Qu’est-ce que le paradoxe du dépistage ?

Les avancées thérapeutiques surpassent le gain attendu du dépistage depuis les années 2000, le dépistage n’apporte pas de bénéfice supplémentaire aux femmes, d’autant qu’il comporte des risques et inconvénients maintenant bien identifiés et chiffrés.

Explication des courbes

1) La courbe ascendante représente les avancées thérapeutiques : depuis les années 1990, la prise en charge médicale a connu une révolution (thérapies ciblées comme l’Herceptin, hormonothérapies de nouvelle génération, immunothérapie, désescalade chirurgicale). Le pronostic des cancers du sein s’est considérablement amélioré, indépendamment du mode de découverte (qu’il soit vu à la mammographie ou découvert par palpation). Lire https://cancer-rose.fr/2023/06/14/risque-de-deces-par-cancer-du-sein-en-baisse-depistage-ou-pas/
2) La courbe descendante représente l’apport propre du dépistage : le « gain » de survie attribuable au fait d’avoir anticipé le diagnostic par rapport à un diagnostic clinique est très mince comme nous l’avons vu à travers de multiples études épidémiologiques et synthétisé dans cette affiche. En parallèle, les taux de surdiagnostic et de faux positifs restent fixes et même augmentent avec la précision des technologies, dégradant la balance bénéfices-risques. Les cancers graves ne sont pas réduits grâce au dépistage (étude Harding).

Le paradoxe du dépistage : quand le progrès thérapeutique réduit puis annule l’utilité de la détection précoce

Introduit au début des années 1990, le dépistage organisé par mammographie reposait sur un paradigme simple : « plus un cancer est détecté tôt, mieux il se soigne ». À cette époque, face à des traitements limités, intercepter une tumeur à un stade infime changeait radicalement le pronostic vital. Mais déjà dès les années 2000 avec la méta-analyse Cochrane (voir l’affiche) on se rend compte que ce paradigme est fallacieux, car le dépistage ne rattrape justement pas les cancers les plus graves, et ne fait pas baisser drastiquement la mortalité comme attendu. Car ces cancers graves ne proviennent pas des multiples petits cancers que le dépistage a rattrapés, mais proviennent de souches cellulaires à part, à caractéristiques biologiques déjà péjoratives et que le dépistage mammographique rate. (lire ici)

Trente ans plus tard, la médecine a vécu une révolution. L’avènement des thérapies ciblées, des immunothérapies et des protocoles personnalisés permet aujourd’hui d’obtenir d’excellents taux de rémission, y compris pour des cancers diagnostiqués à des stades plus avancés ou symptomatiques.
Ce succès de la recherche thérapeutique produit un effet contre-intuitif : le bénéfice net de la mammographie de dépistage, déjà minime, maintenant stagne, voire s’effondre. Devant l’échec du dépistage mammographique à réduire les formes de cancer les plus graves, les inconvénients du dépistage sont d’autant plus insupportables
Le gain statistique à « devancer » le diagnostic s’amenuise, puisque la médecine sait désormais guérir ce qu’elle ne guérissait pas avant 1990. En revanche, les risques inhérents au dépistage de masse — au premier rang desquels le surdiagnostic (surdétection inutile de cancers qui n’auraient jamais nui, et traitement lourd de tumeurs indolentes qui n’auraient jamais causé de symptômes) et les faux positifs — restent constants.

En somme, les courbes se sont croisées : l’excellence des traitements modernes a rendu le dépistage systématique de moins en moins pertinent, d’autant qu’il expose les femmes à ses effets secondaires médicaux et psychologiques.

La Belgique offre un cas d’étude particulièrement intéressant qui confirme ces tendances internationales.

Le constat du KCE (Centre Fédéral d’Expertise)
En Belgique, le Mammotest (programme de dépistage organisé) s’adresse aux femmes de 50 à 69 ans. Le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé (KCE) a publié des rapports officiels qui rejoignent les observations de la littérature critique :
• Le KCE estime que pour 1 000 femmes qui se font dépister régulièrement pendant 20 ans en Belgique, environ 2 à 3 vies sont sauvées.
• En contrepartie, 10 à 14 femmes subiront un surdiagnostic (chirurgie, radiothérapie ou chimiothérapie pour un cancer qui n’aurait pas évolué) et plusieurs centaines connaîtront la détresse d’un faux positif.
• Le KCE a donc officiellement insisté sur le fait que le dépistage ne doit plus être présenté comme une injonction, mais comme un choix individuel et éclairé, reconnaissant implicitement que la balance bénéfices-risques est devenue très étroite.
L’accès universel aux soins en Belgique
La Belgique dispose d’un système de sécurité sociale hautement protecteur et de cliniques du sein agréées sur tout le territoire. (voir en référence l’étude Autier 2011). Ce maillage garantit que n’importe quelle femme belge, qu’elle ait découvert sa tumeur via le Mammotest ou par auto-palpation (hors dépistage), aura immédiatement accès aux traitements les plus innovants du marché.
C’est précisément cette excellence et cette égalité d’accès aux soins oncologiques en Belgique qui minimisent l’impact réel du dépistage sur la baisse globale de la mortalité, qu’il nous faut développer dans tous les pays.

Références

Caswell-Jin, J. L., et al. « Breast Cancer Screening and Treatment Component Contributions to US Mortality Reductions, 1975-2019. » Journal of the American Medical Association (JAMA), 2024.
C’est une modélisation statistique américaine (CISNET) : À l’aide de simulations mathématiques poussées portant sur l’historique américain, cette étude a calculé la part de responsabilité dans la baisse de la mortalité du cancer du sein. Entre 1975 et 2019, la mortalité a chuté de 58 %. Sur ce total :
* 76 % de la baisse est attribuable aux traitements (47 % pour les traitements des stades I à III et 29 % pour les formes métastatiques).
* 25 % seulement est attribuable au dépistage par mammographie.
Cela confirme mathématiquement que le poids des avancées thérapeutiques surpasse largement celui de la détection précoce au fil du temps.
Etude d’impact Bleyer, A., & Welch, H. G. « Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. » New England Journal of Medicine, 2012.
Cette étude montre que l’introduction du dépistage de masse a provoqué une augmentation massive du diagnostic de tumeurs précoces (sans que l’on observe la baisse équivalente attendue des cancers à un stade avancé). C’est une des signatures épidémiologiques montrant que le dépistage a pour conséquence une stagnation de son efficacité réelle tout en alimentant de manière constante le surdiagnostic (traiter des tumeurs indolentes qui n’auraient jamais nui ni tué la patiente).
Autier, P., Boniol, M., et al. « Mammography screening: A major issue in medicine. » European Journal of Cancer, 2017.
Les auteurs écrivent : « Plus les traitements sont efficaces, moins la balance bénéfices-risques du dépistage par mammographie est favorable ».
Autier, P., et al. « Breast cancer mortality in neighbouring European countries with different levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO database. » British Medical Journal (BMJ), 2011. [1]
Cette étude compare l’évolution de la mortalité par cancer du sein dans des pays limitrophes ayant des historiques de dépistage très différents (notamment l’Irlande du Nord, précurseur, et la République d’Irlande ou la Belgique, arrivées plus tard). Les chercheurs ont constaté que la baisse de la mortalité suivait exactement la même trajectoire dans tous ces pays, qu’ils dépistent massivement ou non.
Conclusion des auteurs : la baisse globale de la mortalité est principalement attribuable à l’amélioration des systèmes de soins et des traitements.
La situation en Suisse : la décroissance de mortalité est identique dans les cantons où il y a peu de dépistage (germanophones) et les cantons où il y a une forte participation des femmes au dépistage (franco-et italophones).