Qu’est-ce que la mortalité ?

« Le dépistage du cancer du sein réduit de 21% la mortalité » ; voilà un slogan très longtemps entendu et moins mis en avant de nos jours, car de plus en plus battu en brèche. Car en effet, depuis les années 2015, de plus en plus d’études[1] [2]montrent l’important impact des progrès thérapeutiques sur la baisse de mortalité que l’on constate déjà avant l’instauration des campagnes de dépistage, et montrent aussi que l’effet dépistage sur cette réduction du risque de décéder est très marginal, voire nul, ce qui est à mettre en balance avec les effets indésirables du dépistage qui, eux, en parallèle sont une réalité comptable, comme le surdiagnostic, la radiotoxicité, la fausse alerte.

Mais de quoi s’agit-il lorsqu’on affirme que la mortalité est réduite de 20% ? Que 20 femmes sur 100 femmes dépistées, en moins mourront de cancer du sein ? Pas du tout.

Il s’agit de la réduction relative du risque, c’est à dire un pourcentage que l’on trouve lorsqu’on compare un groupe de femmes dépistées à un groupe de femmes non dépistées.

Qu’est-ce que cela signifie en vraie vie, sur une population de personnes ?

Si sur 2 000 femmes dépistées 4 meurent d’un cancer du sein, et que sur un groupe de femmes non dépistées 5 meurent d’un cancer du sein, le passage de 5 à 4 constitue mathématiquement une réduction de 20% de mortalité, mais en nombre absolu cela fait une différence que d’une seule femme… (5-4 /5 = 0,2 = 20%)

C’est pour cela qu’il convient de toujours exiger une présentation en données réelles, et non en pourcentages, qui enjolivent la situation mais ne correspondent pas à la vie réelle.

Il y a bien une évolution de la mortalité par cancer favorable ces dernières décennies, notamment depuis les années 90 :

C’est un phénomène connu, dont on sait actuellement qu’il est majoritairement attribuable aux traitements, à l’arrêt de la prescription systématique des traitements hormonaux substitutifs[3], à une meilleure vigilance des femmes qui consultent lors de l’apparition d’un signe d’appel, et on récolte peut-être enfin les fruits des campagnes relatives aux facteurs de risques. Plusieurs études d’impacts notent que :

la diminution de mortalité, partout où elle est constatée, est plus forte chez femmes de tranches d’âges jeunes,
elle existe autant chez les femmes non dépistées (étude Miller[4])
elle est moindre que pour d’autres formes de cancers, alors que des moyens colossaux sont mis en oeuvre pour le dépistage du cancer du sein.
d’autres formes de cancers sont aussi concernées dans cette baisse de mortalité, alors que ces cancers ne sont pas intégrés dans des campagnes de dépistage.
les études d’impact[5] démontrent que la réduction de mortalité est imputable aux thérapeutiques anti-cancéreuses, en développement depuis les années 90.
La décroissance de mortalité n’est pas corrélée avec le temps d’instauration du dépistage organisé, on la perçoit dès les années 90, alors qu’aux USA et en Suède le dépistage intervient dans les années 80, en France seulement en 2004.
Au Royaume-Uni, entre 1985 et 1993, baisse de 11 % de la mortalité par cancer du sein alors que le dépistage n’a été opérationnel qu’en 1988.
Une étude de 2023[6] montre que le risque de décès par cancer du sein diminue bien ces dernières décennies, dépistage ou pas, en raison des progrès thérapeutiques significatifs en matière de cancer du sein ; et ça c’est une excellente nouvelle à donner aux femmes.

En Belgique : le dépistage a été généralisé en 2001-2002. En France : 2004. Au Danemark : 2007-2010. Au Canada : 2000. La baisse est constante dans tous ces pays, et antérieure à l’introduction des campagnes nationales. Si le dépistage était la cause, la baisse devrait encore être plus marquée, et en chute libre dès lors qu’on généralise le dépistage sur la population (donc en Belgique dès 2001, pour la France dès 2004, dès 2007/2008 pour le Danemark et dès 2000 pour le Canada) . Or cet effet n’est pas visible. Même sans dépistage, améliorer les traitements permet de faire décroître la mortalité. Le consensus scientifique actuel est le suivant : la mortalité par cancer du sein diminue bien depuis les années 1990. Cette baisse serait multifactorielle et la répartition serait en faveur des traitements comme ayant un rôle majeur (≈50% ou plus d’efficacité, même sur les stades avancés) ; le dépistage, lui, aurait un rôle secondaire et modéré (et il faut tenir compte que dans le même temps le dépistage de masse comporte des risque (voir la FAQ surdiagnostic)).
En définitive, même sans dépistage, améliorer les traitements permet de faire décroître la mortalité et d’éviter les effets adverses de ce dépistage. (Donald A. Berry et al., New England Journal of Medicine, 2005)
Les traitements modernes réduisent fortement la mortalité mais aussi réduisent le bénéfice absolu du dépistage. En d’autres termes, plus les traitements sont efficaces, moins le dépistage apporte un « plus” (voir la FAQ ‘le paradoxe du dépistage »).(Annals of Internal Medicine, 2016 (Birnbaum et al. https://www.acpjournals.org/doi/abs/10.7326/M15-0754)

L’exemple Suisse : un fait intéressant illustré ici est que la mortalité chute de façon analogue dans les cantons suisses avec peu de participation des femmes au dépistage (les germanophones) que dans ceux avec une forte participation des femmes au dépistage (cantons franco-et italophones)

Voici une autre représentation, en image, du risque de mourir d’un cancer du sein entre la situation de dépistage et de non-dépistage. On voit que le « gain » n’est pas celui attendu ni celui généralement promu auprès des femmes, gain qu’il faut mettre en balance avec les risques et inconvénients du dépistage (voir les FAQ sur : surdiagnostic, survie, différence entre fausse alerte et surdiagnostic)