuiras, nous nous nuirons…

Point n’est besoin d’aller chercher d’autre responsable que soi-même pour se nuire parfois :

  • Blessure narcissique, humiliation, rancœur, sentiment d’inutilité…
  • Loyauté familiale inconsciente
  • Syndrome d’anniversaire
  • Mort « programmée »
  • Habitude d’obéir, d’être assisté, manque d’audace, de courage…

La profession médicale porte sa part de responsabilité, inconsciemment bien souvent, ou par négligence, dans la portée de certaines paroles, silences, actes ou gestes :

  • Le diagnostic ou le pronostic (prophétie auto-réalisatrice) annoncé par le médecin (aggravé par l’obsession du droit de savoir inscrite dans la loi)
  • L’affection nommée, cataloguée,
  • La suggestion verbale brutale et maladroite d’un soignant («  Si vous ne suivez pas mon traitement, à Noël, vous êtes mort » ),
  • La lecture des résumés des ‘caractéristiques produits’ fournis aux patients (les effets indésirables),
  • Le décodage sauvage des conflits par des thérapeutes inexpérimentés générateurs d’effets pervers et iatrogène (théorie du Docteur Hamer, dite « Médecine Nouvelle Germanique ») ,
  • Les pratiques routinières, les interactions relationnelles nocives entre patients et soignants en établissement hospitalier (le manque d’interaction sensorielle, émotionnelle, la pensée négative).

Enfin, au niveau collectif, l’effet nocebo est bien connu :

  • Mort vaudou, hystéries collectives
  • Institutions hospitalières : déni de la souffrance, hyperactivité pour éviter la relation patient, clivage corps/esprit, recherche de sécurité excessive, routine, maternage, régression…
  • Le risque d’un effet nocebo auprès des bien-portants ( les malades qui « s’ignorent » ) et de leurs descendants, risque lié à la médecine prédictive personnalisée, au « disease mongering » (création de maladies), à l’obsession vaccinale, à l’obsession de la normalité, au dépistage du cancer, de la maladie d’Alzheimer incurable , etc.

Effet nocebo et dépistage du cancer du sein

Le dépistage systématique du cancer du sein, massivement réalisé sur un très grand nombre de femmes dans les pays occidentaux, dont l’immense majorité ne décédera jamais de cancer du sein, place le corps médical et la collectivité face à un dilemme éthique : à trop vouloir « bien faire », « sauver des vies », n’est–on pas en train de faire l’inverse ?

Le tabou qui entoure la peur panique d’une société dé-spiritualisée qui n’a plus rien à offrir d’autre que la surmédicalisation pour calmer les angoisses existentielles, doit-il continuer à prendre en otage des catégories normées de populations (comme les femmes de 50 à 74 ans par exemple) ? Les critères économiques doivent-ils conduire le corps médical à trahir un de ses principaux préceptes, primum non nocere ?

Comment faire un dépistage réellement ciblé, efficace, tout en évitant d‘induire un effet nocebo à long terme sur les femmes bien-portantes amenées possiblement à être surdiagnostiquées et surtraitées (30% de surdiagnostic, voire 50% dans le cas des cancers canalaires in situ) et sur leur descendance ? Voilà la question que devraient se poser les professionnels du système de santé aujourd’hui.

Car l’impact du dépistage précoce du cancer du sein sur la qualité de vie globale des femmes concernées (leur bien-être) est sous-estimé, nié et d’ailleurs pas du tout étudié lors de balances bénéfices risques. Et pourtant…

  • Stress chronique de la « terreur du cancer » entretenu par le corps médical relayé par les media,
  • Examens douloureux, anxiogènes, attentes angoissantes des examens et des résultats tous les 2 ans, erreurs de diagnostic et escalade diagnostique,
  • Impacts physiques et psychique des ablations « préventives » de seins, de séances de radiothérapie et de chimiothérapies pratiquées en excès,
  • Complications d’interventions chirurgicales et de diagnostics invasifs, maladies nosocomiales,
  • Cancers secondaires radio-induits par les expositions répétées aux rayonnements ionisants des mammographies et de la radiothérapie,
  • Effet nocebo transgénérationnel sur les filles et petites-filles de femmes ayant eu un cancer du sein dans leur famille.

Tous ces conséquences ne sont pas prises en compte dans ce que devrait être une évaluation bénéfice-risque globale en terme, non seulement de réduction de la mortalité, mais en terme de qualité de vie.

Qui fait l’ange fait la bête

Le bien-être (physique et psychique) est au centre de toutes les préoccupations. La moindre cellule psychologique est installée en cas d’évènements plus ou moins traumatisants. Sauf apparemment quand il s’agit d’enrôler des populations féminines entières, sans ménagement ni précautions particulières, dans le dépistage organisé du cancer du sein. Cet examen répété est générateur de mal-être chronique pour un certain nombre de femmes, mal-être dénié, sous-estimé par le corps social et médical, qui tente pourtant de le « dédramatiser », le banaliser alors qu’il porte en lui-même des conséquences individuelles et intimes possiblement dévastatrices. C’est un peu comme si la société acceptait ce prix à payer, ces sacrifices au nom du progrès médical.

Nous vivons dans une société anxiogène, créatrice de pathologies et dépensant une énergie folle à réparer les maladies et les pollutions qu’elle a elle-même créées (maladies dites de civilisation parmi lesquelles diabète, maladies cardiovasculaires, maladies auto-immunes, cancers …) et alors que nos connaissances fondamentales sur le développement (et la régression) des cancers par un organisme sont toujours au point mort.

Les mots sont un outil puissant dont dispose la médecine moderne. Mais les mots sont des armes à double tranchant qui peuvent guérir mais ils peuvent aussi tuer. Et le personnel médical n’est ni préparé ni encouragé à utiliser ce formidable outil thérapeutique.

La médecine, dans son obsession gestionnaire et judiciaire (loi Kouchner) est entrée dans un cercle vicieux agressif, régressif, générant de l’angoisse et de la peur en créant des pathologies par excès d’interventionnisme. Pourtant, elle pourrait retrouver le chemin du bon sens et du pragmatisme, et ceci dans l’intérêt des vrais malades qui devraient pouvoir bénéficier de toutes les attentions.

Pour cela, elle pourrait :

  • Traiter à la fois la pathologie et le corps ‘vécu’ du patient
  • Retrouver une place pour le sens symbolique, la parole qui guérit et les représentations de la maladie vécue dans les pratiques de soins
  • Veiller à l’efficacité symbolique tout au long du parcours de diagnostic et de soins
  • Retrouver les bienfaits du mensonge (le droit de ne pas savoir)
  • Eviter de créer des maladies par obsession de la norme
  • Pratiquer avec discernement la médecine prédictive qui repose sur le déterminisme génétique, sous-estimant la part de l’épigénétique, de l’environnement et du hasard dans le développement d’une pathologie
  • Etre avant tout pragmatique, retrouver le bon sens (est vrai ce qui réussit)

Enfin, les femmes, trop dociles et soumises au corps médical, devraient veiller à renouer avec leur intelligence et leur intuition et ne pas se précipiter dans l’engrenage des dépistages, ne pas s’y soumettre sans avoir auparavant pesé sereinement les avantages et les inconvénients personnels, intimes, que cela représente pour elles-mêmes.

Enfin, médecine et société devraient s’interroger autrement que par la réponse technoscientifique sur le sens de la vie et de la mort : reconnaître la place de la médecine qui ne fait pas d’elle le Maître absolu de la vie et la mort des individus, retrouver du sens ailleurs pour ne pas attendre et demander à la médecine plus qu’elle ne peut donner.

Au delà de la captation du sujet par les « experts » , les limites du dépistage nous ouvrent à tous des pistes de réflexions passionnantes sur nos peurs, nos fragilités, nos limites, nos faiblesses, nos libertés. Sur le sens de notre vie et de notre mort. Un beau challenge en réalité.

Bibliographie

Nocebo, la toxicité symbolique, ouvrage collectif, Collection Thériaka, remèdes et rationnalités, Jacques André Editeur, 2010, 231p.

Thierry Janssen, La maladie a-t-elle un sens, Ed Fayard, 2008, 351p.

Disease mongering ou stratégie de knock

http://docteurdu16.blogspot.fr/2009/02/disease-mongering-ou-la-strategie-de.html

The patient paradox. Why sexed-up medicine is bad for your health. Margaret McCartney.

http://docteurdu16.blogspot.fr/2015/12/the-patient-paradox-why-sexed-up.html

Raul de la Fuente-Fernandez et al. , Expectation and Dopamine Release: Mechanism of the Placebo Effect in Parkinson’s Disease, Science 10 August 2001 ,Vol. 293 no. 5532 pp. 1164-1166

Winfried Häuser et al, Nocebo Phenomena in Medicine, Their Relevance in Everyday Clinical Practice, Dtsch Arztebl Int. Jun 2012; 109(26): 459–46

Annette Lexa, Le dépistage du cancer du sein, dernier avatar de la misogynie médicale

http://cancer-rose.fr/qui-fait-quoi/le-depistage-du-cancer-du-sein-dernier-avatar-de-la-misogynie-medicale/

Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.


Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.