Classification ACR1, ACR2, ACR3, ACR4, ACR5 ?

Cette classification est venue de la nécessité d'harmoniser les comptes- rendus et a été mise au point par l' ACR (American College of Radiology).

Nous y trouvons 5 stades qui correspondent à la plus ou moins certitude d'avoir à faire, devant une image mammographique, à un cancer.
Attention, il ne s'agit en aucun cas d'une classification reflétant un pronostic, c'est uniquement une classification radiologique.

ACR 1 : normal, le sein est "rien à signaler".

ACR 2 : il s'agit d' images qui ne sont que des anomalies bénignes, comme de petits ganglions axillaires, des microkystes, des images stables et strictement inchangées depuis les mammographies antérieures, des fibro-adénomes ou des kystes bien connus déjà et identifiés en tant que bénins (par écho, IRM ou biopsie antérieures), les microcalcifications vasculaires, kystiques ou galactophoriques, des îlots glandulaires amorphes etc...

ACR 3 : ce stade désigne une image non inquiétante mais dont on voudrait vérifier le devenir, qui n'était pas connue avant, ou connue mais s'étant légèrement modifiée par rapport à d'anciens bilans.
La conduite à tenir est alors une seule surveillance à 6 mois , puis à un an, afin de s'assurer qu'elle ne prend pas de l'ampleur ou que les critères d'analyse ne deviennent pas plus caractéristiques en faveur de lésion maligne.

ACR 4 : Classer en ACR 4 veut dire qu'il y a une anomalie suspecte, qu’il faut vérifier. C’est parfois un cancer, mais pas forcément.  ACR4 implique donc d'office une biopsie, sous échographie (micro-biopsie) ou sous contrôle radiographique, par une procédure par mammotome (macro-biopsie), ou encore directement par biopsie-exérèse.
On suspecte bien un cancer mais au final, on peut s'être trompé ; ou il peut s'agir d'un cancer faiblement évolutif, ou encore d'un cancer très agressif ; le type de l'image qui nous a amenés à classer en ACR4 ne dit rien sur l'agressivité ou non du cancer, si ce qu'on a biopsié en est bien un !
En raison d'ailleurs de ces incertitudes une sub-division de cette classification ACR4 a été effectuée, avec attribution d'une fourchette de probabilité de cancer à chacune des subdivisions.

ACR 5 : l'anomalie est très fortement suspecte de malignité et les critères sémiologiques sont tout à fait évocateurs et typiques de malignité. Disons que là on est vraiment très très sûrs de la malignité.

L'ACR 0 est l’examen incomplet qu'il faudra adjoindre d'autres examens d'imagerie.

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Qu’est-ce qu’une chimiothérapie ?

Une chimiothérapie est une thérapeutique qui utilise des substance chimiques présentant une toxicité cellulaire, afin de toucher les cellules malades pour les détruire.

Assez fréquemment on associe plusieurs substances pour en augmenter l'efficacité, notamment en cas de dissémination de la maladie cancéreuse. L'administration des différentes drogues peut se faire par injection intra-veineuse (perfusion) ou par voie orale (comprimé). Les molécules affectent les cellules malades, mais malheureusement indistinctement aussi les cellules saines, ce qui provoque souvent des effets secondaires plus ou moins prononcés selon la sensibilité individuelle des personnes (perte d'appétit, chute des phanères, nausées, vomissements, fatigue importante).

Concernant le cancer du sein, depuis qu'on dépiste, c'est à dire depuis une trentaine d'années, le pourcentage de patientes soumises à la chimiothérapie est passé de 20% à environ 80%.  La chimiothérapie pour le cancer du sein entraîne aussi pour ces patientes traitées des effets sur la survie, le confort de vie, et autres effets morbides.

Des chercheurs alertent sur la surdétection de cancers qui n'auraient jamais impacté la vie des patientes s'ils n'avaient pas été découverts (surdiagnostics) ; le corollaire ce sont les surtraitements, partout où le dépistage est effectué, le nombre de mastectomies, de radiothérapies (voir les chapitres concernés) et les chimiothérapies ont augmenté. Tous les cancers détectés, les vrais cancers ainsi que ceux qui n'auraient pas évolué, sont traités.

Des scientifiques alertent sur le surcroît de mortalité induit par les surtraitements, et plusieurs études avancent que ces effets toxiques des traitements administrés annulent l'hypothétique bénéfice, déjà très remis en question, du dépistage.

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Qu’est-ce qu’une radiothérapie ?

Une radiothérapie est l'application de rayonnements destinés à détruire les cellules cancéreuses et les empêchant de se multiplier. Elle doit être le plus ciblée possible afin de ne pas détruire les organes vitaux avoisinants.

La radiothérapie en cas de cancer du sein, qui suit très fréquemment le traitement chirurgical, peut néanmoins provoquer des effets secondaires, dont la révélation peut être tardive. Ces effets peuvent être locaux, affectant directement les organes irradiés, ou généraux, et d'expression variable selon la sensibilité des individus.

-Les effets locaux, plus ou moins tardifs :

  • Effets cutanés, simple rougeur jusqu'à la radiodermite
  • Fibrose pulmonaire faisant perdre son élasticité au tissu pulmonaire
  • Atteinte des coronaires, troubles du rythme cardiaque, roubles cardiaques, insuffisance cardiaque congestive.
  • Cancers secondaires radio-induits, sur l'oesophage, le poumon, la peau, les côtes.

-Les effets généraux :

  • Fatigue
  • Anémie
  • Inappétance
  • Baisse du nombre de cellules sanguines
La radiosensibilité individuelle

Un autre problème insuffisamment abordé de la radiothérapie pour cancer du sein est la radiosensibilité inégale selon les femmes. Les sein est un organe très radio-sensible et les cassures des brins de l'ADN contenu dans les cellules du sein de façon répétée  peuvent entraîner à la longue des mutations et favoriser des cancers secondaires, induits par les traitements. Mais cet effet survient de façon variable selon qu'on est radiorésistant ou radio-sensible modéré ou encore hyper-radiosensible. Or il se trouve que 25% de la population présente cette hypersensibilité aux radiations qui les prédispose, en raison d'un déficit de leurs mécanismes de réparations cellulaires, à des mutations accrues et à de potentiels cancers secondaires radio-induits.

Comme expliqué précédemment, les traitements par radiothérapie pour cancer du sein, qui délivrent par séance des doses répétées plusieurs fois et ce en plusieurs séances, sont bien sûr ciblés au mieux, néanmoins il y a un risque de cancer radio-induit au-delà de la zone ciblée, surtout si l'on fait partie de ces 25% de personnes particulièrement vulnérables aux radiations . Malgré la très grande variabilité individuelle, les thérapeutes continuent à délivrer les mêmes doses pour tous, sans que soient mis en place des tests permettant de prédire la radiosensibilité individuelle des patients. Ces tests existent pourtant, il serait urgent d'informer les patientes sur l'existence de ces tests permettant d'évaluer leur propre radiosensibilité, tous n'étant pas de valeur égale, et de demander le remboursement des tests scientifiquement éprouvés.

La radiothérapie hypo-fractionnée

Vous entendrez parler de cette technique que l'on propose parfois. Quelles sont les indications, quels sont les avantages et les risques ?

Cette technique consiste en l'administration de doses plus élevées de radiations par séance pendant deux fois moins longtemps. Cette approche est ainsi plus pratique, moins coûteuse et plus courte en durée totale de prise en charge pour les femmes.

Cette notion recouvre deux techniques particulières :

-          la radiothérapie hypofractionnée, qui comme son nom l’indique, comporte moins de fractions (de 5 à 15 séances) qu’une radiothérapie « classique »
(de 18 à 36 séances).

-          la radiothérapie focalisée, qui ne concerne que le site post-opératoire de la tumeur. De une à cinq séances.

La radiothérapie hypofractionnée a été validée depuis une dizaine d’années, recul donc assez court pour juger de l’effet à long terme.
Donner des doses importantes par fraction expose au risque de douleurs et de sclérose iatrogènes (= effet induit par des manoeuvres médicales), d’autant plus que le volume irradié est important et que l’irradiation est réalisé sur un temps court. Il est surtout proposé aux :
* Femmes pour lesquelles il n’y a pas d’indication à une irradiation ganglionnaire.
* Et pour les femmes dont le sein n’est pas trop volumineux car tout le sein doit être irradié.

Son avantage peut être de protéger les organes profonds (coeur/poumons) en cas d'une localisation de la tumeur dans le sein gauche ; le physicien calcule l’intensité et la position des faisceaux de la machine de radiothérapie pour délivrer la dose souhaitée sur le sein à traiter et protéger les organes à risque en arrière. L'irradiation est effectuée en inspiration bloquée, de façon à bien éloigner les seins du cœur et des poumons que l'on veut protéger.

En ce qui concerne la radiothérapie focalisée il est recommandé de ne l’utiliser que dans des cas bien précis :
* Petite tumeur,
* Tumeur peu agressive,
* Peu de risque de tumeur plurifocale,
* Situation post-opératoire (après chirurgie d’exérèse complète).

L’idée est de focaliser l’irradiation au niveau du site du foyer tumoral uniquement. Donc, qui dit petit volume, dit possibilité de délivrer des doses élevées par fractions (sans risque de douleurs post-radiques, de nécrose ou de séquelle esthétique à long terme), et donc en moins de fractions.
Mais, qui dit petit volume, dit aussi nécessité de précision (être sûr de mettre les rayons" là où il faut").
Grâce à des clips mis en place par les chirurgiens en post-opératoire, cette radiothérapie peut être orientée.
Mais il y a des écueils : les clips peuvent migrer ; de plus actuellement, la chirurgie mammaire est souvent associée à une "oncoplastie", (un modelage per-pératoire du sein, rotation de lambeaux de tissus, etc … ) et de ce fait la localisation des rayons devient plus difficile à déterminer.… ; les « cicatrices» internes deviennent alors beaucoup plus importantes en volume que la tumeur diagnostiquée.  Le « complément » d’irradiation cicatriciel systématique est bien difficile à définir anatomiquement dans un sein opéré, à partir de la mammographie de diagnostic, et même en faisant un scanner en position de traitement avant l’intervention et juste avant la
radiothérapie.
Alors, dans le doute, en irradiant tout le sein, on est au moins sûr de cibler aussi la « cicatrice ».

Il faut donc bien discuter de ces différentes options avec votre radio-thérapeute.

Pour approfondir le sujet, lire :

Test prédictif des réactions à la radiothérapie : des femmes en grand danger

et aussi : https://cancer-rose.fr/2016/11/05/mammographies-et-radiosensiblite/

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Qu’est-ce qu’une métastase ?

Une métastase est un foyer tumoral secondaire, provenant de cellules d'une tumeur principales qui s'en sont détachées, puis véhiculées vers des ganglions ou vers des organes secondaires par la circulation lymphatique et/ou sanguine.

Le cancer du sein, s'il présente des caractéristiques biologiques péjoratives, est susceptible de produire des métastases.

Les organes pouvant être secondairement atteints sont les os, le cerveau, le fois, le poumon.....

Le risque de développer des métastases dans le cas du cancer du sein dépend des caractéristiques moléculaires de la tumeur initiale. En effet d'après plusieurs études les cancer du sein agressifs, à croissance rapide, qui deviennent rapidement volumineux et sont d'emblée métastatiques, ne se développent pas à partir de chaque petite lésion, mais bien à partir d'une sous-population de petites lésions comportant des facteurs biologiques d'emblée péjoratifs.

Depuis qu'on dépiste, les taux des cancers métastatiques n'a pas baissé depuis 20/30 ans, alors que c'est, avec la baisse de la mortalité, un des objectifs du dépistage. Lire : https://cancer-rose.fr/2018/01/03/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/

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Qu’est-ce qu’une mastectomie ?

Une mastectomie c'est l'ablation d'un sein. Elle peut -être partielle (on n'enlève que la partie malade), ou totale (on enlève la totalité du sein), lorsque la tumeur est trop volumineuse par rapport au volume du sein, lorsqu'il y a plusieurs lésions, ou dans les formes retro-mamelonnaires.

Les défenseurs du dépistage du cancer du sein invoquent le fait qu'avec la détection de plue petites lésions, on est moins agressif sur les seins des femmes, et que de ce fait on réalise moins d'actes chirurgicaux lourds.

Pourtant, beaucoup d'études et notamment des méta-analyses suggèrent l'inverse.  (Une méta-analyse est une méthode permettant de combiner les résultats de plusieurs études indépendantes autour du même problème afin de synthétiser les résultats et d'en tirer une conclusion globale). Or la revue indépendante Prescrire, le panorama de l'OCDE (partie 3), la méta-analyse du collectif de chercheurs nordiques Cochrane, la publication de Pr P.Autier, l'étude étatsunienne Harding, allèguent une augmentation des actes chirurgicaux.  Plus on dépiste, plus on enlève de seins.

Nous avons nous-mêmes vérifié avec notre étude sur les mastectomies en France, dont vous trouverez l'intégralité ainsi que l'explication sur le site.  Ses résultats sont sans appel : aucune diminution des mastectomies, totales ou partielles, ne peut être mise en évidence après la généralisation du dépistage organisé.

Indépendamment de cet état de fait, l'enjeu pour les femmes n'est pas de leur promettre des acts chirurgicaux plus "légers", mais de ne leur faire subir aucun traitement chirurgical si elles n'en ont pas besoin, en ne les exposant pas inutilement à une maladie qu'elle n'aurait jamais dû connaître en l'absence de dépistage (surdiagnostic).

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Qu’est-ce que My PEBS ?

Mypebs (my personal breast screening) est une étude européenne, qui devrait durer 6 ans et recruter 80 000 femmes, âgées de 40 à 70 ans, dans 5 pays (Italie, France, Israël, Belgique et Royaume-Uni).

L'objectif annoncé de l'étude est de vérifier si un dépistage individualisé, c'est à dire basé sur le risque de chaque femme de développer au cours de sa vie un cancer du sein, serait plus efficace de réduire le nombre de cancers évolués (de stade 2 et plus) que le dépistage standard actuel.

Mais en réalité l'étude se contentera de voir si le dépistage individualisé ne laisse pas passer trop de cancers graves par comparaison avec le dépistage standard.

C’est ce qu’on appelle un « essai de non infériorité ». Si le nouveau dépistage, ou dépistage individualisé, laisse passer moins de 25% de cancers graves de plus que le dépistage standard, on considérera arbitrairement qu’il est « non inférieur », et que les deux techniques, somme toute, se valent.

Les défauts de Mypebs sont multiples :

  • Brochure incomplète et trompeuse donnée aux participantes, minimisant le problème du surdiagnostic et omettant le problème du surtraitement.
  • Il n'y a pas de groupe de comparaison de femmes "sans dépistage" , ce qui ne permettra donc pas de chiffrer le surdiagnostic dans les groupes dépistés par rapport à un groupe de femmes non dépistées.
  • Les logiciels qui servent à "calculer" le risque individuel de chaque femme selon son âge, ses antécédents personnels et familiaux, sa densité mammaire,  n'ont pas de validation scientifique et seront "testés" en cours d'étude avec des ré-ajustements possibles.
  • Davantage de mammographies pour certaines femmes intégrées dès 40 ans dans l'étude, alors que l'irradiation subie du sein pose un réel risque de cassures de l'ADN des cellules mammaires dans cette catégorie d'âge jeune.

Pour mieux comprendre les subtilités et les défauts de Mypebs, Cancer Rose a créé un portail dédié à étudier et décrypter l'étude  My PEBS

Présentation en poster et sonorisée ici : https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/12/07/presentation-colloque-de-bobigny-nov-2019/

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Qu’est-ce que la radiotoxicité ?


Les générateurs à Rayons X (appareils de radio, mammographes...) produisent un rayonnement ionisant.


Qu'est-ce qu'un rayonnement ionisant ?

La principale propriété des rayons X est de traverser la matière en étant partiellement absorbés en fonction de la densité de cette matière et de l'énergie du rayonnement émis, ce qui permet d'avoir une information sur l'intérieur des objets qu'ils traversent.
Le rayonnement émis par le tube à rayons X émet des rayons d'énergie suffisante pour d'arracher des électrons et de céder de l'énergie au sein de la matière traversée. Ces rayons transforment ainsi les atomes de la matière qu'ils traversent en ions (= un atome qui a perdu ou gagné un ou plusieurs électrons). Cette matière devient par là plus instable, ce qui peut entraîner sur le tissu des effets plus ou moins indésirables selon l'effet biologique provoqué.

Les effets biologiques des rayonnements ionisants

Les effets déterministes sont prévisibles, apparaissant de façon certaine quand le seuil limite acceptable de rayonnement sur un tissu donné est dépassé, et en général peu de temps après l'irradiation, contrairement aux effets stochastiques ou aléatoires.

Caractéristiques des effets déterministes des rayonnements :

  • N'apparaissent qu'au delà d'une dose seuil
  • Se déclarent de quelques heures à quelques mois après l'exposition
  • Sont généralement réversibles
  • Dépendent de la répartition de l'exposition dans le temps
  • Leur gravité augmente avec la dose reçue

Caractéristiques des effets stochastiques (ou aléatoires) des rayonnements :

  • Il n'existe pas de dose seuil
  • Apparition plusieurs années après l'exposition (20à 30 ans pour certains cancers)
  • Sont probabilistes (fondés sur des probabilités)
  • Sont difficiles à mettre en évidence
  • Toute dose est potentiellement dangereuse
  • L'effet et la gravité de l'effet dépendent de la sensibilité individuelle aux radiations de chaque individu, souvent inconnue
  • La gravité est indépendante de la dose reçue
  • La probabilité d'apparition augmente néanmoins avec la dose reçue

Risques pour le sein

L'un des risques des mammographies répétées c’est leur répétition, donc l'administration répétée d’un rayonnement ionisant sur un organe aussi radiosensible qu'est le sein. Cette pratique n'est pas anodine. Cessons de dire aux femmes que ce n’est « rien », ou « pas grand-chose ».

D'abord, « c'est ». Et ce qui « est » n'est pas rien ! Ensuite, le « pas grand-chose » en question est tout relatif puisque nul ne connaît à l’avance la radio-susceptibilité d’un individu[i] (cette susceptibilité individuelle est génétique).

Or, chez les femmes prédisposées génétiquement, une seule mammographie peut déjà induire un cancer.

La toxicité des rayons X n'est pas uniquement dose-dépendante.

 Selon les travaux des radiobiologistes, les microdoses répétées présentent une radiotoxicité plus élevée sur les brins d'ADN (qui se cassent sous l'effet du rayonnement ionisant et qui n'ont le temps ni de se reformer ni de se réparer entre les différents clichés) qu’une dose équivalente délivrée en une seule fois. Avec des cassures mal réparées la cellule peut dégénérer en cellule cancéreuse.

Bien identifiée par le travail des radiobiologistes[ii], la radiotoxicité est d'autant plus forte que les premières mammographies ont lieu tôt dans la vie d’une femme, que les examens sont fréquents et que l'on multiplie le nombre de clichés par séance.
Le risque est plus important chez les femmes porteuses de mutations favorisant le cancer du sein (BRCA1 ou BRCA2), femmes davantage radiosensibles, et qui souvent débutent les mammographies très jeunes. Mais même chez les femmes n’ayant pas de mutation particulière il faut tout de même prendre en compte ce risque d'exposition aux faibles doses, surtout avant 50 ans où le sein est plus dense et nécessitera des doses d'irradiation plus importantes que chez la femme ménopausée.


Par ailleurs il faut prendre en compte le fait qu'une femme dans son existence subira probablement d’autres examens à rayons X, comme les scanners par exemple et dont les doses se cumulent avec les examens mammographiques.

Aujourd’hui il n’y a aucune traçabilité des doses d’irradiation d’examens de diagnostic pour un patient, et l’Académie de Médecine s'est déjà émue de la croissance du nombre d’examens irradiants dans la population.[iii]

Pour résumer : un examen mammographique isolé, réalisé en cas de nécessité lors de l'apparition d'un signe clinique du sein est indiqué car il présente un avantage médical, il ne présentera pas de risque majeur par rapport au bénéfice pour la patiente.
Le risque réside dans la répétition des examens et des clichés lors de chaque examen.[iv]

                              Quelques chiffres

L’unité d’exposition à une radiation ionisante est le Sievert, en abrégé : Sv

Cette unité exprime ce qu'on appelle la dose efficace reçue par les tissus, il s'agit d'une valeur de radioprotection mesurant l'impact sur les tissus biologiques d'une exposition ionisante.

Cette mesure tient compte de l'effet spécifique sur la matière qui a absorbé le rayonnement, une certaine dose n'ayant pas le même effet selon qu'elle traverse un cerveau ou une structure osseuse.

  • Un Français reçoit au total une dose annuelle moyenne de l’ordre de 4,5 mSv, tout confondu (exposition naturelle et médicale, dont environ 60% à 80% de rayonnement naturel). [v]
  • Entre 0,3 et 0,4 mSv (entre 2 et 3 clichés par sein) sont reçus en moyenne avec une mammographie numérique, technologie dont est dotée la très grande majorité des cabinets de radiologie en France. Cette dose correspond à déjà environ un mois d'irradiation annuelle.[vi] [vii]
  • Les cancers radio-induits seraient responsables de 1 à 10 décès pour 100 000 femmes ayant une mammographie tous les deux ans à partir de 50 ans avec une irradiation standard[viii].

Cela posé, le rapport de l'Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire précise bien la chose suivante [ix] : " ...les faibles doses efficaces associées aux examens ne portant que sur une petite partie du corps, tels que les radiographies dentaires ou la mammographie par exemple, ne doivent pas masquer que l’exposition locale, aux glandes salivaires ou à la glande mammaire dans le cas des exemples précités, peut être relativement élevée. " Ce qui signifie qu'il faut tenir compte du fait que cette dose est concentrée sur l'organe irradié.

L'argument selon lequel votre mammographie ne dépasserait pas la dose "d'un voyage en avion" comme souvent les patientes l'entendent est sentencieux et déplacé dans la mesure où on occulte plusieurs éléments importants qui sont :

  • Le cumul des doses avec d'autres examens (parfois des clichés agrandis ou localisés sont rajoutés à l'examen mammographique de base) et avec d'autres expositions non médicales.
  • La radio-susceptibilité individuelle de chacune.
  • Le fait qu'il n'y ait aucune logique à exposer de façon répétée une femme saine qui ne se plaint de rien et ne retire aucune utilité d'un examen réalisé "pour se rassurer".

[i] Nicolas Foray radiobiologiste https://its.aviesan.fr/getlibrarypublicfile.php/cd704e89988a4e3bcf2e1217566876cf/inserm/_/collection_library/201800012/0001/J1-098ITS-2017.foray.lyon.ITMO.TS..21.nov.2017.pdf.pdf

[ii]
C.Colin : https://sfrp.asso.fr/wp-content/uploads/2021/11/09-CatherineCOLIN-1.pdf

[iii] https://www.academie-medecine.fr/de-lusage-des-rayons-x-en-radiologie-diagnostique-et-interventionnelle-a-lexclusion-de-la-radiotherapie-rapport-et-recommandations/

[iv] thèse de l'Université de Lyon, ManonBritel https://www.irsn.fr/fr/larecherche/formation_recherche/theses/theses-soutenues/psn-srds/documents/2020_britel_manon.pdf

[v] https://www.irsn.fr/FR/connaissances/faq/Pages/Quelle_est_la_dose_annuelle_moyenne_de_radioactivite_recue_en_France.aspx

[vi] Page 5 https://bccfp.bc.ca/wp-content/uploads/2020/10/OTTE-breast-cancer-screening-handouts.pdf

[vii] Tableau https://www.radiologyinfo.org/en/info/safety-xray

[viii] https://www.cancer-environnement.fr/506-Depistage-du-cancer-du-sein---point-de-vue-du-Groupe-de-Travail-du-CIRC.ce.aspx

"Le risque de décéder d'un cancer dû aux effets des rayonnements subis lors de chaque dépistage, pendant la vie de la femme, en tenant compte de l'âge, de la fréquence et de la durée du dépistage, est estimé de 1 à 10 pour 100 000 femmes....."

https://www.cancer-environnement.fr/506-Depistage-du-cancer-du-sein---point-de-vue-du-Groupe-de-Travail-du-CIRC.ce.aspx

"...les femmes à haut risque peuvent être plus sensibles aux rayonnements ionisants, et le dépistage à un âge plus précoce augmente le risque de cancer radio-induit."

[ix] Page 15  https://www.irsn.fr/FR/expertise/rapports_expertise/Documents/radioprotection/IRSN_Rapport_Expri_2019.pdf

Pour aller plus loin :

Article de Dr A.Lexa, toxicologue :  https://cancer-rose.fr/2019/07/18/radiotoxicite-et-depistage-de-cancer-du-sein-prudence-prudence-prudence/

Présentation du radiobiologiste Nicolas Foray (INSERM)
https://its.aviesan.fr/getlibrarypublicfile.php/cd704e89988a4e3bcf2e1217566876cf/inserm/_/collection_library/201800012/0001/J1-098ITS-2017.foray.lyon.ITMO.TS..21.nov.2017.pdf.pdf

https://cancer-rose.fr/2016/11/05/mammographies-et-radiosensiblite/

http://www.academie-medecine.fr/de-lusage-des-rayons-x-en-radiologie-diagnostique-et-interventionnelle-a-lexclusion-de-la-radiotherapie-rapport-et-recommandations/

Présentations du Pr.Bourguignon
https://sfrp.asso.fr/wp-content/uploads/2021/11/BOURGUIGNON_M.pdf

et : https://docplayer.fr/36907719-La-radio-susceptibilite-individuelle-3-defis-et-une-vision-pour-la-radioprotection.html

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Traitement hormonal substitutif (THS) et cancer du sein

Synthèse Dr C.Bour, 29/12/2020

Le débat sur la question du lien entre THS et cancer du sein est ancienne, et date de 2002 où une étude américaine laissait entendre un sur-risque de cancer chez les patientes sous THS. Cette première étude a donné lieu à de grandes controverses. Cet essai WHI (Women Health Initiative) est une vaste étude randomisée américaine ayant pour objectif d’évaluer les risques et les bénéfices de différentes stratégies diététiques et médicales, pouvant réduire l’incidence des maladies cardiovasculaires, des cancers du sein, du cancer colorectal ainsi que des fractures chez les femmes ménopausées.

Prévu pour durer plus de 8 années, l’essai a été prématurément arrêté au premier semestre 2002 après un peu plus de 5 années, les risques ayant été jugés supérieurs aux bénéfices, en particulier à cause de l’apparition d’effets cardiovasculaires défavorables et inattendus du THS.

En effet l'étude confirmait bien un effet anti-fracturaire vertébral et fémoral, un effet bénéfique sur le taux des cancers du côlon, mais objectivait une augmentation des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myocarde, des phlébites et embolies pulmonaires, et des cancers du sein.

La contestation des résultats, en France, se basait sur le fait que les produits utilisés au cours de l'étude étaient des œstrogènes équins administrés par voie orale et normodosés (alors qu’en France on utilisait de l’estradiol par voie transdermique ou orale), et de l’acétate de médroxyprogestérone non utilisée en France. Grand ouf de soulagement donc lorsque le JAMA[1], en 2017, revenait sur ces premiers résultats plutôt affolants et contestait cette sur-mortalité dans l'étude WHI, les gynécologues français considérant alors le THS globalement comme une "bonne chose si le traitement n'est pas standardisé mais personnalisé".[2]

Mais en médecine, jamais rien n'est gravé dans le marbre, et en 2003, une autre étude, anglaise[3] celle-ci, menée de 1996 à 2001 auprès de plus d'un million de femmes ménopausées entre 50 et 64 ans, montrait un sur-risque de cancer du sein sous THS, et cela même avec des traitements couramment utilisés en Europe. Le résultat de l'étude était que le risque de survenue de cancer du sein ainsi que le risque de décès lié à des cancers était plus important chez les femmes traitées que chez les femmes non traitées, et plus important chez les femmes traitées par une association oestroprogestative que chez les femmes recevant un traitement œstrogénique seul. Cette étude anglaise examinait bien des traitements utilisés en Europe, tant pour les types d'oestroprogestatifs que pour leurs voies et modes d'administration.

La controverse était telle que la prescription systématique de THS fut drastiquement freinée dès 2004. Et il est vrai qu’on a observé une diminution de l’incidence de ce cancer vers 2004, date à laquelle on a cessé de prescrire à grande échelle le THS et sur de longues durées. [4]

On trouve le THS comme facteur de risque sur la page de l'OMS :
"Certains facteurs accroissent le risque de cancer du sein, notamment l’âge, l’obésité, l’abus d’alcool, des antécédents familiaux de cancer du sein, une exposition aux radiations, les antécédents gynécologiques (l’âge au moment des premières règles et à la première grossesse, par exemple), le tabagisme et un traitement hormonal post-ménopause." 

Une étude de 2019 - un sur-risque de cancer confirmé sous THS

Il s'agit d'une revue de 58 études épidémiologiques sur le sujet de l'association THS et cancer du sein, pour la plupart observationnelles, portant sur plus de 100.000 femmes au total. Publiée en 2019 dans Le Lancet [5], cette revue démontre un risque de cancer du sein accru chez les femmes qui suivent un traitement hormonal contre les effets de la ménopause. Si ce sur-risque diminue bien après l'arrêt du traitement, il persiste néanmoins pendant au moins une dizaine d'années.

L' étude est innovante dans la mesure où est quantifié le risque pour chaque type de traitement.

Ainsi, une femme de cinquante ans qui suit pendant 5 années un THS combinant des œstrogènes et de la progestérone en continu a un risque de développer un cancer du sein dans les 20 années qui suivent de 8,3% après le début du traitement. Le risque ne serait que de 6,3% pour les femmes du même âge n’ayant eu aucun traitement.

Le risque de développer un cancer du sein à 20 ans serait de 7,7% pour les femmes ayant suivi un traitement avec œstrogènes et progestérone mais par intermittence, et de 6,8% pour celles traitées par œstrogènes seuls, estiment les chercheurs.

Ce qu'il faut retenir essentiellement de l'étude

  • Tous les traitements hormonaux de la ménopause sont associés à un risque accru, à l'exception des gels aux œstrogènes pour application locale.
  • Le risque augmenterait aussi avec la durée du traitement, l'utilisation d'un THS pendant 10 ans entraînerait un excès de risque de cancer du sein environ deux fois plus élevé que le risque d'un traitement sur 5 ans seulement.
  • A l'inverse l'utilisation d'un THS pendant moins d'un an entraînerait peu de risque.

Adapter en fonction du besoin

Actuellement la pratique vise à individualiser les prescriptions, en envisageant soigneusement les risques et les bénéfices d’un traitement pour chaque femme et en prenant en compte l'impériosité ou non d'avoir recours au THS, selon les troubles climatériques de la femme. (Le climatère désigne les années de changement hormonal que connaît la femme avant puis après la ménopause.)

La recommandation de la Haute Autorité de Santé

En 2004 la Haute Autorité de Santé (HAS) a émis une recommandation[6]qui est toujours en vigueur : le THS doit être prescrit sur une courte durée. La HAS précise qu'il n'y a aucune utilité de prescription d'examens radiologiques supplémentaires ou spécifiques pour la femme traitée par THS, en revanche la HAS demande l'intégration systématique, pour toute femme traitée, dans le programme de dépistage. Voilà ce qui est préconisé [7]:

  • En cas de traitement hormonal substitutif ou traitement hormonal de la ménopause en cours :

En cas de prescription avant 50 ans et en l’absence de données suffisantes pour déterminer la balance bénéfice-risque de la mammographie, aucune surveillance radiologique spécifique n’est recommandée.
En cas de prescription après 50 ans, aucune surveillance radiologique spécifique n’est recommandée. La femme doit être incitée à participer au programme national de dépistage organisé.

En cas de prescription de THS le médecin prescripteur ne peut donc s'affranchir, au risque de s'exposer à des poursuites judiciaires, de recommander le dépistage systématique du cancer du sein à sa patiente.[8]

En complément de cet article : https://cancer-rose.fr/2020/03/02/depistage-et-paradoxe-lors-de-lusage-de-certains-medicaments/

Références


[1] https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2653735

[2] https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/recherche-science/thm-letude-whi-montre-finalement-une-absence-de-surmortalite

[3] https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Communiques-Communiques-Points-presse/Traitement-hormonal-substitutif-et-risque-de-cancer-du-sein

[4] Page 6 du document : "ÉTAT DES LIEUX ET DES CONNAISSANCES/ FICHES REPÈRES"

FÉVRIER 2015

TRAITEMENTS HORMONAUX
DE LA MÉNOPAUSE ET RISQUES
DE CANCERS

Document rédigé et coordonné par le département Prévention, pôle Santé publique et soins (PSPS)-INCa. "Même si cette hypothèse est à approfondir, la diminution de l’incidence du cancer du sein a aussi été décrite dans d’autres pays où la chute de prescription des THM (traitement hormonal de la ménopause) a été spectaculaire, comme au Canada, en Allemagne, aux États-Unis, en Belgique et en Australie."

[5] https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31709-X/fulltext

[6] https://www.has-sante.fr/jcms/c_1754596/fr/traitements-hormonaux-de-la-menopause

[7] https://www.has-sante.fr/jcms/c_1741170/fr/depistage-du-cancer-du-sein-en-france-identification-des-femmes-a-haut-risque-et-modalites-de-depistage#toc_1_2

[8] https://cancer-rose.fr/2020/03/02/depistage-et-paradoxe-lors-de-lusage-de-certains-medicaments/

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Qu’est-ce qu’un « risque élevé » ?

D'ABORD

Qu'est-ce qu'une "famille à risque" ?
Un antécédent familial seul, même direct, ne constitue pas, contrairement à ce qui est souvent agité comme épouvantail aux femmes, la preuve d'être une personne "à risque".
Nous recevons suffisamment de témoignages de femmes jeunes inquiétées inutilement et surtout incitées à des surmédicalisations inutiles et dangereuses.

Qu’en est-il de la recherche de mutations génétiques chez les femmes ? Quand doit-on la réaliser ?

C’est la question que s'est posée la revue indépendante Prescrire, tome 36 N°388/février 2016

Les mutations génétiques portant sur les gènes BCRA1 et BCRA2 sont de transmission autosomique dominante, la femme porteuse de ces mutations est exposée au risque de cancer du sein ou de l’ovaire, à la fois plus élevé, mais aussi plus précoce que dans la population générale.

-L'âge médian de survenue est de 40 ans et le risque cumulé à 70 ans de connaître un cancer est de 51 % à 75 % pour la mutation BRCA1
-L'âge médian est de 43 ans et le risque cumulé estimé de 33 % à 55 % pour la mutation BRCA2.

La revue Prescrire propose de retenir comme antécédents significatifs, pour proposer une consultation d’onco-génétique, les critères suivants :

-Trois personnes de la même branche ayant un cancer du sein avant 70 ans,

-Deux personnes de la même branche avec un cancer avant 50 ans

-Une personne ayant eu un cancer de l’ovaire

-Une personne atteinte du cancer du sein avec un diagnostic avant 40 ans, ou une forme bilatérale, le premier avant 50 ans, ou un cancer négatif aux récepteurs hormonaux et survenu avant 60 ans.

Dans ces cas et selon le tableau de score ci-dessous sera demandée la consultation d'onco-génétique.

Score d'Eisinger

Le score d'Eisinger est une aide à la décision pour demander une consultation d'onco-génétique.

Nous le reproduisons ci-dessous (téléchargeable) :

Analyse de l arbre généalogique selon le score d Eisinger : Additionner les scores pour chaque branche de la famille. Score > 3. Consultation d oncogénétique. Score < 3. Examen clinique annuel à partir de 25 ans. Dépistage à partir de 50 ans.

Plusieurs situations peuvent se présenter dans les familles présentant ainsi plusieurs cas de cancer du sein :

A-  Mutation mise en évidence chez une femme de la famille, présentant un cancer du sein.

Cette recherche de mutation génétique apporte une information précieuse aux femmes de la parentèle : les femmes qui en sont porteuses ont un risque plus élevé, les femmes de la même famille qui ne l’ont pas se retrouvent avec le risque de la population générale.
Si en raison d’une généalogie chargée une femme de la famille décide d’effectuer une recherche de mutation sur les gènes BCRA1 ou BCRA2, et se retrouve porteuse de mutation délétère sur ces gènes, alors son risque apparaît important de faire un cancer du sein, et ce risque est aussi très important pour la parentèle.

B-  Pas de mutation mise en évidence chez la femme présentant un cancer du sein.

Soit il n’y a réellement aucune mutation et la patiente a fait une forme de cancer sans cause génétique, ou alors il y en a bien une, mais il peut s'agir d’une cause génétique non identifiée.

Il y aura donc alors une incertitude pour les femmes de sa famille quant au caractère héréditaire ou non de ce cancer, le risque du caractère familial de ce cancer n’est pas aussi élevé qu’en cas de mutation identifiée notamment BRCA mais peut-être un peu plus haut que celui de la population générale.
L’incertitude fait qu’il y a lieu alors d’analyser la généalogie, comportant elle aussi son lot d’incertitudes et d’imprécisions..

C-  La personne porteuse du cancer du sein n’a pas effectué de recherche génétique.

Pour les femmes de la parentèle cela donne une information inexploitable : soit la personne malade peut avoir eu une mutation non recherchée, soit elle est indemne de mutation mais la mutation pourrait bien exister chez les membres de la famille.

Au total retenons :
  • Soit la personne présente un cas familial porteur de mutation mais est indemne de toute mutation elle-même, son risque sera proche de celui de la population générale.
  • Soit elle est porteuse de la mutation et on peut lui estimer son risque de faire un cancer du sein, lequel sera plus élevé que dans la population générale.
  • Mais pour d’autres femmes il peut persister bien des incertitudes sur le risque familial de contracter un cancer du sein :
    *Chez les femmes dont des membres de la famille ont eu un cancer du sein mais sans mutation mise en évidence sur un seul des cas familiaux,
    *Chez les femmes avec une recherche génétique personnelle de mutation négative, avec une généalogie présentant plusieurs cas de cancers du sein, mais sans recherche effectuée sur les personnes malades.

Synthèse de conduites à tenir selon les situations d’après le dossier Prescrire

Paru dans "La Revue Prescrire" mai 2016/Tome 36 N°391-p.355 à p.361

Différentes options proposées par les auteurs, selon les situations de risque (portage de mutation, pas de mutation personnellement mais un cas dans la famille, pas de mutation du tout mais une 'histoire' familiale) ; nous avons tenté de synthétiser ces situations dans un tableau (plus bas, téléchargeable).

Tout d’abord qui sont les sujets à risque ?

-femme avec un cas de cancer du sein chez une parente au premier degré (mère, sœur, fille) avant 40 ans.

-deux femmes avec cancer du sein dans la famille au premier ou au deuxième degré.

-homme de la famille atteint, du premier ou deuxième degré

-femme de la famille au premier ou deuxième degré atteinte d’un cancer de l’ovaire.

Lorsque dans ces familles on ne retrouve pas de mutations génétiques, le risque familial reste tout à fait incertain.

Lire pour de plus amples explications l'article : https://cancer-rose.fr/2016/11/20/depistage-et-risque-familial-eleve-de-cancer-du-sein/

et https://cancer-rose.fr/2021/01/18/haut-risque-de-cancer-du-sein-et-mammographie-en-pratique/

A qui proposer une mastectomie prophylactique (une ablation des seins à visée préventive) ?

Synthèse d'un article intitulé « à qui proposer une mastectomie prophylactique » publié dans la revue 'Réalités en Gynécologie-Obstétrique- N°185_janvier 2017' ; Auteurs : A.Kane, CH. Dehghani, E.Vincens du Service de chirurgie viscérale et gynécologique, Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, Paris

Les conclusions sont :

  • Pour les patientes porteuses de la mutation génétique (mutation BRCA1 et 2 mais surtout BCRA1), indemnes, surtout pour les jeunes et celles avec histoire familiale chargée, la mastectomie préventive correspond au meilleur moyen de prévention, et doit être discutée avec elles.
  • Pour les patientes porteuses de mutation ou à histoire familiale chargée et qui ont eu un cancer du sein, la mastectomie bilatérale préventive ou controlatérale en cas d’ablation du sein lors du premier cancer semble présenter un intérêt en terme de survie et de diminution de survenue d’un deuxième cancer du sein. Elle est d’ailleurs recommandée par la HAS.
  • Pour les patientes ayant eu un cancer du sein, mais sans risque génétique ni histoire familiale, le bénéfice est très incertain et certainement fortement surévalué. Les auteurs en invoquent les nombreux risques. Elle n’est PAS recommandée.

Trois cas de figure sont étudiés :

  1. Demande de mastectomie préventive de patientes avec mutation ou à haut risque.
  2. Demande de mastectomie préventive controlatérale chez ces patientes mutées ou à haut risque familial, ayant eu un premier cancer du sein.
  3. Demande de mastectomie préventive chez des patientes ayant eu un cancer du sein, sans contexte génétique.

Pour l'analyse plus détaillé lire ici : https://cancer-rose.fr/2017/01/03/a-qui-proposer-une-mastectomie-prophylactique/

Et ici : https://www.boitedecision.ulaval.ca/fileadmin/documents/Boites_PDF/BRCA12/Dbox_BRCA_1-2_FR.2019.pdf

Une aide à la décision

Une aide à la décision pour décider de faire la recherche de mutation BCRA ou non est disponible ici : https://www.boitedecision.ulaval.ca/fr/boite-pdf/?tx_tmboites_tmboitesshow%5Bboite%5D=12&cHash=01525475bcac7b3fcf7c8f2a2669312e

Et ici : https://www.boitedecision.ulaval.ca/fileadmin/documents/Boites_PDF/BRCA12/Dbox_BRCA_1-2_FR.2019.pdf

Les lésions dites "à risque"

Il s'agit de lésions "frontières" trouvées à l'examen microscopique après une biopsie mammaire, qui ne sont pas réellement bénignes, qui ne sont pas des cancers à proprement parler, qui sont dites "intermédiaires" et présentent un risque plus ou moins accru pour la patiente de se transformer ultérieurement en cancer.

Nous présentons ci-dessous deux tableaux de recommandations qu'on peut trouver dans la littérature, qui quantifient le risque selon le résultat d'une biopsie.
Ces deux tableaux indiquent les conduites à tenir proposées (abstention, chirurgie ou surveillance)

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Qu’est-ce que les microcalcifications ?

article actualisé le 5 novembre 2022

Ce sont de petits dépôts calciques dans le sein dont la découverte est de plus en plus fréquente avec l'amélioration des technologies de mammographie.

Lorsqu'on les découvre, on étudie leur forme, leur nombre, mais aussi leur groupement, leur topographie (où dans le sein se trouvent-elles), leur taille, leur morphologie et la morphologie de leur regroupement.

Les calcifications peuvent être intra-galactophoriques (dans les canaux lactifères du sein), vasculaires (dans les vaisseaux du sein), se situer dans l'épithélium qui borde le canal lactifère du sein, ou encore dans le tissu de soutien du sein.

En pratique mammographique, on peut distinguer trois grands cas de figures : les calcifications typiquement bénignes, les calcifications typiquement malignes, et les situations intermédiaires.
Le contexte clinique bien entendu doit être pris en compte pour juger de la malignité ou de la bénignité des images. Par exemple, un nodule typiquement malin cliniquement et échographiquement, avec quelques calcifications non inquiétantes en bordure ne doit pas faire ignorer les autres arguments de lésion suspecte. Inversement aussi, s'il n'y a rien cliniquement, mais qu'il existe des calcifications très inquiétantes, elles doivent amener à poursuivre le bilan et à prélever, le cas échéant.

La classification ACR de votre bilan sénologique sera conditionnée par la présence des microcalcifications et de leur morphologie.
ACR 2 signifie des calcifications typiquement et avec grande certitude bénignes.
Les classifications ACR 4 et 5 demandent une biopsie car très probablement (pour ACR4) et assurément (pour ACR 5) malignes.
ACR 3 correspond à une situation non typiquement maligne mais nécessitant un suivi et d'être recontrôlée, par exemple un foyer de calcifications sans argument inquiétant mais qui n'était pas présent antérieurement, ou un foyer existant qui s'est un peu modifié.
Nous verrons par la suite les difficultés et les pièges de ces situations.

Les calcifications en mammographie systématique :

► Elles sont présentes dans 30 % des mammographies !
► elles sont à l’origine de la découverte de :
- 70 % des petits cancers infiltrants de moins de 5 mm
- 90 % des in situ
Nous reviendrons sur le problème des lésions in situ plus bas dans l'article, et ce que sa découverte sur une mammographie signifie pour une patiente.

Les ACR 2- bénignité quasi certaine

► Elles épousent la morphologie d’une structure anatomique identifiable :
► Micro-ou macrocalcifications : un adénofibrome, une paroi de kyste (calcifications cupuliformes ou arciformes, sédimentées au fond du kyste), une ectasie canalaire sécrétante, une mastite à plasmocytes, un vaisseau, une cicatrice de chirurgie.
► Macro ou microcalcifications arciformes sédimentées (souvent dans des microkystes).
► Microcalcifications cutanées.

Les ACR 5-malignité quasi certaine

Anomalie très suspecte, nécessitant une exérèse chirurgicale
► Microcalcifications vermiculaires, arborescentes, comme des branches…
► Opacité avec des microcalcifications en son sein
► Microcalcifications groupées ayant augmenté en nombre d'un contrôle à l'autre
► Groupement de calcifications qui suivent un trajet galactophorique, ou disposés en triangle comme suivant un secteur de canaux galactophoriques.
► Le dégradé de taille et de densité du centre vers la périphérie d’un amas de calcifications avec un aspect sale délavé des calcifications les plus distales, est un signe très évocateur de malignité.

Les ACR 4, probablement malignes

Il s'agit d'anomalie considérée comme indéterminée ou suspecte nécessitant une vérification histologique :
* Microcalcifications punctiformes régulières nombreuses et ou groupées en amas ni ronds ni ovales
* Microcalcifications poussiéreuses nombreuses et groupées
* Microcalcifications irrégulières, polymorphes, peu nombreuses

Classer en ACR 4 veut dire qu'il y a une anomalie suspecte, qu’il faut vérifier. C’est parfois un cancer, mais pas forcément.  ACR4 implique donc d'office une biopsie, sous échographie (micro-biopsie) ; pour les microcalcifications, uniquement visibles en radiographie, ce sera sous contrôle radiographique, par une procédure appelée mammotome (macro-biopsie), ou parfois directement par biopsie-exérèse si le foyer est assez petit pour être retiré dans son ensemble sous mammotome.
On suspecte bien un cancer mais au final, on peut s'être trompé ; ou il peut s'agir d'un cancer faiblement évolutif, ou encore d'un cancer très agressif ; le type de l'image qui nous a amenés à classer en ACR4 ne dit rien sur l'agressivité ou non du cancer, si ce qu'on a biopsié en est bien un !
En raison d'ailleurs de ces incertitudes une sub-division de cette classification ACR4 a été effectuée, avec attribution d'une fourchette de probabilité de cancer à chacune des subdivisions.

Cliquez pour agrandir

voir tableau ici : https://cancer-rose.fr/2019/09/04/cancer-du-sein-acr3-acr4-acr5/

Mais en dehors des ACR 2 et des ACR 5, qu'en est-il des autres calcifications ?

C'est là où les choses se compliquent.

Aucun des caractères suivants :
-forme ronde ou ovalaire du foyer
- présence de foyers multiples à morphologie identique
- stabilité dans le temps
► ne sont suffisants pour assurer avec certitude absolue la bénignité.

Le caractère multifactoriel des informations à synthétiser empêche tout classement rigide.
Il existe des variétés infinies de transition pour chaque description. La forme, la taille, le nombre dépendent de la technique, du support de l'information et de la densité hydrique du sein.
Les tentatives de codifications ont abouti à un échec, et nous sommes à présent devant un très gros problème de conduite à tenir devant ces images intermédiaires, dont on ne sait pas toujours quoi faire avec certitude.
Dans ces situations, les lecteurs et relecteurs "experts" ne sont d'accord que dans la moitié des cas.
Il arrive alors souvent que des femmes se retrouvent dans un parcours de "surveillance" plus rapprochée, de clichés supplémentaires, de consultation démultipliées, et elles témoignant toutes du stress engendré, du désagrément généré par ces examens répétés nécessitant leur mise en disponibilité et leur organisation dans leurs activités professionnelles, contraignantes.
Avec l'élévation du niveau d'angoisse des multiples campagnes dites de "sensibilisation", avec les slogans médiatisés selon lesquels "chaque minute compte", on délaisse de plus en plus l'attitude attentiste qui consiste à suivre et à recontrôler les foyers de microcalcifications, (selon ce qui est généralement préconisé, une fois dans 6 mois puis une troisième fois à un an*).
Actuellement ce qu'on constate sur le terrain, c'est que la classification ACR 3, (de surveillance), disparaît progressivement au profit d'une sur-classification "au cas où"
vers l' ACR 4,
qui est maintenant un véritable fourre-tout, qui conditionnera et justifiera pour la patiente une vérification histologique, donc une biopsie, avec la mise en place d'un clip de repérage pour le chirurgien, au cas où une intervention s'ensuivrait.
En effet, devant l'inquiétude accrue à la fois du médecin, alarmé d'une possible judiciarisation si jamais il n'alerte pas très tôt, et celle de la patiente, persuadée que la moindre attente pourrait lui coûter la vie, l'examen est volontiers surclassé d'ACR3 en un ACR 4, et c'est ainsi que le nombre de prélèvements par biopsies percutanées a augmenté de façon exponentielle.
Parallèlement, on observe une baisse du rendement biopsique ( nombre de cancers diagnostiqués / nombre de biopsies pratiquées), il s’établit autour de 30%. Il était, il y a moins de 10 ans, à plus de 50%.

* le référentiel (page 21) est le suivant :
Lésions classées ACR 3 => Pas d’indication à des prélèvements systématiques mais à une surveillance rapprochée: Surveillance à 6 mois pour les calcifications et à 4 mois pour les masses - En cas de stabilité lors de ce premier suivi => nouveau bilan rapproché à 1 an, puis à 2 ans du 1er examen :
o Une stabilité lésionnelle sur 2 ans permet de reclasser la lésion en bénigne ACR2
o La constatation d’une évolutivité en taille (>10%) ou d’apparition de critères morphologiques péjoratifs durant ce suivi fait classer la lésion au minimum en ACR4

Même, la mammographie ayant une sensibilité accrue aux calcifications il peut s'agir d’une primo-découverte de ces calcifications lors de la toute première radiographie. On a lors tendance d'emblée à réaliser une biopsie pour se rassurer, mais cela alimente les examens inutiles, les fausses alertes et un stress important chez les patientes.

Autrement dit, on biopsie de plus en plus des lésions bénignes, alors qu'un simple suivi et recontrôle aurait suffi pour infirmer la suspicion d'un cancer.

Récapitulatif de la classification ACR des calcifications.
VPP = valeur prédictive positive, ou probabilité que le la femme dépistée soit réellement malade quand le test de dépistage est positif. Cela répond à la question « Docteur, avec cette anomalie trouvée, quel est le risque que j’aie vraiment un cancer du sein ? »

Le cas du carcinome in situ

Il est essentiellement de découverte mammographique, en effet 90 % des femmes ayant un diagnostic de CCIS (carcinome canalaire in situ) présentaient des microcalcifications à la mammographie. Dans leur grande majorité ces lésions ne mettent pas en danger la vie des femmes si elles ne sont pas détectées, leur pronostic est très bon, la survie à 10 ans, paramètre très utilisé par les autorités sanitaires, est supérieure à 95%. Il existe la forme canalaire et la forme lobulaire considérée plutôt comme un facteur de risque de cancer du sein.
Les CIS alimentent largement les surdiagnostics. En France ils sont traités comme les "vrais" cancers avec chirurgie et radiothérapie. (Référentiel page 55)
Les essais et études montrent que la croissante détection des CIS n’a pas contribué à la réduction de la mortalité par cancer du sein. Avant l’ère des dépistages, le CIS représentait moins de 5% de tous les cancers du sein pour passer à 15 à 20% dans tous les pays où les campagnes de dépistage existent.


Et l'IRM ?
En raison de sa faible spécificité ( probabilité que la mammographie de dépistage reste négative quand la femme dépistée n’est effectivement pas malade), l'IRM, notamment chez des femmes jeunes, peut être positive sur des foyers de calcifications alors que la patiente n'est pas porteuse de cancer.
Cet examen peut alors générer des faux positifs qui liés à des anomalies bénignes du sein (mastopathies diverses), ou au contraire des faux négatifs en dépit de la présence d'un carcinome in situ.
L'IRM n'est pas adapté dans le cas des microcalcifications.

Des images

bénignes
bénignes

malignes
malignes
vasculaires et galactophoriques bénignes
malignes, avec le dégradé périphérique en taille et en densité
cupuliforme sédimentée au fond d'un kyste, typiquement bénigne

Un cours

Pour les intéressées, pour les sages-femmes, médecins, étudiants, le cours de Dr Bernard Duperray, ancien chef du service d'imagerie de l'hôpital Saint Antoine, Paris : https://cancer-rose.fr/2021/02/24/cours-calcifications-du-sein/

Et aussi : https://cancer-rose.fr/2021/02/24/fausses-microcalcifications/

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