Cancers d’intervalle, incidentalomes, les perdants des dépistages

Synthèse Cancer Rose, 20 février 2023

Traduction d'un article de M.Davenport, (Départements de radiologie et d'urologie, Michigan Medicine)

A-les cancers de l'intervalle

https://www.academicradiology.org/article/S1076-6332(23)00020-X/fulltext

Une étude de cohorte rétrospective* publiée en février 2023 dans "Academic Radiology" compare les caractéristiques des cancers du sein d'intervalle, ceux qu'on appelle les faux négatifs, c'est à dire des cancers qui n'ont pas été détectés à la mammographie et se déclarent entre deux mammographies de dépistage, avec les cancers du sein détectés à la mammographie de dépistage.

Qu'est-ce qu'un cancer de l'intervalle, pourquoi est-il très frustrant pour les femmes participant au dépistage et quelles sont les constatations de l'étude sur leurs caractéristiques ?

* Type d'enquête qui consiste à examiner, sur la base de données présentes dans les dossiers médicaux ou dans des registres de données une population définie (la cohorte), et de comparer un critère ou un évènement (ici les caractéristiques des cancers du sein) observé avec un ou plusieurs autres groupes d'individus définis en fonction de critères (âge, conditions de vie, etc..)

le faux négatif

Il peut y avoir deux cas de figures :

1° le cancer existant déjà et réellement "loupé"-
l’examen mammographique n’est pas infaillible. Les seins denses sont difficiles à explorer et la trame glandulaire très présente entraîne une sorte d'opacité à la mammographie empêchant de discerner un cancer. Certains cancers dits « infiltrants » se confondent avec le tissu mammaire. D’autres sont de forme atypique, d’autres encore sont carrément occultes : on ne les voit pas ; la femme ressent un beau jour une boule alors que le cancer n’est toujours pas identifiable en mammographie.

2° le cancer d'intervalle
Le cancer d'intervalle à proprement parler est  un cancer qui n’était effectivement pas là lors de l’examen mammographique, ou alors au simple stade de cellules. Mais son agressivité et sa croissance sont telles qu’il se développe très rapidement, en quelques jours, quelques semaines ou quelques mois, donc dans l’intervalle théorique entre deux mammographies de dépistage, d’où son nom.
Cette situation est très frustrante pour la patiente à laquelle on a fait valoir le caractère protecteur et salvateur du dépistage, avec une impression pour elle d'avoir "tout bien fait", et d'être malgré tout mal récompensée de son assiduité.

Résultats de l'étude réalisée

Les conclusions majeures retirées par les auteurs sont que les cancers d'intervalle, en comparaison avec ceux détectés à la mammographie sont en moyenne :

  • Plus fréquents chez les femmes à seins denses (presque trois fois plus)
    Pour les auteurs, la densité mammaire est restée significativement associée au développement d'un cancer de l'intervalle.
    Lorsqu'elle est stratifiée par âge, la densité mammaire n'est significative que pour les femmes âgées de plus de 50 ans. Cela peut s'expliquer par le fait que le tissu mammaire dense est plus fréquent chez les femmes plus jeunes, puisqu'il est présent chez plus de 50 % des femmes de moins de 50 ans, mais seulement chez moins de 30 % des femmes de plus de 70 ans.
  • De stade plus avancé et à caractéristiques biologiques plus défavorables que les cancers détectés par mammographie. Autrement dit, le dépistage détecte surtout des cancers de stade peu agressif et des carcinomes in situ, dont bon nombre alimentent le réservoir des surdiagnostics.
    Par rapport aux cancers détectés par dépistage, les cancers d'intervalle étaient plus souvent des cancers invasifs que des carcinomes canalaires in situ (88 % contre 75 %, p = 0,007).
    En outre, 43 % (41/96) des cancers d'intervalle étaient des tumeurs primaires de stade 2 ou plus, contre seulement 12 % (139/1136) des cancers du sein détectés par dépistage (p < 0,001).
    Les cancers de l'intervalle étaient le plus souvent diagnostiqués en raison de symptômes et d'anomalies dans le sein.
  • Le fait de femmes avec des antécédents familiaux de cancer du sein, notamment au premier degré (mère, soeur, fille) par rapport aux femmes diagnostiquées avec un cancer détecté par dépistage, bien que les antécédents familiaux ne soient pas significatifs dans l'analyse multivariée (méthode statistique utilisée lorsque plusieurs facteurs influent potentiellement sur un résultat.)

 Conclusion des auteurs

Le phénotype agressif des cancers d'intervalle permet d'expliquer pourquoi ils n'étaient pas visibles lors de l'examen de dépistage initial mais détectables moins d'un an plus tard. Ces cancers ont probablement une croissance rapide et sont soit nouveaux, soit trop petits pour être visibles au moment du dépistage. Les auteurs relèvent que ce point a été spécifiquement étudié par Gilliland et al.

Par ailleurs, lors de  l'analyse des sous-ensembles, les cancers d'intervalle diagnostiqués lors d'une IRM de dépistage à haut risque étaient plus susceptibles d'être des carcinomes canalaires in situ et des tumeurs primaires de stade 0 ou 1, comparés aux cancers d'intervalle qui étaient symptomatiques..
Pour les auteurs, cela confirmerait l'utilité de l'IRM de dépistage pour les femmes à haut risque et présentant une densité mammaire élevée, car l'IRM s'avérait utile pour identifier certains cancers d'intervalle à un stade plus précoce que les cancers d'intervalle identifiés par les patientes à la suite d'un symptôme apparu dans le sein.

(Mais on peut objecter que la découverte d'un cancer de stade plus précoce chez les femmes à haut risque ne nous dit pas s'il s'agit d'un cancer d'intervalle détecté réellement plus tôt et qu'on empêchera ainsi d'évoluer ou s'il s'agit d'un cancer intrinsèquement à caractéristiques favorables qui n'aurait pas ou peu évolué.
Pour en savoir plus sur la problématique des IRM supplémentaires (surdiagnostics, cascades d'examen, faux positifs) lire :
Grosse déconvenue de l'IRM mammaire, 2022, et
Dépistage supplémentaire par IRM pour les femmes avec seins denses, 2019)

Commentaire Cancer Rose

Nous reprenons le commentaire de l'excellent blog de notre confrère Dr Agibus -

Dans son billet Dragiwebdo n°386, chapitre 5, Dr Agibus résume très bien la conclusion de l'étude en rappelant le schéma dit de la "basse-cours" ; barnyard analogy breast cancer screening -
Voici ce qu'il écrit :

" Un article s'intéresse à la mammographie et aux cancers d'intervalles. Les auteurs ont comparé les cancers diagnostiqués sur les mammographies par un dépistage et ceux diagnostiqués  alors qu'une autre mammographie de dépistage avait été faite précédemment. Ils trouvent que les cancers d'intervalle sont de stades plus élevés et de moins bon pronostique (triple négatifs, adénopathies) que les cancers découverts lors du dépistage. Cette étude confirme (en tous cas apparait en faveur) du fait que la mammographie de dépistage dépiste des cancers peu agressifs (les lapins et tortues, parfois trop tortue d'ailleurs), alors que les cancers agressifs (les oiseaux) passent entre les mailles et sont dépistés sur des symptômes même en cas de mammographies régulières. Pour mémoire " :

Cliquez sur l'image

En d'autres termes, les cancers agressifs sont intrinsèquement agressifs et c'est pour cela qu'on ne les anticipe pas, ceux détectés par mammographies répétées correspondent à des cancers moins graves et curables, avec un temps de séjour suffisamment long dans le sein de telle sorte que le dépistage peut les déceler, mais dont une grande partie alimente les surdiagnostics (notamment les in situ).
Pour comprendre, lire https://cancer-rose.fr/2017/06/10/les-petits-cancers-du-sein-sont-ils-bons-parce-quils-sont-petits-ou-parce-quils-sont-bons/

B-les incidentalomes

https://www.birpublications.org/doi/10.1259/bjr.20211352

Ici les auteurs alertent sur les découvertes inutiles lors d'examen de routine, et qui débouchent sur ce qu'on appelle des "cascades d'examens".

L'un des paradoxes de l'imagerie médicale moderne, disent-ils, est que la source de notre plus grand accomplissement - la capacité d'imager le corps humain de manière toujours plus détaillée - est également la source de l'un de nos plus grands défis.
Le succès de l'imagerie médicale comme outil de diagnostic a entraîné une augmentation considérable de son utilisation. Les progrès technologiques permettent d'acquérir des images à plus haute résolution et en plus grand nombre que jamais auparavant. Cela a conduit à une augmentation de la détection de découvertes qui ne semblent pas être liées à l'objectif principal de l'examen et qui ont été appelées " fortuites ", et c'est surtout le fait des scanners et de l'IRM. Beaucoup d'entre elles sont inoffensives, mais certaines ont des conséquences importantes pour la santé du patient.

Les radiologues, selon eux, doivent se familiariser avec les découvertes fortuites les plus courantes afin d'évaluer au mieux leur importance dans chaque cas, et de pouvoir recommander des examens complémentaires appropriés, lorsque cela est justifié, car ces découvertes fortuites ont des implications pour le patient et le service dans son ensemble et doit être mûrement réfléchie.

On qualifie de découvertes fortuites toutes les découvertes qui ne sont pas directement liées à l'objectif principal pour lequel l'examen d'imagerie a été effectué, par exemple la découverte d'un nodule surrénalien sans aucune plainte du patient, lors d'un scanner ou d'une échographie pour douleurs abdominales, symptôme répandu et pas toujours très spécifique. Ou la découverte d'un nodule rénal lors d'un scanner pour maladie pulmonaire.
Le développement et l'introduction potentiellement généralisée dans la pratique clinique de tests sanguins pour détecter l'ADN tumoral circulant peuvent ajouter une autre couche de complexité.
Lire ici : https://cancer-rose.fr/2022/09/15/biopsie-liquides-le-graal-2/

Cette augmentation du taux de détection s'accompagne d'un certain nombre de problèmes. Les auteurs expliquent :
" Parfois, les images elles-mêmes peuvent inclure des caractéristiques qui nous permettent d'être raisonnablement sûrs qu'une découverte particulière est importante ou non - le site, la taille, la morphologie, l'atténuation ou les caractéristiques du signal peuvent tous être utiles. Dans de nombreux autres cas, il y aura un doute et une décision devra être prise sur la meilleure façon de gérer cette incertitude.
S'il est décidé qu'une lésion particulière ne peut être considérée comme non pertinente, une imagerie supplémentaire ou d'autres tests plus invasifs peuvent être recommandés. L'impact sur le patient peut aller de l'anxiété et d'un désagrément mineur à un préjudice réel en cas de complication d'une procédure invasive telle qu'une biopsie ou une endoscopie. On a beaucoup écrit sur le concept de surdiagnostic - la détection et le traitement ultérieur d'une maladie qui, si elle n'était pas traitée, ne causerait pas de problèmes au cours de la vie du patient. Bien que ce terme soit le plus souvent utilisé en relation avec les programmes de dépistage, il s'applique également aux découvertes fortuites trouvées chez les patients symptomatiques.


Le récit du diagnostic précoce est séduisant, mais le terme de cancer - tel qu'il est actuellement utilisé - couvre de nombreuses maladies très différentes, y compris certaines lésions indolentes qui seraient surtraitées par les stratégies thérapeutiques traditionnelles. (NDLR : une référence citée concerne le CCIS de bas grade). On espère que les développements de l'intelligence artificielle nous aideront à l'avenir à mieux stratifier ces patients en fonction de différentes stratégies de prise en charge, dont certaines pourraient impliquer une observation plutôt qu'une intervention.
Pour l'instant, il existe toujours un risque important que la détection et le signalement d'une découverte fortuite entraînent un surtraitement. Outre l'impact sur le patient individuel, les implications pour les services de radiologie sont importantes, en particulier dans un système financé par l'impôt ...
Le coût direct des examens de suivi est un élément à prendre en compte, mais un risque encore plus grand est que l'augmentation du nombre d'examens réalisés pour suivre des découvertes fortuites rende inévitablement les services plus difficiles d'accès pour d'autres patients, dont certains peuvent avoir des besoins plus importants."

Et de conclure :

"Tout d'abord, nous devons accepter qu'étant donné les incertitudes inhérentes à la pratique de la radiologie et les limites des tests que nous utilisons, nous n'aurons pas toujours raison.
Ensuite, nous devons veiller à être en mesure de faire la meilleure évaluation possible de la pertinence de chaque découverte. Nous devons nous familiariser avec les aspects de la découverte fortuite commune dans chaque organe, .... ainsi qu'avec les caractéristiques qui, dans chaque cas, donnent la meilleure orientation possible quant à leur importance probable.
Enfin, nous devons reconnaître que le choix de mentionner un résultat particulier dans un rapport radiologique n'est pas un acte neutre - il a des conséquences pour le patient, pour le service et pour les autres patients.
Pour le patient, nous l'engageons potentiellement à subir d'autres examens, dont certains peuvent être préoccupants, voire réellement préjudiciables.
Pour le service, nous imposons un fardeau supplémentaire...."

Notre conclusion

Nous avons tous un devoir et une responsabilité dans les décisions médicales concernant les examens que nous demandons et réalisons pour l'intérêt du patient. Les prescripteurs mais aussi les radiologues doivent se poser la question sur la portée de ce qu'ils cherchent et ensuite, pour les radiologues, de ce qu'ils décrivent. Quel poids et quelle importance donner à ce qu'ils découvrent.
Simplement énumérer des images et laisser au médecin traitant le soin de décider quoi faire de ces images fait peser la responsabilité des suites au seul prescripteur seul.

Les patients aussi doivent être dûment informés de ce que les examens systématiques, de routine, ou les examens, comme on peut le lire parfois sur des ordonnances, de "réassurance",  peuvent impliquer pour leur santé.

Les examens de dépistage ne sont pas infaillibles ni anodins, ils ne sont pas des boucliers imparables contre les maladies, ils peuvent "rater" des lésions authentiques, ils peuvent faire découvrir des choses inutiles au patient, et aussi le faire basculer dans une maladie qu'il n'aurait jamais connue sans eux.

Traduction de l'article de M.Davenport, "Découvertes fortuites et soins de faible valeur"

Découvertes fortuites et soins de faible valeur

Perspective clinique sur invitation, Matthew S Davenport, MD, 2023 Jan 11.
Départements de radiologie et d'urologie, Michigan Medicine, Ann Arbor MI 48108.
doi : 10.2214/AJR.22.28926. Epub avant impression.
PMID : 36629303.
https://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.22.28926

Points clés :

La détection d’incidentalomes dans une population à faible risque entraîne généralement des soins de faible valeur et potentiellement nuisibles, y compris paradoxalement pour de nombreux cancers.

Introduction

Les découvertes fortuites en imagerie sont courantes [1-3]. Elles peuvent être définies comme des résultats d'imagerie non attendus et non liés à la raison de consultation principale du patient [1-3]. Environ 15 à 30 % de tous les examens d'imagerie diagnostique et 20 à 40 % des examens de scanner comportent au moins une découverte fortuite [1]. Des groupes comme par exemple l'American College of Radiology et d'autres ont déployé des efforts considérables pour fournir des algorithmes de gestion des découvertes fortuites, mais il manque de données sur les conséquences ou le ratio coût-efficacité pour justifier la plupart des algorithmes recommandés [3-7]. En général, la précision du diagnostic (c'est à dire, la découverte fortuite a-t-elle permis de diagnostiquer un cancer ?) et le taux de détection (c'est à dire, l'imagerie a-t-elle permis de mettre en évidence une découverte fortuite pour laquelle une prise en charge supplémentaire est recommandée dans une ligne directrice ?) sont utilisés pour valider les lignes directrices pour les incidentalomes.
Cependant, on se rend de plus en plus compte que la détection d'un cancer à un stade précoce n'est pas toujours un résultat idéal [6,8-15].

La poursuite des examens d'imagerie et du suivi clinique, interventionnel ou chirurgical des découvertes fortuites a pour but la prévention des risques, grâce à un diagnostic précoce. Mais dans de nombreux cas, il s'est avéré que cela provoquait l'effet inverse, c'est-à-dire une augmentation des risques sans bénéfice pour le patient [6,8-15]. C'est paradoxalement vrai pour de nombreux patients pour lesquels on diagnostique un cancer incident à un stade précoce (par exemple, un cancer de la prostate de grade I, un cancer kystique du rein, un cancer micropapillaire de la thyroïde, autres) [8-15]. Outre les dommages physiques causés par les complications iatrogènes, les examens de suivi des incidentalomes entraînent des dommages émotionnels et une toxicité financière dus aux "cascades d’examens", où l’examen de référence engendre une série de tests et d'interventions supplémentaires coûteux, qui eux-mêmes déclenchent toujours plus de tests et d'interventions [14-23]. Il peut paraître étonnant que la détection précoce d'un cancer ou la collecte d'informations supplémentaires sur la santé d'un patient aient un impact négatif.

Pourtant, aussi déroutant que cela puisse être, ce phénomène s'est confirmé dans de nombreux contextes [6,8-15]. Il semble lié à de multiples facteurs, comme par exemple : les biais du dépistage, les estimations humaines inexactes du risque, une connaissance incomplète du risque, une médecine défensive, la peur du patient et du prestataire de soins, et la pression sociale et économique en faveur d'un diagnostic excessif.

Il est difficile de re-calibrer la perception humaine (par exemple, l'estimation du risque, la médecine défensive), ou de résoudre la question de la connaissance incomplète du risque sans des études pluriannuelles coûteuses (par exemple, la réalisation de tests biochimiques sur les nodules surrénaliens fortuits permet-elle d'améliorer la santé de manière efficace par rapport au coût ? [actuellement recommandé par [4-5]]).

Par la suite, nous verrons comment les biais connus du dépistage nous aident à prédire les conséquences observées liées aux incidentalomes - diagnostic préférentiel d'une maladie indolente et à faible risque, augmentation des coûts et de la morbidité, et mortalité inchangée. [29-30]. En d'autres termes, des soins à faible valeur ajoutée.

Découvertes fortuites et liens avec le dépistage

 Les découvertes fortuites sont souvent le résultat d'un examen d'imagerie sensible, comme le scanner ou l'IRM, qui permet de visualiser des organes et d'autres parties du corps présentant un faible risque de maladie grave. Il existe de fortes similitudes entre les résultats cliniques de cette approche et les résultats du dépistage intentionnel des patients à faible risque par imagerie du corps entier, une pratique qui a été réfutée par l'American College of Radiology et contestée par la FDA américaine en raison de la faible probabilité d'identifier une maladie sérieuse et de la forte probabilité de soins en cascade à faible valeur ajoutée.[31-32].

Les découvertes fortuites ne sont pas liées au problème principal [1-3]. Par conséquent, le patient est considéré comme étant à faible risque du point de vue d'une découverte fortuite, à moins qu'il ne présente une comorbidité qui coïncide avec celle-ci (par exemple, antécédents de tabagisme à haut risque et nodule pulmonaire fortuit identifié chez un patient examiné pour une douleur du quadrant inférieur droit). Dans la plupart des cas, une découverte fortuite ne sera pas liée à un antécédent, un signe ou un symptôme à haut risque, car l'examen d'imagerie est, par définition, réalisé pour une autre indication.

 Ces facteurs permettent de prédire la faible valeur des soins que nous observons après l'identification et la prise en charge des découvertes fortuites [1,6,8-15,31-32]. Si le patient présente un faible risque de maladie (c'est le cas de la plupart des découvertes fortuites qui, par définition, n'ont aucun rapport avec la maladie suspectée) et si l'examen est sensible (par exemple, le scanner ou l'IRM), les faux positifs seront fréquents, les maladies indolentes seront détectées plus souvent que les maladies agressives, et le surdiagnostic et le surtraitement domineront, tout en donnant l'illusion d'une amélioration des soins grâce à une identification précoce.
Ce résultat est analogue à celui qui résulte du dépistage d'une population à faible risque.
Bien que la plupart des découvertes fortuites résultent d'examens diagnostiques (et pas de dépistage) cliniquement indiqués, la probabilité qu'une découverte fortuite soit importante est fortement influencée par les biais analogues au dépistage.
Considérons ceci.
Le test de dépistage idéal est peu coûteux (coût faible pour le patient, coût faible pour le système), valide (peu de faux positifs, peu de faux négatifs), ciblé (destiné aux patients avec une prévalence de la maladie élevée) et utile (c'est-à-dire qu'il détecte une maladie préclinique qui, autrement, deviendrait cliniquement importante, dans des délais suffisants pour intervenir avec un traitement efficace qui conduit à un meilleur résultat ) [29-30]. Dans la section suivante, les biais courants du dépistage seront associés aux découvertes fortuites pour aider à expliquer pourquoi nous observons des soins de faible valeur en cascade à partir de leur détection [1,6,8-25,28,31-37].

Biais du dépistage

Le dépistage comporte plusieurs biais courants et bien connus [29-30]. Ces biais amplifient l'efficacité apparente du dépistage et donnent un aperçu de la gestion des découvertes fortuites. En effet, les découvertes fortuites résultent du dépistage par inadvertance de parties du corps, à faible risque de maladie.

Biais de longueur de temps (ou biais de sélection des cancers d’évolution lente)

Le biais de longueur de temps désigne la tendance d'un test de dépistage à identifier plus souvent une maladie indolente qu'une maladie agressive [29-30]. La maladie indolente se développe lentement ou pas du tout, tandis que la maladie agressive se développe ou progresse rapidement. Si l'on procède à des examens d'imagerie chez un patient à un intervalle aléatoire, il est beaucoup plus probable qu'une maladie indolente soit fortuitement trouvée plutôt qu'une maladie agressive.

L'indolence d'une découverte, c'est-à-dire la probabilité qu'elle ne cause aucun effet négatif ou symptôme pendant de nombreuses années, pondère proportionnellement sa prévalence par rapport à une découverte qui n'est présente que pendant une brève période avant de produire des symptômes (eg à partir du moment où elle n'est plus fortuite). Par exemple, prenons le cas d'un patient présentant une découverte indolente (eg un néoplasme papillaire brachial mucineux intraductal de 1,5 cm  [BD-IPMN]) qui est examiné par imagerie à des intervalles aléatoires entre 50 et 69 ans. Au cours de ces vingt années, si à un moment donné le patient est examiné par un scanner ou une IRM de l'abdomen, la découverte sera probablement détectable et peu changée. Considérons maintenant un autre patient qui a une découverte agressive (eg un adénocarcinome pancréatique de 1,5 cm). Si le patient est soumis à des examens d'imagerie à des intervalles aléatoires entre 50 et 69 ans, la fenêtre pendant laquelle la découverte sera identifiable et résécable est brève, probablement moins d'un an. D'un point de vue probabiliste, indépendamment de la prévalence de la maladie, une maladie indolente a beaucoup plus de chances d'être visible qu'une maladie agressive lors d'un examen effectué à un intervalle aléatoire. Il s'agit d'un biais de longueur de temps, qui contribue à expliquer pourquoi la plupart des découvertes fortuites que nous observons ont une importance clinique faible ou négligeable, même si notre intuition nous dit le contraire (eg lorsque l'on parle d'un cancer).

Biais lié au temps d'avance

Le biais lié au temps d'avance se réfère à la détection précoce d'un cancer, avant qu'il ne soit cliniquement détectable, mais sans aucune possibilité d'influer sur l'évolution de la maladie [29-30]. Un test de dépistage idéal détectera un cancer avant qu'il ne soit symptomatique, mais aussi dans un délai où un traitement efficace pourra modifier l'évolution de la maladie. Pour éviter le biais lié au temps d'avance, il faut que le cancer soit détecté avant l'apparition des symptômes cliniques, qu'un traitement efficace soit disponible et que l'effet du traitement soit différentiel si ce dernier est appliqué avant l'apparition des symptômes. Si le traitement a la même efficacité s'il est administré avant ou après l'apparition des symptômes, la détection du cancer avant l'apparition des symptômes n'est pas bénéfique.

Prenons l'exemple d'un patient qui développe un cancer présentant les caractéristiques temporelles suivantes : 2 ans entre le début du cancer et la détectabilité par imagerie, 3 ans entre le début du cancer et les symptômes cliniques, 5 ans entre le début du cancer et le décès par cancer. Si aucune imagerie n'est réalisée, le patient aura une survie perçue de 2 ans (5-3 = 2), définie comme le délai entre les symptômes cliniques et le décès. Cependant, si l'imagerie est réalisée à l'année 2 après le début de la maladie, le patient aura une survie perçue de 3 ans (5-2 = 3), correspondant au délai entre la détection et le décès.  Trois ans, c'est 50 % de plus que le cas de référence (2 ans), même si aucun traitement n'a été administré pour modifier l'évolution de la maladie. Il s'agit d'un biais lié au délai d'avance, qui contribue à expliquer pourquoi la prolongation de la survie apparente après la détection d'une découverte fortuite à un stade précoce n'implique pas nécessairement un bénéfice pour le patient.

Surdiagnostic

Le biais de surdiagnostic est la détection d'une maladie qui ne serait jamais dangereuse pour le patient [34]. Il peut être considéré comme un exemple hyperbolique du biais de longueur [29-30,34]. De nombreuses découvertes fortuites correspondent à des surdiagnostics. Lorsque les surdiagnostics sont associés à des diagnostics de cancer agressifs sans tenir compte de l'agressivité de la maladie, cela peut impliquer un effet bénéfique du dépistage (c'est-à-dire la détection des découvertes fortuites). Un groupe enrichi par le surdiagnostic semblera vivre plus longtemps et avoir une maladie moins avancée parce que la maladie dans le groupe dépisté sera moins agressive. Prenons l'exemple d'un patient présentant une masse rénale kystique accidentelle de type Bosniak IIF. Les masses Bosniak IIF sont fréquentes, mais rarement cancéreuses (environ 15 % des masses réséquées, moins de 5 % de toutes les masses identifiées) [6,35]. Celles qui sont cancéreuses sont très probablement indolentes et peu susceptibles de provoquer une morbidité ou une mortalité non liée aux effets du traitement [6,35].

Le carcinome rénal kystique indolent incident survenant dans une masse kystique Bosniak IIF n'est pas comparable à un carcinome rénal solide à cellules claires agressif de type Fuhrman 3 sur 4. Si l'on ne tient pas compte de l'agressivité de la maladie, l'inclusion de masses kystiques indolentes Bosniak IIF dans une population générale de carcinomes à cellules rénales biaisera les résultats et laissera supposer un effet bénéfique de la détection fortuite (c'est-à-dire un faible risque de récidive ou de métastase, une survie apparente plus longue). Il s'agit d'un biais de surdiagnostic, qui explique en partie pourquoi la prise en compte binaire du cancer par rapport à l'absence de cancer peut être trompeuse et entraîner des soins de faible valeur.

Bénéfices et risques des découvertes fortuites

La détection de certaines découvertes fortuites peut améliorer la morbidité ou la mortalité grâce à une détection précoce. Ceci est particulièrement vrai si le patient présente par coïncidence des facteurs de risque pour la maladie détectée (par exemple, une masse rénale solide accidentelle de 3,2 cm chez un patient atteint du syndrome de von Hippel-Lindau et examiné par tomodensitométrie pour une suspicion de diverticulite). En effet, les facteurs de risque coïncidents enrichissent la prévalence de la maladie significative et, par conséquent, la probabilité qu'une découverte fortuite soit significative. Dans ce contexte, le terme "significatif" fait référence au résultat idéal d'un test de dépistage : la détection préclinique, lorsqu'un traitement efficace donnerait un résultat supérieur s'il était administré avant l'apparition des symptômes. Cependant, les facteurs de risque coïncidents sont rares car, par définition, les découvertes fortuites n'ont aucun rapport avec le problème principal. Le manque de preuves et la compréhension incomplète de l'interaction complexe entre le risque diagnostique et le risque en aval font qu'il est très difficile de déterminer, dans la pratique clinique courante, si la recherche de la plupart des découvertes fortuites produira des soins de grande valeur. Cette incertitude conduit généralement les radiologues et les prestataires de soins à privilégier la sensibilité diagnostique et à négliger les risques de dommages collatéraux [2,9,16-19].

Dans ce contexte commun, le bénéfice attribué à la prise en charge d'une découverte fortuite est instinctif ou gestuel plutôt que fondé sur des preuves. Par exemple, on peut attribuer un bénéfice à la détection d'une masse rénale ou thyroïdienne qui a été enlevée et dont il a été confirmé qu'elle était cancéreuse - la détection du cancer semblant être une preuve suffisante qu'un bénéfice a été apporté.

Cependant, ce n'est pas si évident [1,6,8-25,28,31-37]. De nombreuses études ont montré que l'intervention sur des découvertes fortuites, y compris celles qui concernent le cancer, peut entraîner des soins de faible valeur et causer des dommages [11-12, 14-15, 33, 36-37]. Par exemple, la détection d'un cancer qui, s'il n'avait pas été identifié, n'aurait pas affecté la vie du patient ou la détection d'un cancer pour lequel l'intervention ne change pas la trajectoire de la maladie. Ces facteurs diminuent l'efficacité de la gestion des découvertes fortuites. Outre une efficacité douteuse, il existe également des inconvénients, notamment des faux positifs, la nécessité d'un test de confirmation ou d'un suivi, le coût, les complications du diagnostic et du traitement, ainsi que l'anxiété aiguë et chronique [1,6,8-25,28,31-33,37].
Le défi de la gestion des découvertes fortuites est de déterminer lesquelles nécessitent une prise en charge et lesquelles n'en nécessitent pas.
De plus, si la prise en charge est nécessaire, comment le faire de manière à maximiser la valeur pour le patient. Ceci n'est pas intuitif, nécessite une étude détaillée et l'intégration de nombreux facteurs au-delà des caractéristiques d'imagerie : risque pour le patient, risque de la maladie, préférence du patient, thérapies disponibles, inconvénients d'un diagnostic de confirmation et inconvénients de la thérapie. Elle est compliquée. Il y a de fortes chances que la prise en charge d'une découverte fortuite cause un préjudice. Il existe de nombreux exemples regrettables dans la littérature. Dans la section suivante, trois exemples spécifiques sont présentés.

Études de cas spécifiques à une maladie

Des études en population ont mis en évidence les préjudices et les soins à faible valeur ajoutée résultant de la détection de découvertes fortuites. Ils suivent des thèmes prévisibles, communs et progressifs, tragiquement similaires pour de nombreuses découvertes fortuites courantes [1-3,16-19,21-32,35].
Au départ, on s'enthousiasme à l'idée d'un diagnostic précoce du cancer grâce à la détection d'une découverte fortuite.

La découverte fortuite est alors considérée comme un avantage secondaire de l'imagerie. Des lignes directrices et des recommandations pour la prise en charge sont élaborées afin que les patients tirent le maximum de bénéfices de la détection précoce. Des systèmes sont mis en place pour assurer une imagerie et un suivi clinique appropriés. Cependant, les grandes études de population qui ont suivi ont eu du mal à prouver les avantages du dépistage, surtout lorsqu'on les considère dans le contexte des biais de dépistage, et ont mis en évidence les préjudices subis par les populations qui étaient censées être aidées. La découverte fortuite est associée à une prépondérance de faux positifs, au diagnostic d'une maladie indolente ou cliniquement sans importance, et sans changement significatif de la mortalité liée à la maladie. Après un processus de plusieurs années et beaucoup de coûts et de dommages collatéraux, une représentation plus complète des soins à faible valeur ajoutée qui en découlent émerge. L'approche initialement agressive tend à diminuer et la découverte fortuite est désormais perçue comme un inconvénient de l'imagerie. En général, les lignes directrices régissant la prise en charge des découvertes fortuites ne disposent pas d'arguments en faveur d'un rapport coût-efficacité favorable à des soins de haute valeur. Si les découvertes fortuites chez les patients à faible risque sont courantes et importantes - comme l'indiquent les lignes directrices sur la prise en charge des découvertes fortuites - on pourrait alors argumenter qu'un dépistage à grande échelle devrait être effectué dans la population générale (c'est à dire étendre la prise en charge des découvertes fortuites aux efforts de détection au niveau de la population).
Cela a été tenté et s'est révélé néfaste [10-11, 31-32]. On pourrait prétendre que la proposition de valeur s'améliore si l'incidentalome est déjà découvert (eg plutôt que d'essayer de le chercher). Voici trois exemples parmi tant d'autres où cette approche a également entraîné des dommages et des soins de faible valeur.

Le cancer de la thyroïde

L'échographie thyroïdienne à haute résolution identifie au moins un nodule thyroïdien chez 19 à 68 % des patients adultes sélectionnés au hasard, avec une probabilité plus élevée chez les femmes et les personnes âgées [38-39]. En outre, le cancer de la thyroïde est souvent détecté lors du prélèvement de nodules thyroïdiens [40-42]. Un résultat d'imagerie commun qui présente une forte association avec le cancer suggérerait superficiellement un fort avantage clinique pour l'imagerie de la thyroïde, le signalement fastidieux des nodules thyroïdiens lorsqu'ils sont découverts fortuitement et le prélèvement agressif de nodules thyroïdiens pour identifier les cancers prévalents. Cette logique est intuitive et reflète ce qui s'est passé au cours des 50 dernières années.

Aux États-Unis, entre 1975 et 2009, l'incidence du cancer de la thyroïde a presque triplé (de 4,9 à 14,3 pour 100 000 patients ; taux relatif : 2,9 [IC 95 % : 2,7-3,1]) et a été associée à un coût estimé à des dizaines de milliards de dollars [10,43]. Cette augmentation s'explique quasi entièrement par l'augmentation des diagnostics de cancer papillaire de la thyroïde, asymptomatique et indolent (l'incidence du cancer papillaire est passée de 3,4 à 12,5 pour 100 000) [10].

L'augmentation absolue a été environ 4 fois plus élevée chez les femmes malgré une prévalence plus faible du cancer de la thyroïde dans les études d'autopsie [10]. Pendant la même période, la mortalité due au cancer de la thyroïde est restée inchangée (0,5 pour 100 000) [10]. Une augmentation notable de l'incidence avec une mortalité inchangée implique fortement un surdiagnostic [10,34]. En Corée du Sud, de 1993 à 2011, ce même problème s'est produit [11]. Cependant, contrairement aux États-Unis, où une grande partie des nodules thyroïdiens sont détectés de manière fortuite, la Corée du Sud a mis en place un programme de dépistage financé par le gouvernement [11].
La logique, comme nous l'avons déjà noté, était apparemment sensée : les nodules thyroïdiens sont répandus et sont couramment porteurs de cancer ; le dépistage est donc intuitivement logique. Or, le taux de diagnostic du cancer de la thyroïde a été multiplié par 15 sans que le taux de mortalité ne change [11].

Des milliers de patients ont dû subir une thyroïdectomie avec le risque associé de lésion du nerf laryngé récurrent et la nécessité subséquente d'un remplacement à vie des hormones thyroïdiennes sans bénéfice apparent [11].  Malgré les meilleures intentions et la logique intuitive, des préjudices à la population, des coûts énormes et des soins de faible valeur ont suivi. Heureusement, l'épidémie de surdiagnostic en Corée du Sud a été reconnue [12]. Une campagne de messages publics a été entreprise en 2014 pour décourager les citoyens de se soumettre au dépistage. Cela mérite d'être répété. Les patients ont été activement avertis d'éviter de connaître le cancer qu'ils pourraient avoir, car le fait de le savoir était plus nuisible qu'utile. À la suite de cette campagne de messages, les thyroïdectomies ont diminué d'environ 35 % et l'incidence du cancer de la thyroïde a diminué d'environ 30 % (12).

Néoplasmes intracanalaires papillaires et mucineux du pancréas (BD-IPMN)

Chez les patients adultes asymptomatiques âgés de plus de 40 ans, environ 5 à 25 % d'entre eux présentent une lésion pancréatique kystique uniloculaire qui est présumée être un BD-IPMN [44-48]. Ces lésions sont 2 à 3 fois plus fréquentes à l'IRM qu'au scanner (en raison de la meilleure résolution du contraste) et sont plus fréquentes chez les patients plus âgés [44-48]. La plupart sont subcentimétriques. Des études ont révélé une légère augmentation du risque de développement d'un adénocarcinome pancréatique chez les patients présentant des BD-IPMN plus larges [49].

Le risque de survenue d'un adénocarcinome pancréatique chez un patient atteint d'un BD-IPMN a été résumé dans une méta-analyse de 2016 à 0,007 par années-personnes de suivi [49]. Parmi les 13 études de cette méta-analyse qui incluaient la taille [49], le diamètre moyen ou médian était ≥20 mm dans 7 études et ≥10 mm dans 12 études. En d'autres termes, la méta-analyse était biaisée en faveur des BD-IPMN de plus grande taille, et a donc probablement amplifié le risque d'adénocarcinome (même si l'estimation du risque était malgré tout faible). Ceci est compréhensible car les séries histologiques sont généralement constitués de BD-IPMN de plus grande taille.

Dans une étude de modélisation utilisant ces données, l'avantage en termes d'espérance de vie de la surveillance des BD-IPMN de plus grande taille chez les patients de plus de 60 ans était en général inférieure à 6 mois, l'avantage calculé en termes d'espérance de vie diminuant à un peu plus d'un mois chez les patients d'âge avancé et présentant des comorbidités (50).

Étant donné la prévalence des BD-IPMN et leur association potentielle avec l'adénocarcinome pancréatique mortel, la surveillance et l'intervention pour prévenir les dommages ont suscité un intérêt fort et compréhensible. Pour qu'un programme de dépistage secondaire des BD-IPMN soit efficace et produise une valeur élevée, chacune des quatre considérations suivantes doit être vraie : la BD-IPMN observée doit augmenter le risque de cancer ; la cadence de surveillance doit permettre l'identification précise et fiable d'une découverte qui indique un adénocarcinome pancréatique à un stade précoce ; il doit exister une thérapie efficace qui permet de traiter l'adénocarcinome à un stade précoce avec de meilleurs résultats que si l'imagerie avait attendu l'apparition des symptômes ; et le programme doit être abordable. Chacun de ces éléments s'appuie sur la logique du dépistage [29-30]. Malheureusement, l'adénocarcinome pancréatique est agressif et se développe rapidement, et la cadence de surveillance recommandée dans la plupart des directives du BD-IPMN est annuelle.

Il est peu probable que l'imagerie de surveillance annuelle permette d'identifier un adénocarcinome asymptomatique dans une fenêtre où le traitement efficace serait différent de celui qui serait mis en place après l'apparition des symptômes.

 De plus, l'imagerie est coûteuse pour les BD-IPMN car elle implique généralement une IRM ou une échographie endoscopique. En 2019, le groupe de travail américain sur les services préventifs a attribué la note " D : il y a une certitude modérée ou élevée que le dispositif ne présente aucun bénéfice net ou que les risques l'emportent sur les bénéfices " pour le dépistage du cancer du pancréas chez les adultes asymptomatiques dont on ne sait pas s'ils présentent un risque élevé de cancer du pancréas (c'est-à-dire les patients présentant un syndrome génétique héréditaire ou des antécédents de cancer du pancréas) [51].

Un commentaire spécifique a été fait sur le fait que les directives existantes pour les BD-IPMN sont à risque de surdiagnostic et de surtraitement [51]. Ces directives devraient continuer à évoluer. En attendant, il est probable que la poursuite de la surveillance agressive des petits BD-IPMN perpétue les soins à faible valeur ajoutée.

Cancer du rein

Des masses rénales incidentes sont présentes sur plus de 50 % des examens de tomodensitométrie et d'IRM [14-15,37,52-53]. Une proportion faible mais significative de ces masses est associée à un risque de carcinome des cellules rénales (par ex. masses solides sans graisse macroscopique ; et masses kystiques de Bosniak IIF, Bosniak III et Bosniak IV) [53-54]. Lorsqu'une masse rénale incidente indéterminée est identifiée, des algorithmes sont suivis pour déterminer  la probabilité d'un cancer [3,5,53]. Ces algorithmes comprennent généralement une imagerie supplémentaire, et parfois une biopsie ou un traitement extirpateur [53]. La prévalence élevée des masses rénales incidentes, le potentiel cancéreux et l'incapacité à différencier de manière fiable les masses bénignes, indolentes et agressives ont conduit à une augmentation considérable du nombre de patients subissant une imagerie et une intervention rénale [6,8,14-15,36,53].

Les données SEER de 1975 à 2019 montrent une augmentation marquée de l'incidence du cancer du rein en raison de l'augmentation des détections incidentes (6,82 pour 100 000 en 1975 contre 15,85 pour 100 000 en 2019) mais malheureusement une mortalité inchangée (3,61 pour 100 000 en 1975 contre 3,44 pour 100 000 en 2020) [55]. L'augmentation de l'incidence est largement expliquée par la détection de masses incidentes ≤4 cm [15]. L'augmentation de la détection sans diminution de la mortalité implique fortement un surdiagnostic.

Les efforts déployés pour diagnostiquer et traiter les masses rénales à un stade précoce ont été associés à des coûts et des préjudices substantiels [6,8,36,50,56-57]. Entre 2000 et 2009, on estime que le nombre de masses rénales bénignes réséquées par chirurgie a augmenté de 82 % (de 3098 à 5624) aux États-Unis [36]. Dans une étude portant sur 15 millions de bénéficiaires de Medicare âgés de 65 à 85 ans entre 2010 et 2014, 43 % ont subi un examen tomodensitométrique du thorax ou de l'abdomen [8]. Dans cette population, l'imagerie de 1000 bénéficiaires supplémentaires a été associée à 4 néphrectomies supplémentaires (IC 95 % : 3-5 ; ce qui correspond à environ 25 000 néphrectomies supplémentaires au total). Le taux de mortalité associé à la néphrectomie était de 2,1 % à 30 jours et de 4,3 % à 90 jours [8]. Ces données impliquent que plus d'imagerie conduit à plus de détection, plus de chirurgie et plus de complications [8].

Pendant ce temps, la mortalité due au cancer du rein reste stable [14-15,55]. La reconnaissance du surdiagnostic et du surtraitement des petites masses rénales a conduit à l'émergence de la surveillance active comme stratégie de prise en charge acceptée [58].

Autres pathologies

Les trois études de cas mises en évidence (c'est-à-dire le cancer de la thyroïde, les BD-IPMN, le cancer du rein) ne sont que quelques exemples parmi tant d'autres de découvertes fortuites causant des soins de faible valeur et des préjudices potentiels (par exemple, des variantes normales à l'IRM de la colonne lombaire [33], le surdiagnostic d'un cancer de la prostate de grade I à faible risque détecté lors d'une biopsie systématique [59], la détection et la caractérisation fortuites de nodules bénins surrénaliens [avec pour conséquence des recommandations de tests biochimiques universels] [4-5,60-61], des découvertes fortuites bénignes à l'IRM du cerveau [62], et d'autres [63]). Dans chacun de ces cas, un raisonnement similaire s'applique. Le biais de longueur de temps, le biais de temps d'avance et le surdiagnostic chez les patients à faible risque nous aident à comprendre pourquoi les découvertes fortuites que nous observons et renons en charge produisent généralement des soins de faible valeur.

Alors, que devons-nous faire ?

Il est de plus en plus reconnu que les découvertes fortuites sont incomplètement comprises, coûteuses et étonnamment nuisibles. Plutôt que d'être un avantage de l'imagerie, ils constituent un facteur de risque pour les patients à faible risque.  Elles ne sont pas recherchées, la probabilité qu'elle soient importantes est faible, et elles créent une grande incertitude et des soins de faible valeur. Le défi pragmatique est de savoir ce qu'il faut faire à ce sujet à court et à moyen terme.

Certains se sont demandé si certaines découvertes fortuites ne devraient pas être signalées du tout [64]. L'environnement médico-légal complique les choses [2,35,64]. Certaines découvertes fortuites sont des cancers. Il n'est pas raisonnable d'attendre de la part des patients ou du système juridique en 2022 une compréhension sophistiquée des biais qui prédisent des soins de faible valeur - à savoir que la détection précoce de certains cancers peut paradoxalement produire un pire résultat que si ces cancers n'avaient jamais été détectés - et il est difficile pour les praticiens médicaux de comprendre. Mais nous ne devons pas simplement maintenir le statu quo. Voici plusieurs recommandations.

Tout d'abord, nous devrions tenir compte de l'appel à l'action lancé par certains qui nous demandent d'être plus conscients des méfaits du surdiagnostic et du surtraitement découlant de la détection de résultats fortuits [16-19]. Les découvertes fortuites sont une complication de l'imagerie diagnostique - un préjudice involontaire malgré une intention positive - comme un saignement après une biopsie guidée par l'image. Les préjudices spécifiques de la prise en charge des découvertes fortuites sont plus opaques que les saignements et plus difficiles à comprendre. Mais cela signifie simplement que nous (les radiologues) devons jouer un rôle plus actif dans leur étude et leur prise en charge. C'est notre difficulté et notre défi à relever.

Deuxièmement, nous devons plaider pour que les lignes directrices sur les découvertes fortuites, en particulier les nôtres mais aussi celles des autres, intègrent et recommandent explicitement des études appropriées pour confirmer qu'elles fonctionnent comme prévu. Travailler comme on le souhaiterait signifie "produire des soins de grande valeur".
Nous devrions nous attendre à ce que les directives sur les découvertes fortuites mettent l'accent sur la création de soins de grande valeur plutôt que de se concentrer exclusivement ou de manière excessive sur la maximisation de la sensibilité diagnostique. Il ne s'agit pas d'un dilemme propre à la radiologie. Des directives sur les découvertes fortuites existent dans de nombreuses spécialités médicales et chirurgicales, et nous devrions travailler en collaboration avec ces dernières pour promouvoir une approche de grande valeur.

Troisièmement, nous devons plaider auprès des organismes de financement pour qu'ils donnent la priorité à l'étude de la prise en charge des découvertes fortuites. Nous avons un argument convaincant. Les découvertes fortuites sont omniprésentes et représentent un énorme fardeau pour le système de soins de santé [1,3]. Des essais randomisés pourraient être menés dans lesquels on prévoit un groupe de patients bénéficiant d'un report de la prise en charge. A ce titre l'émergence de la surveillance active comme stratégie valide pour de nombreux types de cancers est un précédent qu'on pourrait appliquer et développer.

Quatrièmement, nous devons éviter d'être alarmistes dans nos rapports. A l'heure actuelle, nous devons suivre les directives que nous soutenons jusqu'à ce que des preuves plus solides apparaissent, mais nous devons également reconnaître que la plupart des découvertes fortuites ne sont pas dangereuses si elles sont ignorées chez les patients à faible risque.
La faible prévalence de la maladie et les biais inhérents au dépistage contribuent à expliquer pourquoi il en est ainsi. En cas de doute sur l'importance d'une découverte fortuite, et si les lignes directrices ne sont pas claires ou laissent une certaine marge de manœuvre, il convient d'opter pour la minimisation.

Cinquièmement, comme l'importance clinique d'une découverte fortuite dépend fortement du risque pour le patient, nous devrions rechercher des solutions informatiques, en collaboration avec les prestataires de soins référents, afin de rendre les facteurs de risque pertinents plus visibles pour les radiologues (par exemple, hypertension non contrôlée par plusieurs médicaments [nodule surrénalien], cancer de la tête et du cou non signalé [lésion hépatique]). Dans l'état actuel des choses, les radiologues s'appuient souvent sur un bref rappel historique centré sur la préoccupation principale pour interpréter un examen. Les découvertes fortuites sont par définition sans rapport avec la préoccupation principale et ne sont donc pas toujours éclairées par celle-ci.

Sixièmement, dans nos rapports, nous devons essayer d'équilibrer la sensibilité diagnostique avec d'autres risques concurrents.
Nous devons comprendre les dommages en cascade qui peuvent résulter de la prise en charge d'une découverte fortuite. Nous ignorons encore largement quelles découvertes fortuites sont importantes et comment les gérer (ou les ignorer) au mieux. Pendant les années à venir en attendant une véritable solution, nous devrions faire notre possible pour minimiser les dommages collatéraux aux patients que nous essayons d'aider.

Résumé

Les découvertes fortuites sont analogues aux résultats des tests de dépistage lorsque le dépistage est effectué sur des patients non sélectionnés et à faible risque. Ils entraînent généralement des soins de faible valeur et potentiellement dangereux. Les patients présentant des découvertes fortuites mais un faible risque de maladie sont susceptibles d'être victimes d'un biais de longueur de temps, d'un biais de temps d'avance au diagnostic, d'un surdiagnostic et d'un surtraitement qui créent une illusion de bénéfice tout en causant un préjudice. Il s'agit notamment de la détection fortuite de nombreux types de cancers qui, bien que de nature maligne, auraient été peu susceptibles d'affecter la santé du patient si le cancer n'avait pas été détecté. La détection de certaines incidentalomes peut donner lieu à des soins de grande valeur, mais ce n'est pas le cas pour  la plupart d'entre elles, et la différenciation n'est souvent pas claire au moment de l'identification. Des risques plus élevés liés au patient et à la maladie augmentent la probabilité qu'une découverte fortuite soit importante. Les directives cliniques pour les découvertes fortuites devraient intégrer plus en détail les facteurs de risque du patient et l'agressivité de la maladie pour informer la prise en charge. Cependant, le manque de données sur les répercussions et le rapport coût-efficacité conduit à des stratégies de gestion réflexes qui créent des soins de faible valeur, coûteux et potentiellement dangereux. La radiologie a besoin de données sur les conséquences et le rapport coût-efficacité pour formuler ses recommandations de prise en charge des découvertes fortuites.

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