Qu’est-ce qu’une radiothérapie ?

Une radiothérapie est l'application de rayonnements destinés à détruire les cellules cancéreuses et les empêchant de se multiplier. Elle doit être le plus ciblée possible afin de ne pas détruire les organes vitaux avoisinants.

La radiothérapie en cas de cancer du sein, qui suit très fréquemment le traitement chirurgical, peut néanmoins provoquer des effets secondaires, dont la révélation peut être tardive. Ces effets peuvent être locaux, affectant directement les organes irradiés, ou généraux, et d'expression variable selon la sensibilité des individus.

-Les effets locaux, plus ou moins tardifs :

  • Effets cutanés, simple rougeur jusqu'à la radiodermite
  • Fibrose pulmonaire faisant perdre son élasticité au tissu pulmonaire
  • Atteinte des coronaires, troubles du rythme cardiaque, roubles cardiaques, insuffisance cardiaque congestive.
  • Cancers secondaires radio-induits, sur l'oesophage, le poumon, la peau, les côtes.

-Les effets généraux :

  • Fatigue
  • Anémie
  • Inappétance
  • Baisse du nombre de cellules sanguines
La radiosensibilité individuelle

Un autre problème insuffisamment abordé de la radiothérapie pour cancer du sein est la radiosensibilité inégale selon les femmes. Les sein est un organe très radio-sensible et les cassures des brins de l'ADN contenu dans les cellules du sein de façon répétée  peuvent entraîner à la longue des mutations et favoriser des cancers secondaires, induits par les traitements. Mais cet effet survient de façon variable selon qu'on est radiorésistant ou radio-sensible modéré ou encore hyper-radiosensible. Or il se trouve que 25% de la population présente cette hypersensibilité aux radiations qui les prédispose, en raison d'un déficit de leurs mécanismes de réparations cellulaires, à des mutations accrues et à de potentiels cancers secondaires radio-induits.

Comme expliqué précédemment, les traitements par radiothérapie pour cancer du sein, qui délivrent par séance des doses répétées plusieurs fois et ce en plusieurs séances, sont bien sûr ciblés au mieux, néanmoins il y a un risque de cancer radio-induit au-delà de la zone ciblée, surtout si l'on fait partie de ces 25% de personnes particulièrement vulnérables aux radiations . Malgré la très grande variabilité individuelle, les thérapeutes continuent à délivrer les mêmes doses pour tous, sans que soient mis en place des tests permettant de prédire la radiosensibilité individuelle des patients. Ces tests existent pourtant, il serait urgent d'informer les patientes sur l'existence de ces tests permettant d'évaluer leur propre radiosensibilité, tous n'étant pas de valeur égale, et de demander le remboursement des tests scientifiquement éprouvés.

La radiothérapie hypo-fractionnée

Vous entendrez parler de cette technique que l'on propose parfois. Quelles sont les indications, quels sont les avantages et les risques ?

Cette technique consiste en l'administration de doses plus élevées de radiations par séance pendant deux fois moins longtemps. Cette approche est ainsi plus pratique, moins coûteuse et plus courte en durée totale de prise en charge pour les femmes.

Cette notion recouvre deux techniques particulières :

-          la radiothérapie hypofractionnée, qui comme son nom l’indique, comporte moins de fractions (de 5 à 15 séances) qu’une radiothérapie « classique »
(de 18 à 36 séances).

-          la radiothérapie focalisée, qui ne concerne que le site post-opératoire de la tumeur. De une à cinq séances.

La radiothérapie hypofractionnée a été validée depuis une dizaine d’années, recul donc assez court pour juger de l’effet à long terme.
Donner des doses importantes par fraction expose au risque de douleurs et de sclérose iatrogènes (= effet induit par des manoeuvres médicales), d’autant plus que le volume irradié est important et que l’irradiation est réalisé sur un temps court. Il est surtout proposé aux :
* Femmes pour lesquelles il n’y a pas d’indication à une irradiation ganglionnaire.
* Et pour les femmes dont le sein n’est pas trop volumineux car tout le sein doit être irradié.

Son avantage peut être de protéger les organes profonds (coeur/poumons) en cas d'une localisation de la tumeur dans le sein gauche ; le physicien calcule l’intensité et la position des faisceaux de la machine de radiothérapie pour délivrer la dose souhaitée sur le sein à traiter et protéger les organes à risque en arrière. L'irradiation est effectuée en inspiration bloquée, de façon à bien éloigner les seins du cœur et des poumons que l'on veut protéger.

En ce qui concerne la radiothérapie focalisée il est recommandé de ne l’utiliser que dans des cas bien précis :
* Petite tumeur,
* Tumeur peu agressive,
* Peu de risque de tumeur plurifocale,
* Situation post-opératoire (après chirurgie d’exérèse complète).

L’idée est de focaliser l’irradiation au niveau du site du foyer tumoral uniquement. Donc, qui dit petit volume, dit possibilité de délivrer des doses élevées par fractions (sans risque de douleurs post-radiques, de nécrose ou de séquelle esthétique à long terme), et donc en moins de fractions.
Mais, qui dit petit volume, dit aussi nécessité de précision (être sûr de mettre les rayons" là où il faut").
Grâce à des clips mis en place par les chirurgiens en post-opératoire, cette radiothérapie peut être orientée.
Mais il y a des écueils : les clips peuvent migrer ; de plus actuellement, la chirurgie mammaire est souvent associée à une "oncoplastie", (un modelage per-pératoire du sein, rotation de lambeaux de tissus, etc … ) et de ce fait la localisation des rayons devient plus difficile à déterminer.… ; les « cicatrices» internes deviennent alors beaucoup plus importantes en volume que la tumeur diagnostiquée.  Le « complément » d’irradiation cicatriciel systématique est bien difficile à définir anatomiquement dans un sein opéré, à partir de la mammographie de diagnostic, et même en faisant un scanner en position de traitement avant l’intervention et juste avant la
radiothérapie.
Alors, dans le doute, en irradiant tout le sein, on est au moins sûr de cibler aussi la « cicatrice ».

Il faut donc bien discuter de ces différentes options avec votre radio-thérapeute.

Pour approfondir le sujet, lire :

Test prédictif des réactions à la radiothérapie : des femmes en grand danger

et aussi : https://cancer-rose.fr/2016/11/05/mammographies-et-radiosensiblite/

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Qu’est-ce qu’une métastase ?

Une métastase est un foyer tumoral secondaire, provenant de cellules d'une tumeur principales qui s'en sont détachées, puis véhiculées vers des ganglions ou vers des organes secondaires par la circulation lymphatique et/ou sanguine.

Le cancer du sein, s'il présente des caractéristiques biologiques péjoratives, est susceptible de produire des métastases.

Les organes pouvant être secondairement atteints sont les os, le cerveau, le fois, le poumon.....

Le risque de développer des métastases dans le cas du cancer du sein dépend des caractéristiques moléculaires de la tumeur initiale. En effet d'après plusieurs études les cancer du sein agressifs, à croissance rapide, qui deviennent rapidement volumineux et sont d'emblée métastatiques, ne se développent pas à partir de chaque petite lésion, mais bien à partir d'une sous-population de petites lésions comportant des facteurs biologiques d'emblée péjoratifs.

Depuis qu'on dépiste, les taux des cancers métastatiques n'a pas baissé depuis 20/30 ans, alors que c'est, avec la baisse de la mortalité, un des objectifs du dépistage. Lire : https://cancer-rose.fr/2018/01/03/le-depistage-mammographique-un-enjeu-majeur-en-medecine/

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Qu’est-ce qu’une mastectomie ?

Une mastectomie c'est l'ablation d'un sein. Elle peut -être partielle (on n'enlève que la partie malade), ou totale (on enlève la totalité du sein), lorsque la tumeur est trop volumineuse par rapport au volume du sein, lorsqu'il y a plusieurs lésions, ou dans les formes retro-mamelonnaires.

Les défenseurs du dépistage du cancer du sein invoquent le fait qu'avec la détection de plue petites lésions, on est moins agressif sur les seins des femmes, et que de ce fait on réalise moins d'actes chirurgicaux lourds.

Pourtant, beaucoup d'études et notamment des méta-analyses suggèrent l'inverse.  (Une méta-analyse est une méthode permettant de combiner les résultats de plusieurs études indépendantes autour du même problème afin de synthétiser les résultats et d'en tirer une conclusion globale). Or la revue indépendante Prescrire, le panorama de l'OCDE (partie 3), la méta-analyse du collectif de chercheurs nordiques Cochrane, la publication de Pr P.Autier, l'étude étatsunienne Harding, allèguent une augmentation des actes chirurgicaux.  Plus on dépiste, plus on enlève de seins.

Nous avons nous-mêmes vérifié avec notre étude sur les mastectomies en France, dont vous trouverez l'intégralité ainsi que l'explication sur le site.  Ses résultats sont sans appel : aucune diminution des mastectomies, totales ou partielles, ne peut être mise en évidence après la généralisation du dépistage organisé.

Indépendamment de cet état de fait, l'enjeu pour les femmes n'est pas de leur promettre des acts chirurgicaux plus "légers", mais de ne leur faire subir aucun traitement chirurgical si elles n'en ont pas besoin, en ne les exposant pas inutilement à une maladie qu'elle n'aurait jamais dû connaître en l'absence de dépistage (surdiagnostic).

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Qu’est-ce que My PEBS ?

Mypebs (my personal breast screening) est une étude européenne, qui devrait durer 6 ans et recruter 80 000 femmes, âgées de 40 à 70 ans, dans 5 pays (Italie, France, Israël, Belgique et Royaume-Uni).

L'objectif annoncé de l'étude est de vérifier si un dépistage individualisé, c'est à dire basé sur le risque de chaque femme de développer au cours de sa vie un cancer du sein, serait plus efficace de réduire le nombre de cancers évolués (de stade 2 et plus) que le dépistage standard actuel.

Mais en réalité l'étude se contentera de voir si le dépistage individualisé ne laisse pas passer trop de cancers graves par comparaison avec le dépistage standard.

C’est ce qu’on appelle un « essai de non infériorité ». Si le nouveau dépistage, ou dépistage individualisé, laisse passer moins de 25% de cancers graves de plus que le dépistage standard, on considérera arbitrairement qu’il est « non inférieur », et que les deux techniques, somme toute, se valent.

Les défauts de Mypebs sont multiples :

  • Brochure incomplète et trompeuse donnée aux participantes, minimisant le problème du surdiagnostic et omettant le problème du surtraitement.
  • Il n'y a pas de groupe de comparaison de femmes "sans dépistage" , ce qui ne permettra donc pas de chiffrer le surdiagnostic dans les groupes dépistés par rapport à un groupe de femmes non dépistées.
  • Les logiciels qui servent à "calculer" le risque individuel de chaque femme selon son âge, ses antécédents personnels et familiaux, sa densité mammaire,  n'ont pas de validation scientifique et seront "testés" en cours d'étude avec des ré-ajustements possibles.
  • Davantage de mammographies pour certaines femmes intégrées dès 40 ans dans l'étude, alors que l'irradiation subie du sein pose un réel risque de cassures de l'ADN des cellules mammaires dans cette catégorie d'âge jeune.

Pour mieux comprendre les subtilités et les défauts de Mypebs, Cancer Rose a créé un portail dédié à étudier et décrypter l'étude  My PEBS

Présentation en poster et sonorisée ici : https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/12/07/presentation-colloque-de-bobigny-nov-2019/

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Qu’est-ce que la radiotoxicité ?


Les générateurs à Rayons X (appareils de radio, mammographes...) produisent un rayonnement ionisant.


Qu'est-ce qu'un rayonnement ionisant ?

La principale propriété des rayons X est de traverser la matière en étant partiellement absorbés en fonction de la densité de cette matière et de l'énergie du rayonnement émis, ce qui permet d'avoir une information sur l'intérieur des objets qu'ils traversent.
Le rayonnement émis par le tube à rayons X émet des rayons d'énergie suffisante pour d'arracher des électrons et de céder de l'énergie au sein de la matière traversée. Ces rayons transforment ainsi les atomes de la matière qu'ils traversent en ions (= un atome qui a perdu ou gagné un ou plusieurs électrons). Cette matière devient par là plus instable, ce qui peut entraîner sur le tissu des effets plus ou moins indésirables selon l'effet biologique provoqué.

Les effets biologiques des rayonnements ionisants

Les effets déterministes sont prévisibles, apparaissant de façon certaine quand le seuil limite acceptable de rayonnement sur un tissu donné est dépassé, et en général peu de temps après l'irradiation, contrairement aux effets stochastiques ou aléatoires.

Caractéristiques des effets déterministes des rayonnements :

  • N'apparaissent qu'au delà d'une dose seuil
  • Se déclarent de quelques heures à quelques mois après l'exposition
  • Sont généralement réversibles
  • Dépendent de la répartition de l'exposition dans le temps
  • Leur gravité augmente avec la dose reçue

Caractéristiques des effets stochastiques (ou aléatoires) des rayonnements :

  • Il n'existe pas de dose seuil
  • Apparition plusieurs années après l'exposition (20à 30 ans pour certains cancers)
  • Sont probabilistes (fondés sur des probabilités)
  • Sont difficiles à mettre en évidence
  • Toute dose est potentiellement dangereuse
  • L'effet et la gravité de l'effet dépendent de la sensibilité individuelle aux radiations de chaque individu, souvent inconnue
  • La gravité est indépendante de la dose reçue
  • La probabilité d'apparition augmente néanmoins avec la dose reçue

Risques pour le sein

L'un des risques des mammographies répétées c’est leur répétition, donc l'administration répétée d’un rayonnement ionisant sur un organe aussi radiosensible qu'est le sein. Cette pratique n'est pas anodine. Cessons de dire aux femmes que ce n’est « rien », ou « pas grand-chose ».

D'abord, « c'est ». Et ce qui « est » n'est pas rien ! Ensuite, le « pas grand-chose » en question est tout relatif puisque nul ne connaît à l’avance la radio-susceptibilité d’un individu[i] (cette susceptibilité individuelle est génétique).

Or, chez les femmes prédisposées génétiquement, une seule mammographie peut déjà induire un cancer.

La toxicité des rayons X n'est pas uniquement dose-dépendante.

 Selon les travaux des radiobiologistes, les microdoses répétées présentent une radiotoxicité plus élevée sur les brins d'ADN (qui se cassent sous l'effet du rayonnement ionisant et qui n'ont le temps ni de se reformer ni de se réparer entre les différents clichés) qu’une dose équivalente délivrée en une seule fois. Avec des cassures mal réparées la cellule peut dégénérer en cellule cancéreuse.

Bien identifiée par le travail des radiobiologistes[ii], la radiotoxicité est d'autant plus forte que les premières mammographies ont lieu tôt dans la vie d’une femme, que les examens sont fréquents et que l'on multiplie le nombre de clichés par séance.
Le risque est plus important chez les femmes porteuses de mutations favorisant le cancer du sein (BRCA1 ou BRCA2), femmes davantage radiosensibles, et qui souvent débutent les mammographies très jeunes. Mais même chez les femmes n’ayant pas de mutation particulière il faut tout de même prendre en compte ce risque d'exposition aux faibles doses, surtout avant 50 ans où le sein est plus dense et nécessitera des doses d'irradiation plus importantes que chez la femme ménopausée.


Par ailleurs il faut prendre en compte le fait qu'une femme dans son existence subira probablement d’autres examens à rayons X, comme les scanners par exemple et dont les doses se cumulent avec les examens mammographiques.

Aujourd’hui il n’y a aucune traçabilité des doses d’irradiation d’examens de diagnostic pour un patient, et l’Académie de Médecine s'est déjà émue de la croissance du nombre d’examens irradiants dans la population.[iii]

Pour résumer : un examen mammographique isolé, réalisé en cas de nécessité lors de l'apparition d'un signe clinique du sein est indiqué car il présente un avantage médical, il ne présentera pas de risque majeur par rapport au bénéfice pour la patiente.
Le risque réside dans la répétition des examens et des clichés lors de chaque examen.[iv]

                              Quelques chiffres

L’unité d’exposition à une radiation ionisante est le Sievert, en abrégé : Sv

Cette unité exprime ce qu'on appelle la dose efficace reçue par les tissus, il s'agit d'une valeur de radioprotection mesurant l'impact sur les tissus biologiques d'une exposition ionisante.

Cette mesure tient compte de l'effet spécifique sur la matière qui a absorbé le rayonnement, une certaine dose n'ayant pas le même effet selon qu'elle traverse un cerveau ou une structure osseuse.

  • Un Français reçoit au total une dose annuelle moyenne de l’ordre de 4,5 mSv, tout confondu (exposition naturelle et médicale, dont environ 60% à 80% de rayonnement naturel). [v]
  • Entre 0,3 et 0,4 mSv (entre 2 et 3 clichés par sein) sont reçus en moyenne avec une mammographie numérique, technologie dont est dotée la très grande majorité des cabinets de radiologie en France. Cette dose correspond à déjà environ un mois d'irradiation annuelle.[vi] [vii]
  • Les cancers radio-induits seraient responsables de 1 à 10 décès pour 100 000 femmes ayant une mammographie tous les deux ans à partir de 50 ans avec une irradiation standard[viii].

Cela posé, le rapport de l'Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire précise bien la chose suivante [ix] : " ...les faibles doses efficaces associées aux examens ne portant que sur une petite partie du corps, tels que les radiographies dentaires ou la mammographie par exemple, ne doivent pas masquer que l’exposition locale, aux glandes salivaires ou à la glande mammaire dans le cas des exemples précités, peut être relativement élevée. " Ce qui signifie qu'il faut tenir compte du fait que cette dose est concentrée sur l'organe irradié.

L'argument selon lequel votre mammographie ne dépasserait pas la dose "d'un voyage en avion" comme souvent les patientes l'entendent est sentencieux et déplacé dans la mesure où on occulte plusieurs éléments importants qui sont :

  • Le cumul des doses avec d'autres examens (parfois des clichés agrandis ou localisés sont rajoutés à l'examen mammographique de base) et avec d'autres expositions non médicales.
  • La radio-susceptibilité individuelle de chacune.
  • Le fait qu'il n'y ait aucune logique à exposer de façon répétée une femme saine qui ne se plaint de rien et ne retire aucune utilité d'un examen réalisé "pour se rassurer".

[i] http://reseau-ramip.fr/wa_files/06-TOULOUSE_20RaMiP_20RSI_20-_204_20Dec_202015_20__5BMode_20de_20compatibilit_C3_A9_5D.pdf

[ii] Nicolas Foray radiobiologiste https://www.sfmn.org/drive/CONGRES/JFMN/2016%20GRENOBLE/SCIENTIFIQUE/CommunicationsOrales/N._FORAY_MembreWeb.pdf

[iii] https://www.academie-medecine.fr/de-lusage-des-rayons-x-en-radiologie-diagnostique-et-interventionnelle-a-lexclusion-de-la-radiotherapie-rapport-et-recommandations/

[iv] thèse de l'Université de Lyon, ManonBritel https://www.irsn.fr/fr/larecherche/formation_recherche/theses/theses-soutenues/psn-srds/documents/2020_britel_manon.pdf

[v] https://www.irsn.fr/FR/connaissances/faq/Pages/Quelle_est_la_dose_annuelle_moyenne_de_radioactivite_recue_en_France.aspx

[vi] Page 5 https://bccfp.bc.ca/wp-content/uploads/2020/10/OTTE-breast-cancer-screening-handouts.pdf

[vii] Tableau https://www.radiologyinfo.org/en/info/safety-xray

[viii] https://www.cancer-environnement.fr/506-Depistage-du-cancer-du-sein---point-de-vue-du-Groupe-de-Travail-du-CIRC.ce.aspx

"Le risque de décéder d'un cancer dû aux effets des rayonnements subis lors de chaque dépistage, pendant la vie de la femme, en tenant compte de l'âge, de la fréquence et de la durée du dépistage, est estimé de 1 à 10 pour 100 000 femmes....."

https://www.cancer-environnement.fr/506-Depistage-du-cancer-du-sein---point-de-vue-du-Groupe-de-Travail-du-CIRC.ce.aspx

"...les femmes à haut risque peuvent être plus sensibles aux rayonnements ionisants, et le dépistage à un âge plus précoce augmente le risque de cancer radio-induit."

[ix] Page 15  https://www.irsn.fr/FR/expertise/rapports_expertise/Documents/radioprotection/IRSN_Rapport_Expri_2019.pdf

Pour aller plus loin :

Article de Dr A.Lexa, toxicologue :  https://cancer-rose.fr/2019/07/18/radiotoxicite-et-depistage-de-cancer-du-sein-prudence-prudence-prudence/

Présentation du radiobiologiste Nicolas Foray (INSERM) http://www.hctisn.fr/IMG/pdf/3b_-_foray_23_mars_2016_HCTISN_cle03eb88.pdf

https://cancer-rose.fr/2016/11/05/mammographies-et-radiosensiblite/

http://www.academie-medecine.fr/de-lusage-des-rayons-x-en-radiologie-diagnostique-et-interventionnelle-a-lexclusion-de-la-radiotherapie-rapport-et-recommandations/

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Traitement hormonal substitutif (THS) et cancer du sein

Synthèse Dr C.Bour, 29/12/2020

Le débat sur la question du lien entre THS et cancer du sein est ancienne, et date de 2002 où une étude américaine laissait entendre un sur-risque de cancer chez les patientes sous THS. Cette première étude a donné lieu à de grandes controverses. Cet essai WHI (Women Health Initiative) est une vaste étude randomisée américaine ayant pour objectif d’évaluer les risques et les bénéfices de différentes stratégies diététiques et médicales, pouvant réduire l’incidence des maladies cardiovasculaires, des cancers du sein, du cancer colorectal ainsi que des fractures chez les femmes ménopausées.

Prévu pour durer plus de 8 années, l’essai a été prématurément arrêté au premier semestre 2002 après un peu plus de 5 années, les risques ayant été jugés supérieurs aux bénéfices, en particulier à cause de l’apparition d’effets cardiovasculaires défavorables et inattendus du THS.

En effet l'étude confirmait bien un effet anti-fracturaire vertébral et fémoral, un effet bénéfique sur le taux des cancers du côlon, mais objectivait une augmentation des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myocarde, des phlébites et embolies pulmonaires, et des cancers du sein.

La contestation des résultats, en France, se basait sur le fait que les produits utilisés au cours de l'étude étaient des œstrogènes équins administrés par voie orale et normodosés (alors qu’en France on utilisait de l’estradiol par voie transdermique ou orale), et de l’acétate de médroxyprogestérone non utilisée en France. Grand ouf de soulagement donc lorsque le JAMA[1], en 2017, revenait sur ces premiers résultats plutôt affolants et contestait cette sur-mortalité dans l'étude WHI, les gynécologues français considérant alors le THS globalement comme une "bonne chose si le traitement n'est pas standardisé mais personnalisé".[2]

Mais en médecine, jamais rien n'est gravé dans le marbre, et en 2003, une autre étude, anglaise[3] celle-ci, menée de 1996 à 2001 auprès de plus d'un million de femmes ménopausées entre 50 et 64 ans, montrait un sur-risque de cancer du sein sous THS, et cela même avec des traitements couramment utilisés en Europe. Le résultat de l'étude était que le risque de survenue de cancer du sein ainsi que le risque de décès lié à des cancers était plus important chez les femmes traitées que chez les femmes non traitées, et plus important chez les femmes traitées par une association oestroprogestative que chez les femmes recevant un traitement œstrogénique seul. Cette étude anglaise examinait bien des traitements utilisés en Europe, tant pour les types d'oestroprogestatifs que pour leurs voies et modes d'administration.

La controverse était telle que la prescription systématique de THS fut drastiquement freinée dès 2004. Et il est vrai qu’on a observé une diminution de l’incidence de ce cancer vers 2004, date à laquelle on a cessé de prescrire à grande échelle le THS et sur de longues durées. [4]

Une étude de 2019 - un sur-risque de cancer confirmé sous THS

Il s'agit d'une revue de 58 études épidémiologiques sur le sujet de l'association THS et cancer du sein, pour la plupart observationnelles, portant sur plus de 100.000 femmes au total. Publiée en 2019 dans Le Lancet [5], cette revue démontre un risque de cancer du sein accru chez les femmes qui suivent un traitement hormonal contre les effets de la ménopause. Si ce sur-risque diminue bien après l'arrêt du traitement, il persiste néanmoins pendant au moins une dizaine d'années.

L' étude est innovante dans la mesure où est quantifié le risque pour chaque type de traitement.

Ainsi, une femme de cinquante ans qui suit pendant 5 années un THS combinant des œstrogènes et de la progestérone en continu a un risque de développer un cancer du sein dans les 20 années qui suivent de 8,3% après le début du traitement. Le risque ne serait que de 6,3% pour les femmes du même âge n’ayant eu aucun traitement.

Le risque de développer un cancer du sein à 20 ans serait de 7,7% pour les femmes ayant suivi un traitement avec œstrogènes et progestérone mais par intermittence, et de 6,8% pour celles traitées par œstrogènes seuls, estiment les chercheurs.

Ce qu'il faut retenir essentiellement de l'étude

  • Tous les traitements hormonaux de la ménopause sont associés à un risque accru, à l'exception des gels aux œstrogènes pour application locale.
  • Le risque augmenterait aussi avec la durée du traitement, l'utilisation d'un THS pendant 10 ans entraînerait un excès de risque de cancer du sein environ deux fois plus élevé que le risque d'un traitement sur 5 ans seulement.
  • A l'inverse l'utilisation d'un THS pendant moins d'un an entraînerait peu de risque.

Adapter en fonction du besoin

Actuellement la pratique vise à individualiser les prescriptions, en envisageant soigneusement les risques et les bénéfices d’un traitement pour chaque femme et en prenant en compte l'impériosité ou non d'avoir recours au THS, selon les troubles climatériques de la femme. (Le climatère désigne les années de changement hormonal que connaît la femme avant puis après la ménopause.)

La recommandation de la Haute Autorité de Santé

En 2004 la Haute Autorité de Santé (HAS) a émis une recommandation[6]qui est toujours en vigueur : le THS doit être prescrit sur une courte durée. La HAS précise qu'il n'y a aucune utilité de prescription d'examens radiologiques supplémentaires ou spécifiques pour la femme traitée par THS, en revanche la HAS demande l'intégration systématique, pour toute femme traitée, dans le programme de dépistage. Voilà ce qui est préconisé [7]:

  • En cas de traitement hormonal substitutif ou traitement hormonal de la ménopause en cours :

En cas de prescription avant 50 ans et en l’absence de données suffisantes pour déterminer la balance bénéfice-risque de la mammographie, aucune surveillance radiologique spécifique n’est recommandée.
En cas de prescription après 50 ans, aucune surveillance radiologique spécifique n’est recommandée. La femme doit être incitée à participer au programme national de dépistage organisé.

En cas de prescription de THS le médecin prescripteur ne peut donc s'affranchir, au risque de s'exposer à des poursuites judiciaires, de recommander le dépistage systématique du cancer du sein à sa patiente.[8]

En complément de cet article : https://cancer-rose.fr/2020/03/02/depistage-et-paradoxe-lors-de-lusage-de-certains-medicaments/

Références


[1] https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2653735

[2] https://www.lequotidiendumedecin.fr/actus-medicales/recherche-science/thm-letude-whi-montre-finalement-une-absence-de-surmortalite

[3] https://www.ansm.sante.fr/S-informer/Communiques-Communiques-Points-presse/Traitement-hormonal-substitutif-et-risque-de-cancer-du-sein

[4] Page 6 du document : "ÉTAT DES LIEUX ET DES CONNAISSANCES/ FICHES REPÈRES"

FÉVRIER 2015

TRAITEMENTS HORMONAUX
DE LA MÉNOPAUSE ET RISQUES
DE CANCERS

Document rédigé et coordonné par le département Prévention, pôle Santé publique et soins (PSPS)-INCa. "Même si cette hypothèse est à approfondir, la diminution de l’incidence du cancer du sein a aussi été décrite dans d’autres pays où la chute de prescription des THM (traitement hormonal de la ménopause) a été spectaculaire, comme au Canada, en Allemagne, aux États-Unis, en Belgique et en Australie."

[5] https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(19)31709-X/fulltext

[6] https://www.has-sante.fr/jcms/c_1754596/fr/traitements-hormonaux-de-la-menopause

[7] https://www.has-sante.fr/jcms/c_1741170/fr/depistage-du-cancer-du-sein-en-france-identification-des-femmes-a-haut-risque-et-modalites-de-depistage#toc_1_2

[8] https://cancer-rose.fr/2020/03/02/depistage-et-paradoxe-lors-de-lusage-de-certains-medicaments/

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Qu’est-ce qu’un « risque élevé » ?

D'ABORD

Qu'est-ce qu'une "famille à risque" ?
Un antécédent familial seul, même direct, ne constitue pas, contrairement à ce qui est souvent agité comme épouvantail aux femmes, la preuve d'être une personne "à risque".
Nous recevons suffisamment de témoignages de femmes jeunes inquiétées inutilement et surtout incitées à des surmédicalisations inutiles et dangereuses.

Qu’en est-il de la recherche de mutations génétiques chez les femmes ? Quand doit-on la réaliser ?

C’est la question que s'est posée la revue indépendante Prescrire, tome 36 N°388/février 2016

Les mutations génétiques portant sur les gènes BCRA1 et BCRA2 sont de transmission autosomique dominante, la femme porteuse de ces mutations est exposée au risque de cancer du sein ou de l’ovaire, à la fois plus élevé, mais aussi plus précoce que dans la population générale.

-L'âge médian de survenue est de 40 ans et le risque cumulé à 70 ans de connaître un cancer est de 51 % à 75 % pour la mutation BRCA1
-L'âge médian est de 43 ans et le risque cumulé estimé de 33 % à 55 % pour la mutation BRCA2.

La revue Prescrire propose de retenir comme antécédents significatifs, pour proposer une consultation d’onco-génétique, les critères suivants :

-Trois personnes de la même branche ayant un cancer du sein avant 70 ans,

-Deux personnes de la même branche avec un cancer avant 50 ans

-Une personne ayant eu un cancer de l’ovaire

-Une personne atteinte du cancer du sein avec un diagnostic avant 40 ans, ou une forme bilatérale, le premier avant 50 ans, ou un cancer négatif aux récepteurs hormonaux et survenu avant 60 ans.

Dans ces cas et selon le tableau de score ci-dessous sera demandée la consultation d'onco-génétique.

Score d'Eisinger

Le score d'Eisinger est une aide à la décision pour demander une consultation d'onco-génétique.

Nous le reproduisons ci-dessous (téléchargeable) :

Analyse de l arbre généalogique selon le score d Eisinger : Additionner les scores pour chaque branche de la famille. Score > 3. Consultation d oncogénétique. Score < 3. Examen clinique annuel à partir de 25 ans. Dépistage à partir de 50 ans.

Plusieurs situations peuvent se présenter dans les familles présentant ainsi plusieurs cas de cancer du sein :

A-  Mutation mise en évidence chez une femme de la famille, présentant un cancer du sein.

Cette recherche de mutation génétique apporte une information précieuse aux femmes de la parentèle : les femmes qui en sont porteuses ont un risque plus élevé, les femmes de la même famille qui ne l’ont pas se retrouvent avec le risque de la population générale.
Si en raison d’une généalogie chargée une femme de la famille décide d’effectuer une recherche de mutation sur les gènes BCRA1 ou BCRA2, et se retrouve porteuse de mutation délétère sur ces gènes, alors son risque apparaît important de faire un cancer du sein, et ce risque est aussi très important pour la parentèle.

B-  Pas de mutation mise en évidence chez la femme présentant un cancer du sein.

Soit il n’y a réellement aucune mutation et la patiente a fait une forme de cancer sans cause génétique, ou alors il y en a bien une, mais il peut s'agir d’une cause génétique non identifiée.

Il y aura donc alors une incertitude pour les femmes de sa famille quant au caractère héréditaire ou non de ce cancer, le risque du caractère familial de ce cancer n’est pas aussi élevé qu’en cas de mutation identifiée notamment BRCA mais peut-être un peu plus haut que celui de la population générale.
L’incertitude fait qu’il y a lieu alors d’analyser la généalogie, comportant elle aussi son lot d’incertitudes et d’imprécisions..

C-  La personne porteuse du cancer du sein n’a pas effectué de recherche génétique.

Pour les femmes de la parentèle cela donne une information inexploitable : soit la personne malade peut avoir eu une mutation non recherchée, soit elle est indemne de mutation mais la mutation pourrait bien exister chez les membres de la famille.

Au total retenons :
  • Soit la personne présente un cas familial porteur de mutation mais est indemne de toute mutation elle-même, son risque sera proche de celui de la population générale.
  • Soit elle est porteuse de la mutation et on peut lui estimer son risque de faire un cancer du sein, lequel sera plus élevé que dans la population générale.
  • Mais pour d’autres femmes il peut persister bien des incertitudes sur le risque familial de contracter un cancer du sein :
    *Chez les femmes dont des membres de la famille ont eu un cancer du sein mais sans mutation mise en évidence sur un seul des cas familiaux,
    *Chez les femmes avec une recherche génétique personnelle de mutation négative, avec une généalogie présentant plusieurs cas de cancers du sein, mais sans recherche effectuée sur les personnes malades.

Synthèse de conduites à tenir selon les situations d’après le dossier Prescrire

Paru dans "La Revue Prescrire" mai 2016/Tome 36 N°391-p.355 à p.361

Différentes options proposées par les auteurs, selon les situations de risque (portage de mutation, pas de mutation personnellement mais un cas dans la famille, pas de mutation du tout mais une 'histoire' familiale) ; nous avons tenté de synthétiser ces situations dans un tableau (plus bas, téléchargeable).

Tout d’abord qui sont les sujets à risque ?

-femme avec un cas de cancer du sein chez une parente au premier degré (mère, sœur, fille) avant 40 ans.

-deux femmes avec cancer du sein dans la famille au premier ou au deuxième degré.

-homme de la famille atteint, du premier ou deuxième degré

-femme de la famille au premier ou deuxième degré atteinte d’un cancer de l’ovaire.

Lorsque dans ces familles on ne retrouve pas de mutations génétiques, le risque familial reste tout à fait incertain.

Lire pour de plus amples explications l'article : https://cancer-rose.fr/2016/11/20/depistage-et-risque-familial-eleve-de-cancer-du-sein/

et https://cancer-rose.fr/2021/01/18/haut-risque-de-cancer-du-sein-et-mammographie-en-pratique/

A qui proposer une mastectomie prophylactique (une ablation des seins à visée préventive) ?

Synthèse d'un article intitulé « à qui proposer une mastectomie prophylactique » publié dans la revue 'Réalités en Gynécologie-Obstétrique- N°185_janvier 2017' ; Auteurs : A.Kane, CH. Dehghani, E.Vincens du Service de chirurgie viscérale et gynécologique, Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, Paris

Les conclusions sont :

  • Pour les patientes porteuses de la mutation génétique (mutation BRCA1 et 2 mais surtout BCRA1), indemnes, surtout pour les jeunes et celles avec histoire familiale chargée, la mastectomie préventive correspond au meilleur moyen de prévention, et doit être discutée avec elles.
  • Pour les patientes porteuses de mutation ou à histoire familiale chargée et qui ont eu un cancer du sein, la mastectomie bilatérale préventive ou controlatérale en cas d’ablation du sein lors du premier cancer semble présenter un intérêt en terme de survie et de diminution de survenue d’un deuxième cancer du sein. Elle est d’ailleurs recommandée par la HAS.
  • Pour les patientes ayant eu un cancer du sein, mais sans risque génétique ni histoire familiale, le bénéfice est très incertain et certainement fortement surévalué. Les auteurs en invoquent les nombreux risques. Elle n’est PAS recommandée.

Trois cas de figure sont étudiés :

  1. Demande de mastectomie préventive de patientes avec mutation ou à haut risque.
  2. Demande de mastectomie préventive controlatérale chez ces patientes mutées ou à haut risque familial, ayant eu un premier cancer du sein.
  3. Demande de mastectomie préventive chez des patientes ayant eu un cancer du sein, sans contexte génétique.

Pour l'analyse plus détaillé lire ici : https://cancer-rose.fr/2017/01/03/a-qui-proposer-une-mastectomie-prophylactique/

Et ici : https://www.boitedecision.ulaval.ca/fileadmin/documents/Boites_PDF/BRCA12/Dbox_BRCA_1-2_FR.2019.pdf

Une aide à la décision

Une aide à la décision pour décider de faire la recherche de mutation BCRA ou non est disponible ici : https://www.boitedecision.ulaval.ca/fr/boite-pdf/?tx_tmboites_tmboitesshow%5Bboite%5D=12&cHash=01525475bcac7b3fcf7c8f2a2669312e

Et ici : https://www.boitedecision.ulaval.ca/fileadmin/documents/Boites_PDF/BRCA12/Dbox_BRCA_1-2_FR.2019.pdf

Les lésions dites "à risque"

Il s'agit de lésions "frontières" trouvées à l'examen microscopique après une biopsie mammaire, qui ne sont pas réellement bénignes, qui ne sont pas des cancers à proprement parler, qui sont dites "intermédiaires" et présentent un risque plus ou moins accru pour la patiente de se transformer ultérieurement en cancer.

Nous présentons ci-dessous deux tableaux de recommandations qu'on peut trouver dans la littérature, qui quantifient le risque selon le résultat d'une biopsie.
Ces deux tableaux indiquent les conduites à tenir proposées (abstention, chirurgie ou surveillance)

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Qu’est-ce qu’il se passe si je ne me fais pas dépister ?


L'espoir promis aux femmes d'anticiper le cancer du sein avant sa survenue par un dépistage régulier a renforcé l’illusion selon laquelle des femmes en bonne santé auraient besoin d'un test programmé, à savoir le dépistage du cancer du sein,  pour que leur vie soit sauve.
L' affirmation que le dépistage sauve des vies repose sur la réduction de la mortalité par maladie, donc spécifiquement par cancer du sein, au lieu de s'appuyer sur la réduction de la mortalité globale.
Ne donner que l'indicateur partiel de la réduction de la mortalité 'par cancer' prive les personnes de l’information sur leur principale préoccupation : réduire leur risque de mourir.
En étant malade de quelque chose, en l'occurrence du cancer du sein, il est possible de décéder du cancer du sein, d'une autre affection intercurrente, ou des effets des traitements de son cancer. Tout ceci est contenu dans le critère "mortalité globale" dont on sait maintenant qu'elle na pas été abaissée par les campagnes de dépistages du cancer du sein. Pourquoi ? Eh bien possiblement parce que la minime réduction de mortalité par cancer imputable au dépistage pourrait être compensée par des décès attribuables aux effets en aval du dépistage.(https://cancer-rose.fr/2019/08/08/synthese-detudes-un-exces-de-mortalite-imputable-aux-traitements-lemportant-sur-le-benefice-du-depistage/)

La mortalité globale, cette donnée jamais renseignée dans la documentation officielle ou lors des campagnes roses, devrait être le point de référence sur lequel on devrait évaluer l'efficacité du dépistage..
De plus, et de façon contre-intuitive, le dépistage du cancer du sein peut être générateur de iatrogénie (maladie induite par la médecine), de diagnostics inutiles, de fausses alertes et d'angoisses d'une maladie qui ne surviendra pas obligatoirement même si on ne se fait jamais dépister, (une voie que certaines femmes choisissent).
La considération et la prise en compte de ces préjudices, dans la balance bénéfice-risque du dépistage, est d'autant plus importante en l’absence d’un avantage global clair en matière de mortalité, ce qui est le cas pour le dépistage du cancer du sein.

Alors, qu'en est-il du "ne rien faire ?"

Le dépistage doit rester un choix

Les femmes à risque génétique ou familial ne sont ici pas concernées, car ont souvent déjà un suivi personnalisé et spécialisé. Ce sont des cas spécifiques.[1]

La femme, entre 50 et 74 ans, en bonne santé et sans antécédents, appelée tous les deux ans au dépistage, doit néanmoins avoir conscience que cette convocation est facultative, ne revêt aucun caractère d'urgence, et qu'on peut prendre le temps de la réflexion et surtout de l'information.
Si vous êtes dans ce cas de figure, vous avez ainsi la possibilité de faire votre choix personnel qui peut être basé sur des connaissances et des informations que vous avez déjà sur le dépistage du cancer du sein.

Si ce n'est pas le cas, et que vous avez un doute légitime sur le bien-fondé de participer à ce dépistage, votre décision peut alors se prendre avec l'aide d'un "outil d'aide à la décision" qui vous présente la balance bénéfice/risque du dépistage, comme vous en trouverez des exemples sur la page d'accueil du site Cancer Rose.
Cette décision, en effet, est variable selon les femmes, selon leurs propres valeurs et préférences, selon leur vécu personnel, leurs convictions et surtout en fonction de la valeur que chacune accorde aux bénéfices et aux risques que l'outil, neutre et objectif, lui expose.

Le professionnel de santé doit vous aider lors de la consultation, pour bien utiliser et comprendre l'outil, et vous expliquera les items qui y figurent, sans vous influencer.
Les notions importantes que sont 'mortalité'[2], 'surdiagnostic'[3] et les conséquences d'un 'surtraitement' doivent vous être bien expliquées, ainsi ce qu'est une 'survie à 5 ans'[4], par exemple.

Encore une fois, la prise de décision partagée est conditionnelle à la valeur relative que vous accorderez aux bénéfices et aux préjudices possibles du dépistage. C'est à cela que sert l'outil qui sera là pour soutenir la prise de décision partagée. Si vous choisissez de ne pas vous faire dépister, il convient de rester vigilante (ceci vaut pour toutes les femmes quel que soit leur âge) par rapport aux éventuels symptômes survenant dans le sein et devant alors vous amener, bien sûr, à consulter.

Pour toutes les femmes, il est nécessaire de bien comprendre que dépistage n'est pas prévention.
D'une manière générale pour une meilleure santé et pour limiter les risques de cancers, l'activité physique, l'éviction de la sur-consommation d'alcool et l'éviction tabagique restent des recommandations raisonnables.

Ce choix est éminemment personnel

Participer ou ne pas participer ? Ce choix tout d'abord, n’est pas irréversible, on peut changer d’avis.

Certaines femmes optent pour l'attitude de ne "rien-faire", qui n'est pas aussi radicale qu'il y paraît, lorsqu'on considère que la plupart des cancers du sein répondent bien au traitement, même lorsqu'ils ont progressé suffisamment dans l'organe pour se manifester par un symptôme.

Le cancer du poumon et les maladies cardiovasculaires tuent plus de femmes chaque année que le cancer du sein, pourtant aucune campagne ne presse le public féminin à effectuer des bilans renouvelés constamment pour dépister précocément ces maladies.

Actuellement, au vu de ces incertitudes sur le bien-fondé du dépistage du cancer du sein, des scientifiques et chercheurs indépendants recommandent aux femmes d'accorder de l'attention et de la vigilance à cet organe d'accès facile qu'est le sein, pour les inciter à consulter lorsqu'elles remarquent que quelque chose ne va pas, sans pour autant devenir compulsif au point de trouver des choses qui n'existent pas.

Les outils d'aide à la décision, représentations illustrées pour une meilleure compréhension et mémorisation de résultats chiffrés, doivent être utilisés au sein d'une consultation médicale pour permettre à la femme une prise de décision autonome et personnelle.

Il n'y a pas de "bonne " réponse à la question "dois-je me faire dépister? ", personne ne le sait mieux que la femme elle-même, sous réserve d'être bien informée, et l'opinion propre du professionnel de santé n'a pas sa place dans cette prise de décision.

L'enjeu

Ne pas participer au dépistage organisé, cela ne signifie pas être négligente, irresponsable ou ne pas vouloir se prendre en charge, ou même encore se désintéresser complètement de sa santé.

Cela signifie simplement opter pour une autre stratégie de prise en charge basée sur vigilance et réaction rapide en cas de symptômes. Avec cette autre stratégie, on perd peut-être un peu (mais pas beaucoup) en précocité de diagnostic mais on compense (largement) par une réduction très nette des traitements inutiles et de leurs effets secondaires.
Cette stratégie s'appelle "le diagnostic clinique précoce" et vous est détaillée dans un article.[5] Toutes les femmes, dépistées ou non, ont intérêt à être attentives aux modifications de leurs seins et à consulter en cas de modification du sein ou de l'apparition d'un symptôme.

Ce qu'on sait :

  • Il y a une grande incertitude sur le bénéfice du dépistage pour réduire la mortalité par cancer du sein.[6]
  • L'intérêt de dépister est d'autant plus remis en question que les thérapeutiques actuelles contre le cancer du sein sont performantes : diagnostiqué lors du dépistage ou non, un cancer du sein aura de grandes chances de guérir.
  • Le dépistage crée des inquiétudes (fausses alertes).[7]
  • Le dépistage n’empêche pas un cancer du sein de se déclarer après un examen mamographique (cancer d'intervalle), ainsi faussement rassurant.[8]
  • Il y a une part importante de surdiagnostics,[9] ce qui est un effet indésirable à présent bien identifié et reconnu du dépistage.
  • La survie[10] au cancer est identique chez les femmes dépistées et non dépistées.
  • Chez les dépistées, les interventions (chirurgie, radiothérapies, chimiothérapies) ne diminuent pas[11], contrairement à ce qu'on leur fait croire.
  • C'est la biologie-propre du cancer, l'existence de caractéristiques biologiques d'agressivité inhérentes au cancer - et non ce qu'une femme fait ou ne fait pas pour le découvrir - qui déterminera si ce cancer tuera son hôte ou non. Une tumeur avancée n'est pas la "faute" d'une femme qui n'aurait pas fait son dépistage, mais de la nature du cancer lui-même.[12]

Que dire aux femmes, quelle alternative ?

Selon M.Baum, professeur britannique émérite de chirurgie, auteur du livre the History and Mystery of Breast Cancer, on peut prodiguer des recommandations simples et de bon sens.
Voici ce qu'il conseille aux femmes :

-Vous pouvez réduire votre risque de cancer du sein en maintenant votre poids à un niveau raisonnable, en faisant beaucoup d'exercice, en mangeant beaucoup de fruits et de légumes et en limitant votre consommation d'alcool, sauf exceptions (fêtes).

-Ne pratiquez pas l'auto-examen des seins de manière ritualisée, mais soyez attentive aux changements dans votre corps, comme l'apparition éventuelle d'une bosse dans le sein, la déformation du mamelon ou la sensation d'une boule. À ce moment-là, prenez rendez-vous avec votre médecin. Ne considérez pas cela comme une urgence, mais pour votre tranquillité d'esprit, ne reportez pas la visite trop longtemps.

-Rappelez-vous qu'il n'y a pas que le cancer du sein qui compte dans la vie et la mort. Le cancer du sein ne figure plus parmi les cinq premières causes de décès chez les femmes. Considérez l'ensemble de votre santé et la façon dont vous pourriez éviter une mort prématurée due à des maladies plus communes (cardiopathies, NDLR).

-Un des objectifs est aussi est de pouvoir identifier un sous-groupe de femmes présentant un risque élevé de cancer du sein, et de leur proposer un traitement qui évite la toxicité de la radiothérapie qu'elles vont subir. (Par exemple TARGIT/IORT*).
*L'avantage le plus important de TARGIT pour une femme atteinte d'un cancer du sein est qu'il lui permet de terminer l'intégralité de son traitement local [tumorectomie et radiothérapie] au moment de son opération, avec une toxicité moindre.

Les politiques de santé

Les décideurs qui mettent en œuvre des plans nationaux de lutte contre le cancer doivent être conscients des graves lacunes des données qui leur sont souvent présentées comme indubitables.

Dans le contexte de la poursuite de messages incitatifs aux femmes lors de chaque mois d'octobre et de la faiblesse de l’information loyale disponible, il est très difficile de parvenir à délivrer aux femmes et à la société dans son ensemble de l'information consensuelle sur les préjudices et les avantages du dépistage du cancer du sein. 

L'alternative, c'est donc d’informer le public sur les désaccords qui existent, et dans tous les cas laisser les femmes faire leur choix.
Les décideurs politiques, s'ils veulent respecter les principes de non-malfaisance et d'éthique médicale[13] [14] doivent intégrer le fait qu'il faut améliorer non pas les taux de participation aux dépistage, mais davantage le consentement éclairé des personnes, ce qui passe non seulement par une information complète des données du problème mais aussi par la forme-même de la présentation de ces données, sans mettre en lumière de façon exagérée uniquement les bénéfices de ce dispositif de santé qu'est le dépistage du cancer du sein.

Les prestataires de soins doivent être honnêtes sur les limites du dépistage - les risques du dépistage sont certains, mais les bénéfices en termes de mortalité, et surtout de mortalité globale ne le sont pas. L'abandon du dépistage peut ainsi être un choix raisonnable et prudent pour de nombreuses personnes.

Références


[1] https://cancer-rose.fr/2017/11/20/quest-ce-quun-risque-eleve/

[2] https://cancer-rose.fr/2019/09/12/quest-ce-quun-depistage-efficace/

[3] https://cancer-rose.fr/2021/10/23/quest-ce-quun-surdiagnostic/

[4] https://cancer-rose.fr/2021/10/23/quest-ce-que-la-survie/

[5] https://mypebs-en-question.fr/actus/duggan_lancet.php#ref

[6] https://cancer-rose.fr/2019/09/12/quest-ce-quun-depistage-efficace/

[7] https://cancer-rose.fr/2020/10/17/quest-ce-quune-mammographie-de-depistage/

[8] https://cancer-rose.fr/2019/09/12/quest-ce-quun-depistage-efficace/

[9] https://cancer-rose.fr/2021/10/23/quest-ce-quun-surdiagnostic/

[10] https://cancer-rose.fr/2021/10/23/quest-ce-que-la-survie/

[11] https://cancer-rose.fr/2017/09/06/etude-le-depistage-organise-permet-il-reellement-dalleger-le-traitement-chirurgical-des-cancers-du-sein/

[12] https://www.youtube.com/watch?v=pbGZdyUCITc

[13] https://cancer-rose.fr/2021/06/28/non-malfaisance-et-ethique-du-depistage/

[14] https://cancer-rose.fr/2021/09/02/campagnes-de-depistage-vers-plus-de-prudence/

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