Cancer Rose, 7 août 2025
Dans une dépêche APM on apprend, le 28 juillet 2025, par l’Agence de sûreté nucléaire et de radioprotection, la survenue de trois nouveaux incidents de radioprotection survenus lors de traitements par radiothérapie.
Pourquoi est-ce alarmant ?
Parce que l’Agence de sûreté signalait, en 2024, décompter entre 2 et 5 incidents en moyenne par an depuis 2011.
Ainsi entre 2023 et 2024 on recensait :
– Une erreur de côté lors d’un traitement en radiothérapie externe à l’Institut de Cancérologie de Bourgogne (ICB) à Dijon, signalée à l’ASN le le 27 mars 2024
– Une erreur de côté lors d’un traitement en radiothérapie externe au Centre de cancérologie du Grand Montpellier (CCGM), signalée à l’ASN le 25 mars 2024
– Une erreur de côté au CHRU de Tours en 2023, une femme avait subi 25 séances de radiothérapie sur le mauvais sein, signalée à l’ASN le 27 juin 2023
– Une erreur de côté similaire à Villeurbanne en 2023, signalée à l’ASN le 28 septembre 2023.
Cette fois il s’agit, entre mai et juin 2025 :
-D’une erreur de cible au centre de radiothérapie de Valence (tumeur du poumon).
-D’une erreur de latéralité au Centre Léon Bérard de Lyon (os du bassin)
-Et enfin, une radiothérapie non justifiée au centre d’oncologie de Gentilly de Nancy
Radiothérapie non justifiée à Nancy
Nous citons la dépêche : « Le centre d’oncologie de Gentilly, à Nancy (groupe Institut interrégional de cancérologie, ILC), a déclaré le 23 mai un incident survenu au sein de son établissement, concernant une patiente traitée par radiothérapie externe pour un cancer du sein.
Lors de la prise en charge de cette dernière, « une suspicion de deuxième localisation tumorale a été identifiée, nécessitant une confirmation diagnostique, et relevée par la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), avec le cas échéant une indication théorique de radiothérapie », explique l’ASNR, qui ajoute que « l’incident résulte du démarrage de la radiothérapie avant la confirmation diagnostique ». »
Malheureusement pour la patiente, « le compte rendu anatomopathologique définitif, qui a conclu à « l’absence d’éléments suffisants justifiant la radiothérapie », n’a « été transmis et étudié qu’après la troisième séance de radiothérapie », rapporte l’ASNR. »
La radiothérapie avait débuté avant que la preuve anatomo-pathologique soit disponible, puis le traitement par radiothérapie a été immédiatement stoppé, d’autant qu’ensuite un second avis permettait d’éliminer formellement la présence de lésion cancéreuse.
L’événement a été classé incident de niveau 2 (sur 7) sur son échelle des événements en radiothérapie, ce qui correspond à « une altération modérée d’un organe ou d’une fonction, avec une altération minime ou nulle de la qualité de la vie. »
COMMENT RÉDUIRE CES INCIDENTS
L’autorité de sûreté nucléaire a fait savoir qu’elle publierait « prochainement » une fiche de sécurisation des traitements en radiothérapie sur les erreurs de latéralité qui sont assez fréquentes. Concernant l’épisode nancéen, l’agence précise que dans le cadre de ses actions de contrôle, elle vérifiera, » la gestion du retour d’expérience et la démarche de gestion des risques mise en place par le service de radiothérapie ».
Les erreurs médicales, hélas, arrivent, mais elles n’ont pas toutes le même impact.
En radiothérapie, les conséquences peuvent être lourdes, le traitement n’étant en rien anodin, et provoquant des effets secondaires locaux et généraux, et augmentant le risque de cancers radio-induits (sur la peau, mais aussi en hématologie).
Pourquoi faut-il impérativement les signaler ? Pour pouvoir lutter efficacement contre l’erreur médicale, il faut absolument en comprendre les causes et les mécanismes pour pouvoir instaurer des mesures efficaces.
Les erreurs de latéralité surviennent parfois de façon très « bête » ; le malade faisant souvent face au prescripteur lors des consultations, celui-ci peut facilement écrire sur l’ordonnance « sein droit » alors qu’il s’agit bien du côté gauche de la patiente. Il peut y avoir des erreurs de recopiage par le secrétariat dans le dossier. L’erreur peut survenir à plusieurs étapes entre la prescription de la thérapie et sa réalisation.
Mais il existe des moyens pour corriger cette sorte d’erreur et il faut les mettre en place.
Les chirurgiens connaissent bien ce problème et ont élaboré des procédures pour les éviter : bien marquer le côté concerné, effectuer un contrôle par plusieurs personnes différentes avant l’application du traitement, et aussi faire confirmer par le patient lui-même quel côté est malade et doit être irradié. Si une discordance existe, une re-confirmation doit être demandée au chirurgien ou à l’oncologie.
Pour le cas nancéen, il faudra impérativement comprendre la raison de cette précipitation d’irradier qui a eu lieu avant la confirmation du diagnostic.
POURQUOI LA MULTIPLICATION D’ERREURS ?
Dans notre article de 2024, nous parlions du surdiagnostic de cancers induits par divers programmes de dépistages systématiques, en particulier celui du sein. D’après les évaluations les plus récentes près d’un cancer du sein détecté sur trois serait de découverte inutile et n’aurait jamais nui à sa porteuse. Le surtraitement par chirurgie et radiothérapie qui en découle est, pour les personnes concernées, tout aussi inutile.
La multiplication de diagnostics inutiles induite par la médecine elle-même induit la multiplication de procédures thérapeutiques et ne peut qu’entraîner, par une inflation des actes, un danger de multiplication d’erreurs médicales.
Déjà en 2024 la multiplication des erreurs médicales pointait vers la dérive de notre médecine d’aujourd’hui et de demain : trop, trop vite, trop mal, trop méprisante, trop désinvolte, trop grevée de conflits d’intérêts, trop intéressée.
Le primum non nocere, d’abord ne pas nuire, est un principe-pilier de notre exercice, la non-malfaisance une obligation éthique.
Les programmes de dépistage du cancer causent des dommages aux individus en raison du surdiagnostic et du surtraitement, et leurs avantages au niveau de la population globale sont de plus en plus remis en question.
Le principe de non-malfaisance est déjà enfreint de facto par le dépistage, puisqu’il entraîne des dommages médicalement inutiles pour les individus, non-dits, sans information des conséquences et, comme on le voit à présent, de plus en plus sujets à des erreurs médicales.
La question reste malheureusement entière alors que posée depuis plusieurs années…
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