Department of Surgery and Yale Comprehensive Cancer Center, Yale University School of Medicine, PO Box 208062, New Haven, CT 06520, USA
Synthèse
Objet de la revue Le dépistage du cancer du sein est très controversé et les différentes institutions indiquent des lignes directrices très variables. Cependant, le dépistage est actuellement pratiqué à grande échelle aux États-Unis et l'on pense souvent que "plus on en fait, mieux c'est". L'objectif de cette revue est d'évaluer objectivement les risques et les bénéfices de la mammographie de dépistage et d'examiner s'il existe des situations où l'on pourrait procéder à une désescalade.
Conclusions récentes Au cours des dernières années, plusieurs méta-analyses ont été réalisées de manière concordante et il est généralement admis que le principal avantage du dépistage par mammographie serait une réduction d'environ 20 % de la mortalité par cancer du sein. En réalité, environ 5 % des patientes ayant des tumeurs détectées par mammographie en sont concernées.
Il est actuellement établi que le principal préjudice du dépistage est le surdiagnostic, c'est-à-dire la détection d'un cancer qui ne causera aucun préjudice à la patiente et qui n'aurait jamais été détecté sans le dépistage. Cela représente actuellement environ 20 à 30 % des cancers détectés par le dépistage.
La découverte de cancers supplémentaires par un dépistage plus intense n'est pas toujours une bonne chose, car dans cette situation, le risque de surdiagnostic augmente et le bénéfice diminue. Dans certains groupes, le risque de surdiagnostic approche les 75 %.
Résumé L'objectif du dépistage ne devrait pas être simplement de trouver plus de cancers, mais d'éviter de trouver des cancers qui n'auraient jamais causé de préjudice au patient et qui conduiraient à un traitement inutile. Les auteurs suggèrent certaines situations dans lesquelles il serait raisonnable de 'désescalader' le dépistage.
Introduction
Selon l'American Cancer Society, environ 287 500 femmes recevront un diagnostic de cancer du sein invasif et 43 250 femmes en mourront aux États-Unis en 2022. ...... En raison de son risque conséquent pour la santé, des programmes de mammographie de dépistage ont été massivement introduits dans la population depuis les années 1980, et différentes études indiquaient une réduction de la mortalité liée au cancer du sein entre 0 à 40%. ..... La mammographie de dépistage...n'est pas un outil parfait et comporte des risques associés, notamment le surdiagnostic, les faux positifs, le surtraitement, l'exposition aux rayonnements et les répercussions psychosociales du stress et de l'anxiété. Par conséquent, ce sujet est devenu très controversé et a été au centre de nombreux débats récents, tant dans le domaine médical que dans les médias publics. En raison de ces risques, la question qui se pose est de savoir si les patientes bénéficieraient de la désescalade de la mammographie de dépistage et du traitement qui s'ensuit. L'objectif de cette étude est de discuter les principaux bénéfices et risques associés à la mammographie de dépistage et d'identifier les domaines potentiels où une désescalade serait possible.
Méthodologie épidémiologique utilisée pour l'évaluation de la mammographie de dépistage
Dans presque tous les établissements hospitaliers du monde dotés d'un programme de dépistage par mammographie, il est considéré que les patientes atteintes d'un cancer du sein diagnostiqué par mammographie auraient un taux de survie plus élevé et nécessiteraient des traitements moins lourds que les patientes diagnostiquées sur la base de symptômes cliniques au niveau du sein. Par conséquent, le ressenti au quotidien des médecins et des patientes est que la mammographie permet un diagnostic plus précoce et un meilleur taux de guérison.
Mais cela prouve-t-il que le dépistage par mammographie est bénéfique ? La réponse, étonnamment, est non. Il existe un certain nombre de biais importants qui expliquent en majeure partie l'amélioration de la survie qui est perçue.
Le premier est le biais du temps d'avance au diagnostic (ou phénomène de déplacement de l'origine (du cancer) ou "lead time bias"). Il s'agit du délai entre le moment où un cancer peut être détecté par mammographie et le moment où il serait découvert cliniquement. Nous savons maintenant que ce délai varie énormément selon les tumeurs, de moins d'un an à plus de 30 ans. Toutefois, si le délai moyen dans un groupe de patientes diagnostiquées par mammographie est de 5 ans, ces patientes vivront 5 ans de plus qu'un groupe détecté cliniquement sans que l'histoire naturelle de la maladie ne soit modifiée.
NDLR : Pour prendre une analogie du biais d'avance : un train qui roule vers Paris déraille à Orléans à 15 heures emportant la vie de nombreux passagers. Si vous montez dans ce train à Bordeaux, alors vous vivrez encore trois heures et demie. Si vous montez dans ce même train à Tours, vous vivrez encore 30 minutes. Quoi qu’il en soit, votre train, lui, déraillera toujours à 15 heures. De même façon le dépistage anticipe la "date de naissance du cancer", donnant l'illusion d'une durée de vie plus longue, en fait c'est la durée de 'vie avec cancer' qui s'allonge. Voir illustration ci-dessous-
Le deuxième biais important est le biais de lenteur de l'évolution (ou biais de sélection des cas de meilleur pronostic ou "length time bias"). Les mammographies de dépistage sont beaucoup plus susceptibles de détecter des tumeurs à croissance lente et un long temps d’avance que des tumeurs à croissance rapide. Ainsi, même lorsqu'elles sont associées à la taille de la tumeur, les tumeurs détectées par mammographie auront une biologie plus favorable et caractérisée par une meilleure survie.
En outre, il existe d'autres biais de sélection car ce sont les patientes en bonne santé ou disposant de meilleures ressources socio-économiques qui sont beaucoup plus susceptibles de passer une mammographie de dépistage et aussi, indépendamment, de recevoir de meilleurs soins et d'être guéries.
La seule façon de contourner ces biais est de changer le dénominateur des courbes de survie, en passant du patient individuel atteint de cancer à la population dont le patient est issu. La figure 1 illustre ce concept. Le dépistage entraîne toujours une augmentation du nombre de cancers détectés, à la fois en raison du temps d'avance au diagnostic évoqué plus haut, mais aussi en raison du surdiagnostic qui sera abordé plus loin. Comme le montre la figure, même s'il n'y a pas de réduction effective des décès au sein de la population, le nombre de décès parmi les patients atteints de cancer sera toujours réduit grâce au dépistage. La vraie question à laquelle nous devons répondre, cependant, est de savoir si le le nombre de décès des patients dans la population est réduit grâce au dépistage. Ce bénéfice, s'il existe, sera plus faible et plus difficile à détecter. Il faut pour cela de grandes études de population, et il n'y en a eu que huit, toutes réalisées dans les années 1960 à 1980. Une grande partie de la controverse porte donc sur la manière d'interpréter ces vieilles études. Et comme le dépistage par mammographie fait désormais partie intégrante de notre pratique médicale, il n'y aura probablement plus jamais d'étude similaire.
NDLR : si on rapporte le nombre de décès aux nombres de cancers, le dépistage donne une illusion d'efficacité puisque le dépistage recrute plus de cancers dont des cancers de diagnostics inutiles (les surdiagnostics) ; le dénominateur (taux de cancers) augmente, ce qui donne l'illusion qu'il y a moins de décès ; mais si on rapporte le nombre de décès à la population existante, on voit que le résultat est le même entre les populations dépistées et non dépistées)
Bénéfices et risques de la mammographie
Bénéfice en termes de mortalité
De nombreuses études traitent des bénéfices et des risques de la mammographie, mais le bénéfice le plus cité est la réduction de la mortalité par cancer du sein. Selon Shepardson et Dean (2), trois méta-analyses distinctes des huit essais contrôlés randomisés ont montré une réduction de 18 à 20 % de la mortalité chez les femmes invitées à subir un dépistage. Ces résultats ont été repris par une revue systématique de Myers et al. en 2015 (3), qui a constaté une réduction globale de 20 % de la mortalité liée au cancer du sein chez les femmes de tous âges à risque moyen, sur la base d'estimations groupées de méta-analyses d'essais contrôlés randomisés. ......... Il a été donc établi que la détection précoce du cancer du sein par le dépistage de la population a eu une incidence positive sur la santé des femmes aux États-Unis et dans le monde entier. Cependant, une diminution de 20 % est en fait assez faible ; cela signifie que 80 % des femmes qui seraient décédées en absence de mammographie mourront quand même malgré la mammographie de dépistage.
Bénéfices d'un traitement moins agressif
Un autre bénéfice moins souvent évoqué est que les cancers du sein détectés par la mammographie de dépistage sont plus petits, moins susceptibles de métastaser dans les ganglions lymphatiques et plus susceptibles d'être traités efficacement par une thérapie de conservation du sein et sans chimiothérapie. Ces éléments sont importants pour la santé physique et mentale des patientes, car des traitements moins intensifs entraînent moins de toxicité, un rétablissement plus rapide et moins de complications. Cependant, si on exclut les cancers surdiagnostiqués qui sont actuellement surtraités du groupe dépistage, le bénéfice pour les patientes restantes est beaucoup moins évident.
Les risques
Les multiples organismes américains, tels que l'US Preventative Services Task Force (USPSTF), le National Comprehensive Cancer Network (NCCN), l'American College of Obstetrics and Gynecology, l'American Cancer Society (ACS) et l'American College of Radiology (ACR), ont des recommandations de dépistage différentes en raison des limites et des préjudices de la mammographie de dépistage de la population. Parmi les risques les plus cités, figurent le surdiagnostic, l'exposition aux rayonnements, la douleur pendant la mammographie, lesfaux résultats positifset la détresse sur le plan psychosocial.
Exposition aux radiations
......Une étude menée en 2018 a démontré que la dose moyenne de rayonnement était de 2,74 mGy pour chaque sein dans un test à deux vues. Il existe un débat selon lequel les irradiations des dépistages en série peuvent provoquer un cancer du sein. Cependant, Miglioretti et al. (21) ont modélisé que le dépistage annuel des femmes âgées de 40 à 75 ans pourrait induire une moyenne de 125 cancers du sein mais éviter 968 décès par cancer du sein en raison de la détection précoce. En d'autres termes, pour un cancer du sein radio-induit on pourrait éviter 8 décès par cancer du sein. Dans le même ordre d'idées, Hendrick (22) suggère qu'une seule mammographie numérique de 3 mGy présente le même risque de provoquer un cancer que deux mois de rayonnement naturel aux États-Unis. Par conséquent, le rapport bénéfice/risque de radiation reste globalement en faveur de la mammographie de dépistage. Cependant, les médecins doivent évaluer les risques individuellement avec chaque patiente lorsqu'ils discutent du dépistage.
NDLR : cet avis n'est pas partagé par tous-La toxicité des rayons X n’est pas uniquement dépendante de la dose reçue par les tissus. Selon les travaux des radiobiologistes, les microdoses répétées présentent une radiotoxicité plus élevée sur les brins d’ADN qu’une dose équivalente délivrée en une seule fois (les brins se cassent sous l’effet du rayonnement ionisant et n’ont le temps ni de se reformer ni de se réparer entre les différents clichés). Avec des cassures mal réparées, la cellule peut dégénérer en cellule cancéreuse. Bien identifée par le travail des radiobiologistes, la radiotoxicité est d’autant plus forte que les premières mammographies ont lieu tôt dans la vie d’une femme, que les examens sont fréquents et que l’on multiplie le nombre de clichés par séance. Par ailleurs, il faut prendre en compte le fait qu’une femme, dans son existence, subira probablement d’autres examens à rayons X, comme les scanners par exemple, et dont les doses se cumulent avec les examens mammographiques. Le rapport de l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire en 2020 précise bien la chose suivante : « ... les faibles doses efficaces, associées aux examens ne portant que sur une petite partie du corps – tels que les radiographies dentaires ou la mammographie par exemple –, ne doivent pas masquer que l’exposition locale, aux glandes salivaires ou à la glande mammaire dans le cas des exemples précités, peut être relativement élevée ». Ce qui signifie qu’il faut tenir compte du fait que cette dose est concentrée sur l’organe irradié.
NDLR : le problème de l'irradiation est essentiellement celui du traitement par radiothérapie-Le problème est donc posé dans le cadre d'un surdiagnostic, dans la mesure ou quasiment tout cancer (même le surdiagnostiqué) est traité par radiothérapie. Le traitement alors inutile (surtraitement d'un surdiagnotic) avec de la radiothérapie pose un réel problème de radiotoxicité, et ce de façon plus importante.
Faux positifs
Un deuxième préjudice associé à la mammographie de dépistage est le risque de faux positifs. Ceux-ci entraînent une cascade potentielle d'imagerie diagnostique supplémentaire, des biopsies potentiellement bénignes, de la détresse psychologique et l'utilisation accrue des ressources de santé. Aux États-Unis, le taux de faux positifs sur 10 ans dans le cadre d'un dépistage annuel est de 61 %. Et malheureusement, une mammographie faussement positive peut nécessiter jusqu'à deux ans de surveillance avant que la patiente ne soit déclarée exempte de cancer. En outre, des recherches ont montré que les femmes ressentent une détresse psychologique pendant au moins trois ans après le dépistage.
Les avancées technologiques en matière de dépistage ont permis d'améliorer la sensibilité et la spécificité de la mammographie. La tomosynthèse mammaire numérique est une plateforme d'acquisition d'images en trois dimensions qui contribue à traiter ce problème en réduisant les taux de rappel de 15 à 17 % par rapport à la mammographie classique en deux dimensions. NDLR : ceci doit être nuancé et est controversé, lire : https://cancer-rose.fr/2022/05/17/%ef%bf%bc/
Surdiagnostic
Au cours de la dernière décennie, nous nous sommes rendus compte que le surdiagnostic est le principal préjudice du dépistage du cancer du sein. L'objectif du dépistage étant de détecter les cancers à un stade précoce, il est inévitable que certains cancers détectés par le dépistage soient découverts si tôt qu'ils ne deviennent jamais cliniquement symptomatiques au cours de la vie d'une patiente, ce que l'on appelle le surdiagnostic. Les cancers se développent à des rythmes variables et certains progressent plus lentement que d'autres, certains restent statiques et d'autres peuvent même régresser. Malheureusement, notre capacité à prédire quels cancers sont indolents est très limitée. Comme nous ne pouvons jamais savoir avec certitude quels cancers sont surdiagnostiqués, tous les cancers détectés par dépistage entraînent des interventions telles que la chirurgie, la radiothérapie, la chimio et l'endocrinothérapie adjuvantes, qui contribuent toutes à la morbidité physique et psychosociale du patient
L'estimation de la fréquence du surdiagnostic s'est avérée compliquée et controversée, et les études ont rapporté des taux allant de 0 à 50%. Cette grande divergence est due à des méthodologies différentes et au fait que le CCIS (carcinome canalaire in situ, stade O du cancer) est considéré ou non comme un surdiagnostic. ..... Il existe deux principaux types de preuves suggérant un surdiagnostic : les études de population et les essais cliniques. (NDLR : également des études d'autopsie, https://cancer-rose.fr/2017/12/14/frequence-des-cancers-latents-de-decouverte-fortuite/)
La première évocation du surdiagnostic a été décrite par Esserman et al. (31) dans une étude de 2009 sur l'incidence du cancer du sein dans la base de données 'Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)'. Avec l'introduction de la mammographie de dépistage dans les années 1980, l'incidence du cancer du sein aux États-Unis a rapidement augmenté d'environ 40 %. Si cette augmentation était uniquement due à la détection précoce, on s'attendrait à ce qu'après la période d'avance des cancers détectés, l'incidence diminue pour revenir au niveau de base. Pendant les 40 années suivantes, l'incidence n'a pas diminué, ce qui dépasse de loin les délais raisonnables et suggère qu'une grande partie de l'augmentation était due à un surdiagnostic. Bleyer et Welch et Welch et al (32)(33) ont étudié ce phénomène plus en détail dans deux articles classiques du New England Journal of Medicine. Ils ont constaté que les cancers (après 3 décennies de dépistage, NDLR) de petite taille et de stade précoce ont augmenté de manière significative, alors que les cancers de grande taille ou de stade avancé n'ont que légèrement diminué. (On augmente le réservoir des petites tumeurs de bon pronostic sans réduction des tumeurs plus graves ni réduction de mortalité, donc sont découvertes des petites tumeurs peu graves qui n'auraient jamais nui aux femmes, NDLR) Cela signifie qu'une grande partie des petites tumeurs ne sont pas destinées à devenir de grosses tumeurs. Ils ont estimé que le taux de surdiagnostic était de 22 % pour les cancers invasifs et de 31 % si l'on inclut le CCIS. De même, lorsque la mammographie de dépistage a été introduite en Norvège et en Suède, l'incidence du cancer du sein a doublé et les auteurs ont estimé qu'un tiers des cancers invasifs étaient surdiagnostiqués.
Il existe également des preuves importantes provenant des essais randomisés sur le dépistage par mammographie. ....... Une étude récemment publiée sur le suivi à long terme des deux essais canadiens 25 ans après le recrutement montre que chez les femmes âgées de 40 à 49 ans, le taux de surdiagnostic était de 30 % pour les tumeurs invasives et de 40 % si le CCIS était inclus, et que chez les femmes âgées de 50 à 59 ans, il était de 20 % pour les tumeurs invasives et de 30 % si le CCIS était inclus. (NDLR -Lire aussi : https://cancer-rose.fr/2016/11/20/etude-miller/)
Nous comprenons maintenant le mécanisme de ce surdiagnostic. Il existe une bien plus grande variabilité pour le temps d'avance au diagnostic des différentes tumeurs que ce que l'on pensait auparavant ; cela va de <1 an à plus de 30 ans. Le surdiagnostic se produit lorsque le temps d'avance au diagnostic d'une tumeur dépasse l'espérance de vie (c'est à dire qu'on détecte des tumeurs dont la latence aurait dépassé la longévité du patient, NDLR). Deux facteurs sont critiques : la biologie de la tumeur et l'âge du patient. La figure 3 montre une estimation du taux de surdiagnostic pour différents groupes d'âge selon une mesure de la biologie de la tumeur basée sur le grade et le statut des récepteurs hormonaux. Le surdiagnostic est plus fréquent chez les femmes plus âgées avec des tumeurs biologiquement favorables. Cette information peut indiquer les domaines dans lesquels nous pourrions envisager une désescalade du dépistage par mammographie. (NDLR, à ce propos lire l'étude de Lannin : https://cancer-rose.fr/2017/06/10/les-petits-cancers-du-sein-sont-ils-bons-parce-quils-sont-petits-ou-parce-quils-sont-bons/)
Histoire naturelle des cancers invasifs actuels découverts par mammographie
La figure 2 résume l'histoire naturelle des cancers actuels détectés par mammographie. La figure commence par les données actuelles du SEER (cohorte américaine SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results, NDLR) qui montrent qu'au cours de la dernière décennie, la mortalité des cancers du sein invasifs est restée stable à environ 20 %. Ensuite, les données relatives à la réduction de la mortalité due à la mammographie et les données relatives au surdiagnostic sont superposées aux 80 % qui survivent actuellement. Les résultats montrent qu'environ la moitié des patientes actuelles verront leur tumeur guérie, mais qu'elles seraient également guéries si elles attendaient quelques années jusqu'à ce que la tumeur devienne cliniquement apparente. Ces données correspondent parfaitement à la mortalité enregistrée avant l'introduction de la mammographie dans les années 1980. Un autre quart (25%), les cancers surdiagnostiqués, seront guéris mais n'auraient jamais été connus s'il n'y avait pas eu de mammographie. Environ 20% mourront de leur cancer avec ou sans mammographie ; seuls 5% (soit une réduction de 20% par rapport aux 25%) auront leur vie sauvée par la mammographie. Ces 5 % représentent environ 10 000 femmes par an aux États-Unis, élément important. Cependant, les 80 % de femmes qui sont guéries (environ 200 000 femmes par an aux États-Unis) pensent qu'elles ont été guéries grâce à la mammographie et ce n'est pas le cas. En outre, les traitements du cancer du sein s'améliorent de façon spectaculaire et, à mesure que les traitements deviennent meilleurs, la valeur de la détection précoce diminue. À l'avenir, à un moment donné, les traitements seront probablement suffisamment efficaces pour que le dépistage ne soit plus nécessaire.
Domaines potentiels de désescalade
Désescalade des intervalles de dépistage
Le groupe de travail américain sur les services préventifs recommande un dépistage biennal pour les femmes de plus de 50 ans, et l'American Cancer Society recommande un dépistage biennal pour les femmes de plus de 55 ans. Néanmoins, de nombreux médecins continuent de pratiquer une mammographie annuelle. Ceci pourrait être un domaine possible de désescalade.
Selon de nombreuses revues systématiques, des estimations raisonnables ont été recueillies à partir d'études d'observation, examinant l'association des intervalles de dépistage sur la probabilité cumulée de faux positifs sur 10 ans chez les femmes subissant un dépistage mammographique à partir de 40 ou 50 ans. D'après le Breast Cancer Surveillance Consortium, la probabilité cumulative sur 10 ans de recevoir au moins une mammographie faussement positive était de 61 % (IC 95 %, 59 à 63 %) avec un dépistage annuel, et de 42 % (IC, 41 à 43 %) avec un dépistage biennal commençant à 40 ans. Ces taux étaient similaires lorsque le dépistage annuel et biennal commençait à 50 ans.
En outre, ils ont constaté que la probabilité cumulée de subir une biopsie due à un faux-positif après 10 ans de dépistage à partir de 40 ans était plus élevée avec un dépistage annuel qu'avec un dépistage biennal (7 % contre 5 %). Parallèlement, si le dépistage commençait à l'âge de 50 ans, la probabilité cumulative de biopsie était de 9,4 % avec un dépistage annuel et de 6,4 % avec un dépistage biennal. Dans l'ensemble, nous constatons que l'augmentation de la fréquence de dépistage entraîne des probabilités cumulatives plus élevées de biopsie inutile, quel que soit le début du dépistage. ....... Il est probable que beaucoup des 19 % de cancers supplémentaires découverts par le dépistage annuel soient des cancers surdiagnostiqués. Par conséquent, les médecins devraient discuter avec chaque patient de l'opportunité de deésescalade d’un dépistage annuel à un dépistage biennal.
Arrêt de la mammographie à 70 ans
Il existe une grande incertitude quant aux bénéfices du dépistage par mammographie chez les femmes âgées. Bien que les données montrent que l'augmentation de l'âge est un facteur de risque pour le cancer du sein, il n'y a pas d'essais contrôlés randomisés étudiant le bénéfice en termes de mortalité du dépistage chez les patientes de plus de 74 ans. NDLR - A ce propos lire https://cancer-rose.fr/2022/09/08/depistage-du-cancer-chez-les-personnes-agees-une-revue-systematique/
Au fur et à mesure que les patients vieillissent, il faut tenir compte d'autres causes concurrentes de morbidité et de mortalité telles que l'insuffisance cardiaque, l'hypertension et le diabète. De plus, un examen plus approfondi du petit groupe de femmes âgées de 70 à 74 ans dans le seul essai clinique randomisé où elles étaient incluses n'a pas démontré une réduction significative de la mortalité due au cancer du sein (risque relatif = 1,12 ; intervalle de confiance à 95 %, 0,73 à 1,72). En raison de ce manque de données, des études ont utilisé des modèles statistiques pour évaluer les avantages du dépistage des femmes âgées de 70 à 79 ans par rapport à l'arrêt à 69 ans. Ces modèles statistiques suggèrent que le dépistage des femmes âgées de plus de 70 ans n'entraîne que 2 décès de moins pour 1000 femmes par rapport à l'arrêt à 69 ans (6 vs 8 décès pour 1000 femmes). Malheureusement, les taux de faux positifs et de surdiagnostics sont particulièrement élevés dans les groupes d'âge les plus élevés. Comme le montre la figure 3, pour les femmes chez qui on a diagnostiqué une tumeur favorable (de bon pronostic, NDLR) à l'âge de 70 ans, il y a plus de 60 % de chances qu'il s'agisse d'une tumeur surdiagnostiquée, et plus de 75 % à l'âge de 80 ans. Selon une méta-analyse de Lee et al (48), il y a un décalage important entre le moment où le dépistage est effectué et celui où l'on constate un bénéfice en termes de mortalité, soit 10 ans après le dépistage. Par conséquent, le dépistage est plus approprié chez les patients âgés de moins de 70 ans. Recommander le dépistage au-delà de cet âge semble exposer les patients à un plus grand risque de préjudice sans bénéfice tangible supplémentaire.
Hyperplasie canalaire atypique
L'hyperplasie canalaire atypique (HCA) est considérée comme une lésion épithéliale bénigne et un précurseur non obligatoire du cancer invasif que l'on retrouve dans 1,2 à 16 % des biopsies mammaires. En raison du risque de cancer simultané non diagnostiqué, de nombreuses études ont examiné le taux d'évolution vers un CCIS ou un carcinome invasif après excision, et les résultats varient largement de 4 à 54 %. En conséquence, les directives du NCCN (National Comprehensive Cancer Network https://www.nccn.org/) avaient recommandé l'excision chirurgicale complète de toutes les lésions d'HCA découvertes par biopsie comme étant le standard de soins. Des études plus récentes ont trouvé des taux de surclassement plus faibles, de 5 à 20%, grâce aux progrès des techniques d'imagerie et de biopsie.
Par conséquent, des efforts ont été faits pour identifier les facteurs de risque, associés à une mise à jour de l'HCA, afin d'identifier un sous-groupe favorable qui est potentiellement adapté à la surveillance plutôt qu'à l'excision chirurgicale. ...... Surtout, l'HCA est par définition de bas grade et lorsqu'elle est reclassée, ce sera presque toujours vers un cancer invasif ou in situ de bas grade. Ce sont exactement les cancers les plus susceptibles d'être surdiagnostiqués. Dans cette situation, le plus important n'est pas de trouver le cancer mais de déterminer s'il y a un avantage clinique à le détecter au moment du diagnostic de l'HCA. Il est plus que probable que beaucoup de ces petits cancers ne progresseront pas, et s'ils progressent, ils auront le même taux de guérison que diagnostiqués quelques années plus tard. Nous disposons actuellement d'essais d'observation très raisonnables pour les CCIS de bas grade et il n'est pas logique d'exciser tous les HCA. (NDLR : voir essai LORD)
Dans une revue systématique réalisée par Melnikow et al. (55) les chercheurs ont examiné les performances de l'échographie mammaire et de l'IRM supplémentaires. Ils ont constaté que l'échographie supplémentaire permettait de détecter des cancers supplémentaires à un taux de 4,4 pour 1000 examens, mais au prix d'une augmentation des taux de rappel de 14%. De même, l'IRM mammaire a permis de détecter 3,5 à 28,6 cancers supplémentaires pour 1 000 examens, mais les taux de rappel étaient également élevés (12-24 %). Aucune étude n'a examiné les résultats concernant le devenir de ces cancers du sein. Les auteurs ont pu conclure que le dépistage complémentaire permet de trouver des cancers du sein supplémentaires mais au risque d'augmenter les faux positifs et sans bénéfice clair. L'USPSTF lui a attribué la recommandation "I", ce qui signifie que les preuves actuelles sont insuffisantes pour évaluer l'équilibre entre les bénéfices et les risques. Il s’agit d’une conclusion très pertinente. La découverte de cancers supplémentaires, en soi, n'est pas nécessairement une bonne chose.
Certaines données suggèrent que les caractéristiques biologiques des cancers découverts par échographie de dépistage sont plus compatibles avec un surdiagnostic. Il est également possible que, même s'ils ne sont pas surdiagnostiqués, ils soient découverts lors d'une mammographie de routine ultérieure avec des taux de survie équivalents. Il est certain que nous devons rester sceptiques et ne pas être trop enthousiastes à l'égard des cancers détectés par le dépistage complémentaire jusqu'à ce que des preuves montrent un bénéfice réel pour les patientes. Les bénéfices et les risques doivent être attentivement pondérés et discutés individuellement entre la patiente et le praticien.
Conclusion
L'algorithme optimal pour le dépistage du cancer du sein est un sujet assez controversé, les recommandations d' organisations .... étant différentes. Alors que la mammographie de dépistage présente un bénéfice qui est clairement modeste en termes de mortalité, il existe de nombreux effets négatifs potentiels qui ne doivent pas être sous-estimés. Le plus grave d'entre eux est le surdiagnostic, qui se produit dans 20 à 25 % des cancers invasifs et dans 30 à 35 % si l'on inclut le CCIS. Le surdiagnostic est plus fréquent chez les femmes âgées et qui présentent des tumeurs de bas grade, biologiquement favorables. Une certaine désescalade de la mammographie doit être envisagée dans les situations où le risque de surdiagnostic est particulièrement élevé ou lorsque les tumeurs sont particulièrement susceptibles d'être favorables (de bon pronostic, NDLR). Les examens complémentaires tels que l'échographie de dépistage et l'IRM permettent de détecter d'autres cancers, mais il n'existe pas de données indiquant un bénéfice en termes de mortalité, et le risque de surdiagnostic reste élevé.
Déclarationsconflit d'intérêts
Les auteurs de l'article ne déclarent aucun conflit d’intérêt
Références utilisées par les auteurs pour l'article
Les articles d'intérêt particulier, publiés récemment, ont été mis en évidence comme : * Importants ** Importance majeure
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Bishal Gyawali, MD, PhD, est professeur associé en oncologie médicale et en sciences de la santé publique et scientifique à la Division des soins du cancer et épidémiologie de l'Université Queen's, à Kingston, au Canada.
L'époque du "Docteur, faites ce que vous pensez être le mieux pour moi" disparaît peu à peu en oncologie. Les décisions de traitement deviennent plus variées et plus complexes, et les patients sont invités à prendre une part plus active à la prise de décision concernant leur propre santé.
En tant qu'oncologue médical, je vois tous les jours des patients qui se retrouvent face à une myriade de choix - allant des plans de traitement aux effets secondaires, en passant par la qualité de vie et le pronostic - qu'on leur demande d'envisager alors qu'ils sont confrontés au cancer.
Je décris ci-dessous dix principes de littératie* en matière de santé qui, je l'espère, permettront aux patients et à leurs porte-parole d'être informés et de participer activement à ces importantes décisions concernant leur vie.
* littéracie en santé : capacité d’un individu à trouver de l’information sur la santé, à la comprendre et à l’utiliser dans le but d’améliorer sa propre santé ou de développer son autonomie dans le système de santé.
Le critère d'évaluation est-il important pour vous ?
De nombreuses recommandations de traitement sont formulées sur la base des résultats d'essais cliniques. Cependant, les essais cliniques peuvent mesurer des choses qui n'ont pas d'importance pour vous. Par exemple, pour un patient atteint d'un cancer avancé, le plus important peut être de savoir si l'intervention améliore la longévité ou la qualité de vie. Cependant, les essais peuvent se contenter de mesurer si le médicament réduit la tumeur. Une réduction de la tumeur n'est pas toujours synonyme d'une vie plus longue ou meilleure. Il est important de bien comprendre quels sont les avantages et les risques du traitement qui sont démontrés et ceux qui ne sont que supposés.
2. Mourir avec un cancer n'est pas la même chose que mourir du cancer.
Être diagnostiqué avec un cancer ne signifie pas nécessairement que le cancer sera la cause du décès. Certains cancers progressent si lentement que d'autres causes - par exemple un accident vasculaire cérébral - peuvent entraîner la mort avant que le cancer ne devienne fatal. C'est également la raison pour laquelle de nombreux tests de dépistage du cancer peuvent ne pas être utiles. Par exemple, le dépistage du cancer de la thyroïde n'est pas recommandé car, bien que certaines masses thyroïdiennes puissent être détectées lors du dépistage, elles ne sont pas forcément suffisamment agressives pour causer des problèmes au cours de la vie. Ces tests inutiles sont pourvoyeurs de surdiagnotics
Pour les patients déjà atteints d'un cancer métastatique, il est également inutile de subir des tests de dépistage d'autres cancers, car tout nouveau cancer diagnostiqué sera vraisemblablement moins agressif que le cancer métastatique déjà existant. Voir comment se développe un cancer
3. Des valeurs différentes selon les personnes
Même lorsque la survie est le critère d'évaluation des essais, chaque personne y attache une valeur différente. Le degré d'importance accordé à l'amélioration de la survie de 3 mois versus les répercussions des traitements toxiques varie d'un patient à l'autre. Certains patients peuvent préférer faire un compromis sur la survie s'ils ont la possibilité de passer leur fin de vie avec les membres de leur famille et leurs amis. Les coûts cachés du traitement (déplacements vers les centres anticancéreux, temps, coûts financiers, etc.) doivent tous être pris en compte dans la prise de décision.
4. Il y a toujours des incertitudes en médecine
En médecine, il est impossible de garantir les résultats individuels. Combien de temps allez-vous vivre ? Ce traitement va-t-il vous être bénéfique ? Il n'y aura jamais de réponses catégoriques à ces questions. Cependant, vous pouvez demander une plage de résultats probables, comme le meilleur et le pire des scénarios et le scénario le plus courant. Cela vous aidera à prendre votre propre décision quant aux différents choix possibles.
5. La somme des anecdotes ne signifie pas des données probantes
Les gros titres sensationnels tels que "un nouveau médicament miracle guérit le cancer" sont généralement basés sur une étude de cas portant sur une poignée de patients. Parfois, des personnalités font la promotion de certains tests ou traitements parce qu'elles pensent que ces interventions leur ont sauvé la vie. Cependant, le problème avec de telles histoires est qu'il y a un biais de sélection - plusieurs centaines et milliers d'autres personnes qui subissent un test ou un traitement similaire n'en tireront aucun bénéfice et pourraient en fait subir des préjudices. Or, ces personnes n'ont pas la motivation nécessaire pour apparaître dans les médias afin d'exposer la futilité ou les inconvénients de ces interventions.
Il est important de se demander ce qui se passerait en l'absence d'intervention. Que se passerait-il si vous ne subissiez pas le test de dépistage ou si vous ne subissiez pas l'opération ou ne preniez pas le médicament ? Ces questions de type "et si" sont importantes pour prendre des décisions et les réponses à ces questions de type "et si" proviennent d'essais randomisés.
7. Il est difficile d'établir la causalité sans un essai randomisé.
Seul un essai randomisé** permettrait de connaître au mieux le scénario alternatif. Les essais randomisés attribuent de manière aléatoire la moitié des patients à l'intervention et l'autre moitié aux soins standard (le groupe témoin) et comparent les résultats. Cette randomisation garantit que les patients du groupe d'intervention ne sont pas systématiquement différents de ceux du groupe témoin, de sorte que la différence dans les résultats peut être présumée due à l’intervention, qui peut être évaluée statistiquement. Sans ces essais randomisés, il est difficile de se prononcer sur le fait de savoir si un résultat observé est dû à l'intervention ou au seul hasard. Ainsi, lorsqu'une intervention est recommandée, vous devez demander si elle a été évaluée dans le cadre d'un essai randomisé.
**L’essai randomisé contrôlé est une technique qui consiste à sélectionner de façon aléatoire, à partir d’une population admissible, le groupe "expérimental" qui bénéficiera de l'intervention (par exemple le dépistage), et le groupe "contrôle" qui servira de témoin, ou de point de comparaison, afin d’évaluer l’effet de cette intervention. Les populations des deux groupes sont composées d'individus tirés au sort, mais on a fait en sorte que tous les individus admissibles à l'essai soientproches dans leurs caractéristiques de base dont les caractéristiques démographiques comme l'âge ou le sexe p.ex. afin qu'on ne puisse pas attribuer les différences constatées entre les deux groupes à d'autres facteurssociauxouphysologiques. NDLR
8. Statistiquement significatif n'est pas la même chose que cliniquement pertinent
On lit souvent à la une des journaux : "Le médicament X a amélioré de manière significative la survie par rapport au traitement standard". Ici, le terme "significativement" signifie généralement "statistiquement significatif". Cela signifie simplement que la différence de survie est probablement due au médicament plutôt qu'au hasard. Cependant, l'amélioration de la survie pourrait n'être que de quelques jours. Elle peut être statistiquement significative et réelle, mais elle peut ne pas être pertinente du tout. Il est arrivé que des médicaments contre le cancer soient approuvés en raison de résultats statistiquement significatifs qui n'ont aucune pertinence clinique, comme le retardement de la progression de seulement trois jours !
9. Attention aux risques relatifs et absolus
Un nouveau traitement contre le cancer peut prétendre améliorer la survie de 50 %. Cette amélioration peut sembler être un avantage énorme à première vue, mais il pourrait s'agir simplement d'une prolongation de la survie de deux à trois mois. De même, une déclaration peut affirmer que "seuls deux patients de l'essai ont souffert d'effets secondaires graves". Cependant, il pourrait s'agir de deux patients sur 100, soit un risque de deux pour cent, ce qui peut être considérable lorsque le traitement est proposé à plusieurs milliers de patients.
10. Les décisions au niveau individuel et au niveau de la population peuvent ne pas être alignées
Les décisions politiques doivent être prises au niveau de la population sur la base de données. Cela diffère des décisions prises au niveau individuel, qui peuvent être fondées sur des valeurs. Un individu peut penser que cela vaut la peine de suivre une thérapie toxique pendant un an pour réduire de 5 % le risque de rechute du cancer, mais pour d'autres, cela peut sembler trop risqué pour un bénéfice trop faible. Un pays peut décider que payer 100 000 dollars pour un mois de vie supplémentaire ne vaut pas la peine, alors qu'un individu peut penser que la vie humaine n'a pas de prix. Il est important de séparer les données des jugements de valeur, en particulier pour les décisions prises au niveau de la population.
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Marie Négré Desurmont est reporter-conférencière et a suivi une formation de recherche en anthropologie à l’École de Hautes Études en Sciences Sociales à Paris. Elle est journaliste scientifique et a étudié spécifiquement la question du cancer du sein, après avoir été elle-même atteinte, et frappée, un peu à l'instar de Maëlle Sigonneau par les injonctions envers les malades véhiculées par le langage et que les malades subissent dans leur quotidien.
Dans un article engagé, "octobre rose ou la non-politique du sein", l'auteure dénonce ce qu'elle appelle la neutralisation des enjeux sociaux, environnementaux et politiques lors du mois rose, et recommande une vision plus large, au-delà de la simple campagne d'octobre rose pour garantir un avenir aux générations futures, qui ne les rendra pas malades. " Ayons le courage", écrit-elle, "de voir plus loin qu’Octobre Rose et d’exiger qu’on puisse mettre au monde des petites filles qui n’auront pas à perdre autant d’énergie à tenter de survivre, soignées par ce même monde qui les aura rendues malades."
Elle dénonce : "…plutôt que de politiser cette maladie grave, on préfère répéter que c’est le cancer le mieux soigné, on se concentre sur les comportements individuels en valorisant les survivantes qui ont tant appris de cette épreuve,.." L'accent est mis, avec un vernis coloré et souriant, sur l'apparence et le bien-être, "car", écrit l'auteure en citant Audre Lordre (Journal du Cancer*), " il est plus facile d’exiger des gens qu’ils soient heureux que d’assainir l’environnement. Partons à la recherche de la joie n’est-ce pas, plutôt que d’une nourriture saine, d’un air propre et d’un avenir moins fou sur une terre vivable ."
*Audre Lorde, Journal du Cancer, traduit de l’américain par Frédérique Pressman, Éd. Mamamélis, Genève, 1998.
Politisation du cancer
Maëlle Sigonneau plaidait déjà dans son livre "Impatiente" pour un combat qui doit aller bien au-delà de la seule focalisation sur les comportements individuels des "survivantes". Pour elle, afin de sortir des comportements compassionnels et de la glamourisation du cancer, il faudrait boycotter octobre rose, remplacer les messages roses par de grandes affiches sur les perturbateurs endocriniens ; on pourrait imaginer un mois, écrivait-elle, où on 'sensibiliserait', (pour utiliser un mot galvaudé et vidé de sens), sur les effets cancérigènes de l'environnement, des pesticides, par exemple…
MMe Desurmont résume très bien la façon qu'a notre société de…prendre le problème à l'envers : " Notre société a tellement confiance en ses capacités technologiques, qu’elle s’occupe plus de mettre des moyens dans la réparation des dégâts de la croissance, que dans le fait de trouver une autre forme de production et d’échange moins mortifère." Presque la moitié des cancers sont d'origine comportementale et environnementale, et l'auteure rappelle à juste titre que les facteurs de risques ne sont pas seulement ceux du tabac, de l’alcool ou de l'obésité, mais aussi des perturbateurs endocriniens, les rayonnements ionisants (dont la mammographie !), de la pollution atmosphérique, de nouvelles substances chimiques (pesticides), de l’exposition aux gaz d’échappement, des expositions professionnelles, et de l’exposition aux substances chimiques en population générale.
Les campagnes roses et les messages des autorités sanitaires en parlent peu, et lorsqu'ils en parlent c'est surtout pour blâmer les comportements individuels, mais est-ce vraiment essentiellement et uniquement une problématique de comportement individuel ? "À force de vouloir nous faire croire que nous sommes maîtres de notre santé, imperméables aux conditions environnantes et indépendants de nos structures sociétales, nous en venons, nous patientes, à chercher désespérément la cause de notre cancer, psychologisant à tout prix cette maladie."
On parle d'injustice d'une maladie qui touche les femmes dans leur féminité-même, mais, dit Mme Desurmont, "ce qui est vraiment injuste, c’est ce qu’on a fait du monde, pas le cancer qui n’en a que faire de ce que nous pensons de lui et qui profite juste du tapis rouge que nous lui déroulons pour se développer. La réalité, c’est qu’en parlant d’injustice et de petites batailles individuelles, nous finissons par croire que le cancer est anecdotique, que c’est « la faute à pas de chance », et qu’il suffit d’avoir un moral d’acier pour le vaincre. Alors qu’il s’agit d’une épidémie pas vraiment rose bonbon et qui s’aggrave en même temps que se dégrade l’environnement. Adoptez un mode de vie sain mesdames, mais s’il vous plaît oubliez que lorsque vous faites votre footing, vous respirez à pleins poumons un air pollué."
A juste titre Marie Négré Desurmont, comme Maëlle Sigonneau, dénoncent la culpabilisation et la resposabilisation qu'on fait peser sur les femmes atteintes du cancer.
Mais qu'en est-il de "l'épidémie" ?
Une épidémie ?
Et si "l'épidémie" provenait aussi de la médecine ?
Dans son livre "dépistage du cancer du sein, la grande illusion" (ed.Souccar), Bernard Duperray explique : "Des années 1980 aux années 2000, le nombre de mammographies réalisées explose. Dans le même temps, le parc des sénographes, les appareils permettant de réaliser les mammographies, s’étend considérablement : de 308 sénographes en 1980 avec 350 000 mammographies en 1982, on passe à 2 511 sénographes avec 3 millions de mammographies en 2000. Quel va être le résultat de cette progression spectaculaire de l’activité mammographique ? 21 387 cancers du sein diagnostiqués en 1980, 42 696 en 2000, 49 087 en 2005. Une épidémie de cancers du sein ? Épidémie indépendante de l’activité humaine ou résultat lié à une activité humaine hors contrôle ? ÉPIDÉMIE OU UN SURDIAGNOSTIC LIÉ À L’ACTIVITÉ DE DÉPISTAGE ? Deux hypothèses sont envisageables pour expliquer cette flambée des cancers : •soit il s’agit d’une simple coïncidence entre la mise en place du dépistage et la survenue d’une épidémie de cancers du sein ; • soit il s’agit d’une pléthore de diagnostics de cancer du sein liée au dépistage. Examinons la première hypothèse. Si l’accroissement continu des nouveaux diagnostics annuels correspondait à une épidémie de cancers évolutifs, il faudrait alors que la réduction de mortalité grâce au dépistage soit considérable : on aurait 1 cancer guéri pour 1 décès en 1980 et 3 cancers guéris pour 1 décès en 2000. Or, ni les résultats les plus optimistes des essais randomisés concernant la réduction de mortalité, ni les progrès thérapeutiques durant cette période ne peuvent soutenir cette hypothèse. Voyons le deuxième scénario selon lequel le dépistage serait à l’origine de l’augmentation du nombre de nouveaux cas de cancers diagnostiqués chaque année. Entre 1980 et 2000, le taux d’incidence augmente de 2,7 % par an en moyenne. L’augmentation concerne toutes les tranches d’âge mais elle est plus marquée chez les femmes de 50 à 75 ans. Or cette tranche d’âge est celle des femmes pour lesquelles un dépistage mammographique systématique est réalisé (dans les dix départements pilotes). …… L’épidémie de cancers du sein actuellement constatée n’est qu’apparente. Pourquoi apparente ? Sans le dépistage, nombre de cancers diagnostiqués aujourd’hui ne se seraient pas manifestés. Nous fabriquons ainsi de toutes pièces, avec le surdiagnostic provoqué par le dépistage, une épidémie qui n’est effectivement qu’apparente. L’augmentation de l’incidence ne signi e pas épidémie dès lors qu’on reconnaît le surdiagnostic. L’hypothèse d’une majoration du surdiagnostic liée au dépistage n’a pas de contre-argument objectif. La démonstration de sa réalité repose sur des données épidémiologiques irréfutables, à haut niveau de preuves. "
J'en donne une explication détaillée dans mon livre "mammo ou pas mammo" (ed.Souccar), que je vous livre ici : "Une étude a été conduite en France pour permettre cette analyse ne de la situation : il s’agit d’une enquête réalisée en 2011 par des épidémiologistes internationaux, dont un Français, Bernard Junod, éminent épidémiologiste issu de l’École des hautes études en santé publique de Rennes (EHESP) (Junod B, et al. S. An investigation of the apparent breast cancer epidemic in France: screening and incidence trends in birth cohorts. BMC Cancer. 2011;11(1):1-8. ). Voici leurs observations : • ✹ Le nombre d’appareils de mammographie en fonctionnement en France a augmenté régulièrement en l’espace de 20 ans, passant de 308 en 1980, à 499 en 1984, puis à 1351 en 1990, 2282 en 1994 et 2511 en 2000. Le nombre d’appareils a donc été multiplié par huit entre 1980 et 2000. En conséquence, le dépistage s’est intensifié. • ✹ Lorsqu’on compare l’incidence du cancer du sein à différentes époques chez des femmes de même classe d’âge, on s’aperçoit qu’elle augmente avec le temps et qu’elle est nettement supérieure lorsque les femmes sont soumises à un dépistage intense. La plus forte augmentation, de 112 %, s’est produite en 2005 pour le groupe d’âge de 60 à 64 ans. Cette augmentation de l’incidence du cancer du sein s’est donc produite parallèlement à l’augmentation de l’intensité du dépistage comme l’illustre la figure 1.
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Plus on dépiste, plus l’incidence augmente. Ce phénomène d’augmentation d’incidence, dès lors qu’on introduit un dépistage systématique, est frappant. Il a été observé dans tous les pays où le dépistage a été instauré. "
La dénonciation de la non-prise en compte des facteurs environnementaux est tout à fait justifiée et pertinente, mais le rôle de la médecine elle-même doit être inclus et dénoncé au même titre. Il faut se poser les bonnes questions devant le constat d'une augmentation de nouveaux cas de cancers et de l'absence concomitante de la réduction des cancers graves, de l'absence concomitante de réduction de ces cancers qui tuent, que le dépistage ne détecte pas, car ils ne sont pas anticipables et évoluent avec une vitesse de croissance qui fait d'eux des cancers graves. L'incidence augmente, la mortalité ne chute pas parallèlement à l'intensité du dépistage.
Et en parallèle, le dépistage massif et systématique débusque une foule de lésions qui n'auraient jamais tué si non détectées, ce qu'on appelle le surdiagnostic. Les carcinomes in situ alimentent de beaucoup le réservoir des cancers surdiagnostiqués et sont d'ailleurs, pour certains scientifiques, appelés cancers à tort.
Pourquoi le surdiagnostic est-il un réel danger ?
Il augmente abusivement l'incidence (le taux de nouveaux cas de cancers) du cancer du sein ; comme il s'agit de cancers qui n'auraient jamais nui, les taux de survie s'améliorent artificiellement, conduisant à ce slogan rassurant: "le cancer du sein se traite très bien et guérit souvent". Certes, il se guérit d'autant mieux qu'on surtraite des lésions qui n'auraient jamais dû être détectées et n'auraient de toute façon jamais tué, le corps médical ne résistant pas à avancer aux patientes qu'on les a "sauvées", alors que le dépistage les a peut-être même lésées.
Surtout, le surdiagnostic augmente les surtraitements, dont font partie les radiothérapie. Comme la chirurgie du sein (mastectomies partielles et totales) qui n'est en rien "allégée" contrairement à ce qui est péroré par les autorités sanitaires elles-mêmes, les traitements par radiothérapie ne font que croître, contribuant à ce que nos deux auteures dénoncent, à savoir une exposition aux rayonnements ionisants Ce n'est peut-être pas tant l'exposition directe lors des mammographies qui est en cause ici (sauf néanmoins pour les femmes jeunes, non ménopausées, en-dessous de 50ans qui voient leur risque de cancer radio-induit majoré), que la radiothérapie qu'une femme va subir. Parler de traitement "allégé" comme le font les autorités sanitaires apparaît bien cynique, car il ne s'agit pas d'alléger des traitements mais de faire en sorte que des femmes ne soient pas surdiagnostiquées et ne subissent pas abusivement un traitement qu'elles n'auraient jamais dû connaître.
La radiotoxicité, minimisée en matière de dépistage du cancer du sein, est une réalité, le cancer radio-induit ne doit pas être passé sous silence. Les cardiopathies radio-induites sont le plus grand tueur chez les survivantes du cancer traité. Des cancers hématologiques peuvent survenir après radiothérapie et chimiothérapie.
Subir cela n'est pas anodin, subir cela abusivement parce qu'une femme n'a pas été alertée du risque de surdiagnostic inhérent au dépistage est éthiquement inacceptable.
Conclusion
Alors oui, reprenons la conclusion de Mme Desurmont :" Ayons le courage de voir plus loin qu’Octobre Rose et d’exiger qu’on puisse mettre au monde des petites filles qui n’auront pas à perdre autant d’énergie à tenter de survivre, soignées par ce même monde qui les aura rendues malades."
Mais ce courage doit inclure la remise en question de la médecine elle-même, de son caractère intrusif sur des personnes saines par un dépistage qui les rendra abusivement malades.
C'est à cela qu'il faut que nous soyons tous, public, malades et non-malades et surtout politiques, "sensibilisés". Et cette sensibilisation passe par une information honnête des femmes sur les dérives et dangers du dépistage, et non par une propagande rose héroïsant à tort des femmes dont certaines n'auraient jamais dû connaître cette maladie, et d'autres connaissant cette maladie dans sa forme la plus grave, loin du rose, qui les invisibilise, les paupérise, et qui les isole de la société.
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1°-Nous commençons par un article dans Medscape, rédigé par Ryan Syrek directeur éditorial, de Medscape US, sur les troubles sexuels et l'image de soi dégradée chez les femmes traitées pour cancer du sein, et souvent celles par hormonothérapie.
C'est un sujet quasi tabou et bien évidemment insuffisamment traité. La préoccupation de l'auteur concerne l'engouement pour certaines thérapeutiques au bénéfice douteux voire inexistant. Il souligne aussi le surtraitement chez des femmes atteintes de CCIS (carcinome in situ) qui "sont généralement mal informées de leur diagnostic et prennent des décisions de traitement non éclairées." L'information insuffisante des femmes saines (en rapport avec le dépistage) ainsi que des femmes atteintes (sur leurs possibilités thérapeutiques), ne peut qu'être encore une fois déplorée.
Mais quels sont les freins à informer dûment les femmes ; paresse ? Manque de temps ? Ou bien aussi une considération persistante patriarcale selon laquelle les femmes sont insuffisamment armées pour comprendre ou décider, et qu'il faut leur éviter toute surcharge cognitive ? On caricature en disant cela ? Pas du tout, l'art de la manipulation des femmes a même donné lieu à une véritable étude : https://cancer-rose.fr/2020/09/02/manipulation-de-linformation-sur-le-depistage-du-cancer-du-sein-comme-thematique-scientifique/
Nous rajouterons également que l'information doit déjà au préalable être axée sur les risques du dépistage en général, et en particulier sur le surdiagnostic, celui-ci étant très largement alimenté par la découverte de très nombreux carcinomes "in situ" (voir article FAQ) qui dans leur très grande majorité n'impactent pas les femmes, mais qui sont malheureusement majoritairement détectés par les mammos répétées.
2°-Dans le BMJ, des auteurs posent la question sur la connaissance du surdiagnostic par les médecins, ce qui devrait être un pré-requis pour pouvoir l'expliquer aux patiente.... Une étude est en cours, présentée ici : https://bmjopen.bmj.com/content/12/10/e054267.info
Le titre est "Les médecins et autres professionnels de la santé connaissent-ils le surdiagnostic dans les examens de dépistage et quelle attitude adoptent-ils à cet égard ? Un protocole pour une revue systématique à méthodes mixtes" PAr Piessens V, Heytens S, Van Den Bruel A, et al : "Do doctors and other healthcare professionals know overdiagnosis in screening and how are they dealing with it? A protocol for a mixed methods systematic review" BMJ Open 2022;12:e054267. doi:10.1136/bmjopen-2021-054267
Les médecins et autres professionnels de la santé connaissent-ils le surdiagnostic dans les examens de dépistage et quelle attitude adoptent-ils à cet égard ? Introduction : Le surdiagnostic est le diagnostic d'une maladie qui n'aurait jamais causé aucun symptôme ou problème. Il s'agit d'un effet secondaire néfaste du dépistage, qui peut entraîner des traitements, des coûts et des inconvénients émotionnels inutiles. Les médecins et autres professionnels de la santé (PSS) ont la possibilité de limiter ces conséquences, non seulement en informant leurs patients ou le public, mais aussi en adaptant les méthodes de dépistage, voire en évitant le dépistage. Cependant, il n'est pas clair dans quelle mesure les professionnels de santé sont conscients du surdiagnostic et si cela affecte leurs décisions de dépistage. Cette revue systématique a pour but de synthétiser toutes les recherches disponibles sur ce que les professionnels de santé savent et pensent du surdiagnostic, comment cela affecte leur attitude vis-à-vis de la politique de dépistage et s'ils pensent que les patients et le public devraient être informés à ce sujet.
Méthodes et analyse Nous rechercherons systématiquement dans plusieurs bases de données (MEDLINE, Embase, Web of Science, Scopus, CINAHL et PsycArticles) les études qui examinent directement les connaissances et les perceptions subjectives des HCP sur le surdiagnostic dû au dépistage dans le domaine de la santé, de manière qualitative et quantitative. Nous optimiserons notre recherche en examinant les listes de références et de citations, en contactant des experts dans le domaine et en recherchant manuellement les résumés de la conférence annuelle Preventing Overdiagnosis.
Après sélection et évaluation de la qualité, les auteurs se proposent d'analyser les résultats qualitatifs et quantitatifs, les données seront examinées et présentées de manière descriptive.
Pour les auteurs, Aruna Kamineni, V. Paul Doria-Rose, Jessica Chubak, et al, le dépistage du cancer ne devrait être recommandé que lorsque la balance entre les bénéfices et les risques est favorable. La revue ici présentée évalue comment les lignes directrices américaines sur le dépistage du cancer rapportent les risques. Objectif : Décrire les pratiques actuelles de communication et identifier les possibilités d'amélioration. Conception : Examen des lignes directrices. Contexte :États-Unis, étude financée par l'Institut du Cancer américain. Patients : Patients éligibles pour le dépistage du cancer du sein, du col de l'utérus, du cancer colorectal, du poumon ou de la prostate selon les directives américaines.
En voici les résultats : La déclaration des risques n'est pas uniforme pour tous les types d'organes et à chaque étape du processus de dépistage du cancer. Les lignes directrices ne signalent pas tous les risques pour un type d'organe spécifique ou pour une catégorie de risques dans tous les types d'organes. Les lignes directrices sur le dépistage du cancer de la prostate sont les plus complètes et celles sur le dépistage du cancer colorectal sont les moins complètes. La conceptualisation des risques et l'utilisation de données probantes quantitatives diffèrent également selon le type d'organe.
Les auteurs concluent : Cette étude a permis d'identifier des possibilités d'améliorer la conceptualisation, l'évaluation et la communication des risques liés au processus de dépistage dans les lignes directrices. Les travaux futurs devraient tenir compte des nuances associées à chaque processus de dépistage du cancer propre à un organe,y compris les risques les plus importants et les lacunes en matière de données probantes, et explorer explicitement la façon de pondérer de manière optimale les données probantes disponibles pour déterminer les bénéfices nets du dépistage. L'amélioration de la communication des risques pourrait faciliter la prise de décisions éclairées et, en fin de compte, améliorer la pratique du dépistage du cancer.
4°-Pour finir, citons encore deux publications, une "lettre pour l'éditeur" par Rani Marx (Medical Decision MakingVolume 42, Issue 8, November 2022, Pages 1041-1044) et un editorial récent, par Marilyn M. Schapira, professeure de médecine en Pennsylvanie and Katharine A. Rendle, professeure adjointe de médecine familiale et santé communautaire à l'école de médecine Perelman (Pennsylvanie), plaidant tous les deux pour une prise de conscience de la nécessité d'une désescalade des dépistages et du changement nécessaire, pour le bénéfice des femmes.
Dans sa lettre « Overscreening for Women's Cancer: Time for Change » ( "sur-dépistage des cancers féminin : il est temps de changer"), Dr Marx, épidémiologiste et patiente, relate : "Le dépistage inutile et potentiellement dangereux du cancer chez les femmes est un fardeau pour les soins de santé et nuit probablement aux patientes." L'auteure dénonce "des tests abondants, malgré des preuves rares sur l'amélioration de la santé de la population ou la réduction de la mortalité..."
Dans son commentaire « Overscreening for Women's Cancer: Time for Change », le Dr Rani Marx aborde le problème complexe de la prise de décision éclairée et fondée sur des valeurs en matière de santé des femmes. Forte de son expérience en recherche sur les services de santé et en épidémiologie, mais aussi de sa propre expérience de 'patiente', la Dre Marx relate ses tentatives frustrantes au cours de sa vie de dépistage pour engager les cliniciens dans la prise en considération des risques, de la balance bénéfices- risques. Elle expose les compromis impliqués dans les prises de décisions lors des tests de dépistage du cancer. Lorsqu'on leur demande, explique Dr Marx, de nombreux patients et cliniciens acceptent et reconnaissent la nécessité de désamorcer les soins lorsqu'ils sont soutenus par des preuves scientifiques, et d'entamer un processus de prise de décision éclairée et partagée.
L'éditorial de Schapira et Rendle lui, plaide pour relever le défi de la désescalade : un changement à plusieurs niveaux est nécessaire pour améliorer la pratique clinique. Ces améliorations doivent porter sur les lignes directrices, sur des efforts de consensus de ces directives, et sur des processus de prises de décision partagées entre une femme et son clinicien, pour aboutir à des décisions de dépistage individualisées qui reflètent les valeurs et les préférences de la femme.
C'est ce que la concertation citoyenne demandait, mais le chemin est bien long, et la prise de décision partagée apparaît un mirage lorsqu'on voit les spots télévisés incitatifs de l'INCa pour les femmes ou les documents d'information de l'institut encore insuffisamment pondérés et peu diserts sur le descriptif des risques du dépistage.
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Le score de qualité de l'information à l'époque n'était pas brillant.. Une nouvelle édition 2022 a été mise en ligne à la disposition des femmes. Nous allons comparer les ajustements et examiner l'actualisation qui a été faite entre les deux éditions.
Notre patiente référente Sophie s'est penchée sur un travail comparatif entre les deux livrets pour voir l'évolution de la communication de l'INCa, elle en a réalisé une analyse que nous restituons ci-dessous.
Les points négatifs
1) Envoi du livret une seule fois à 50 ans ; ensuite est envoyé un dépliant à chaque dépistage qui ne mentionne aucun des risques du dépistage et qui renvoie vers un site internet. Au fil des années il est clair que le message ancré qui restera dans les esprits sera celui du dépliant , sans présentation des risques qui seront complètement oubliés.
2) Dans les bénéfices, mise en avant de la survie à 5 ans, qui n'est pas un indicateur d'efficacité du dépistage.
3) La baisse de mortalité est exprimée en pourcentage de réduction relative (15-21%) alors que le pourcentage du surdiagnostic l'est en pourcentage absolu (10- 20%), ce n'est pas comparable. Ce travers est déjà présent dans le livret de 2017.
ATTENTION : 20% de diminution de mortalité par cancer ne signifie pas que 20 femmes dépistées sur 100 femmes, en moins, mourront du cancer. Il s'agit là de l'indication uniquement du risque relatif. Les rédacteurs font fi de la revendication des citoyennes de ne plus être bernées par des chiffres qui ne signifient pas ce qu'ils semblent dire. Les 20% de décès en moins ne signifient en aucun cas que 20 femmes en moins sur 100 mourront de cancer du sein si elles se font dépister. Ces 20% ne correspondent qu'à une réduction de risque relatif entre deux groupes comparés de femmes. En fait, selon une projection faite par le Collectif Cochrane basée sur plusieurs études, sur 2 000 femmes dépistées pendant 10 ans, 4 meurent d’un cancer du sein ; sur un groupe de femmes non dépistées dans le même laps de temps 5 meurent d’un cancer du sein, le passage de 5 à 4 constitue mathématiquement une réduction de 20% de mortalité, mais en valeur absolue un seul décès de femme sera évité (risque absolu de 0.1% ou 0.05% ). En fait cela correspond à une réduction de risque absolu de 0.05% (1 femme sur 2000) à 0.1 % (1 femme sur 1000) au terme de 10 à 25 années de dépistage selon les estimations retenues (américaines, revue Prescrire, US TaskForce). (5)
Concernant le taux du surdiagnostic, les 10 à 20% indiqués correspondent à l'évaluation la plus basse, d'autres études suggèrent des taux de surdiagnostics bien plus hauts.
4) Le site du NIH (National Cancer Institute américain) est cité dans les références du livret pour étayer les statistiques de la survie que le livret met en avant, mais omet la page de ce même institut qui indique que la survie justement n'est pas un bon indicateur de l'efficacité du dépistage, et omet également la page où le taux de surdiagnostic est donné à un taux de 20 à 50%. Dans un document, donner un taux à sa fourchette basse est une option, mais la fourchette haute doit aussi être indiquée avec honnêteté.
Que dit exactement le NIH sur ces deux paramètres ?
Magnitude de l'effet : Entre 20 % et 50 % des cancers détectés par dépistage représentent un surdiagnostic en fonction de l'âge des patientes, de leur espérance de vie et du type de tumeur (carcinome canalaire in situ et/ou invasif) [11,12]. Ces estimations reposent sur deux méthodes d'analyse imparfaites : [11,13] Le suivi à long terme des essais cliniques randomisés de dépistage (RCT). Le calcul de l'incidence excédentaire dans des programmes étendus de dépistage [11,12]. Conception de l'étude : RCTs, descriptifs, comparaisons entre populations, séries d'autopsies, et séries de prélèvements de résection mammaire.
Une bonne partie de la confusion entourant les bénéfices du dépistage provient de l'interprétation des statistiques qui sont souvent utilisées pour décrire les résultats des études de dépistage. Une amélioration de la survie - c'est-à-dire de la durée de vie d'une personne après un diagnostic de cancer - chez les personnes qui ont subi un test de dépistage du cancer est souvent interprétée comme signifiant que le test sauve des vies.Mais la survie ne peut pas être utilisée correctement dans ce but en raison de plusieurs sources de biais.
5) Le titre ne mentionne plus le choix, le dernier chapitre sur le choix de dépistage a été supprimé et remplacé par des témoignages incitatifs sur les bénéfices. (témoignage rassurant d' un dépistage qui a "sauvé" la vie, et celui d'une femme qui ne s'est pas fait dépister et aurait subi des traitements plus lourds).
Cette option du choix figurait à la fin du livret de 2017 :
6) Il n'y a toujours pas de pictogramme visuel, ce que les citoyennes ont demandé, qui illustre en nombre absolu les bénéfices et les risque, ceci pour avoir une vision globale et pour que les femmes puissent faire leur choix.
7) on continue à appeler les risques du dépistage, des "limites" (page 13 du livret) , alors que le terme en anglais c'est "harms", ce qui signifie les dommages. "Limites", cela implique plutôt l'incapacité à dépister correctement.
8) On utilise le message de personnalités (président de l'INCa), d'autorités (recommandation en Europe), appel à la peur (si on se fait pas dépister ...), comme techniques d'influence.
Les points positifs
1) Une page spécifique qui regroupe les risques du dépistage (présents aussi en 2017, mais non regroupés et sans titre clair pour chaque risque).
2) Une meilleure organisation de l'information sur la prévention (facteurs de risque et protecteurs, tableau sur les statistiques de cancer liés à chaque facteur de risque, page 9)
3) Document plus facile à lire, plus visuel
4) L'ajout de la sage femme (alternative au médecin généraliste ou gynécologue) dans les examens cliniques de suivi et pour les questions sur le dépistage.
Comparaison des textes des deux livrets en tableau
Ce livret, de préférence corrigé sur les insuffisances persistantes que Sophie a analysées pour nous, pourrait être envoyé aussi lors de chaque convocation au dépistage, pas seulement une fois à l'âge de 50 ans.
Dans le dépliant prévu pour les dépistages subséquents (après 50 ans) les risques du dépistage et les informations sur la prévention ont été supprimés, ce qui constitue une information tronquée et incomplète.
Or les femmes doivent maintenant être informées complètement et dûment, selon les exigences de la concertation citoyenne, et ce jusqu'au bout de leur vie de dépistée. Celles qui ont déjà eu leur premier dépistage antérieur à 2022 ne recevront jamais cette information. Cela peut être mis en oeuvre sans trop de difficulté en remplaçant le dépliant prévu pour les invitations suivantes tout simplement par ce livret, dûment complété et corrigé sur ses faiblesses.
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Margaret McCartney est Honorary Senior Lecturer at the School of Medicine, University of St Andrews.
Natalie Armstrong est Professor of Healthcare Improvement Research au Department of Health Sciences, University of Leicester.
Graham Martin est Director of Research at The Healthcare Improvement Studies Institute, University of Cambridge.
David Nunan est Senior Research Fellow at the Nuffield Department of Primary Care Health Sciences, University of Oxford.
Owen Richards est Chair of the Patient and Carer Partnership Group, Royal College of General Practitioners.
Frank Sullivan est Professor of Primary Care Medicine at the School of Medicine, University of St Andrews.
« Diagnostics délicats » - Les auteurs présentent ici un cadre qui peut être utile lors de l'examen d'un diagnostic « difficile, contesté et souhaité ». Ils suggèrent une nouvelle approche à ce problème complexe auquel est souvent confronté le médecin dans sa pratique clinique - la tolérance à l'incertitude est la clé -
Les points majeurs sont :
- Certains diagnostics sont particulièrement sujets à l'ambiguïté, au surdiagnostic, au surtraitement et aux préjudices associés.
- Les facteurs systématiques comprennent la partialité, les conflits d'intérêts et la variabilité de la qualité de l'information pour les patients et les cliniciens.
- Le fait de considérer certains diagnostics comme "délicats" permet d'identifier ces caractéristiques et éventuellement de les limiter.
- La tolérance à l'égard de l'incertitude et la volonté d'adopter des diagnostics provisoires peuvent constituer un moyen approprié pour contrebalancer les risques.
Voici les passages principaux du texte, traduits.
"Les diagnostics médicaux peuvent être confrontés à l'ambiguïté, au doute, à la subjectivité et à l'incertitude inhérente. Cela est particulièrement vrai dans le domaine des soins primaires, où de nombreux symptômes observés ne permettent pas toujours d'établir un diagnostic clair. Les seuils de normalité sont souvent peu évidents.
Les symptômes sont généralement vécus et décrits comme un "iceberg". Plus d'un tiers des personnes par ailleurs en bonne santé et ne souffrant pas d'une maladie chronique, se sont senties fatiguées ou épuisées, ou ont eu mal à la tête pendant les deux dernières semaines, et plus d'un quart ont eu mal au dos ou aux articulations.1 Distinguer les maladies qui bénéficieraient d'un diagnostic et d'une intervention plus précoce de celles qui sont temporaires, résolutives et sujettes à une médicalisation néfaste, reste un défi."
L'article insiste sur la différenciation à faire entre un surdiagnostic, qui est un vrai diagnostic mais excessif, et un diagnostic contestable, et contesté.
"Alors que le surdiagnostic est le diagnostic d'une maladie qui, si elle n'était pas détectée, ne causerait pas de symptômes ou de préjudices, les diagnostics contestés correspondent à des symptômes auxquels on a attribué un diagnostic, mais pour lesquels le diagnostic, qui les explique, est controversé. Les opposants considèrent que les diagnostics contestés sont "erronés", non pas en raison d'une erreur dans l'anamnèse, l'examen clinique ou l'interprétation des résultats d'un test (qui risquerait de conduire à un mauvais diagnostic), mais parce que le diagnostic lui-même, par exemple la maladie de Lyme chronique ou la polysensibilité chimique, n'est pas valide2,3. Les diagnostics contestés sont entourés de "pseudo-sciences", par exemple la fatigue surrénalienne, le syndrome de l'intestin irritable ou la candidose chronique, qui tentent d'expliquer les symptômes à l'aide d'une "science" qui est de toute évidence inexacte (encadré 1)4 ."
Comme on peut le voir dans ce tableau, les auteurs ont cité le surdiagnostic du cancer de la tyhyroïde ainsi que le carcinome canalaire in situ, qui alimente en effet le surdiagnostic du cancer du sein mais ne le résume pas. D'authentiques cancers invasifs du sein peuvent être des surdiagnostic, car à croissance tellement lente qu'ils n'auraient jamais impacté la vie des patientes.
"De nombreux diagnostics contestés concernent des symptômes qui ne sont pas clairement définis, ce qui signifie que certaines personnes reçoivent un diagnostic qui ne leur confère aucun avantage. D'autres restent surtout des " toujours inexpliqués". Par exemple, le syndrome de la guerre du Golfe a été traité comme une maladie contestée, mais il est maintenant reconnu comme causé par l'exposition au gaz sarin.6 D'autres conditions reconnues sont sujettes à une variété d'influences telles que les risques de diagnostics conduisant à des préjudices, à travers un ensemble varié de mauvais diagnostics, de surdiagnostics, de pseudo-sciences ou de surtraitements. Un dispositif permettant de considérer certaines affections comme des "diagnostics délicats" pourrait contribuer à reconnaître et à réduire les méfaits de la médecine dans ces circonstances."
Diagnostic délicat
Les auteurs examinent les facteurs influençant ces diagnostics délicats et comment il peuvent execer une pression pour les faire admettre.
" Différents modèles ont été utilisés pour décrire et expliquer comment les médecins parviennent à un diagnostic." "Les médecins généralistes travaillent principalement sur la base de " schémas mentaux ",7 " des directives tacites, internalisées et renforcées collectivement... informés par de brèves lectures, mais surtout par leurs interactions entre eux et avec les leaders d'opinion, les patients et les représentants pharmaceutiques ".
Les mêmes démarches et procédures peuvent s'appliquer de façon analogue aux patients. Il en résulte un risque de biais et les inconvénients qui en découlent : soins de mauvaise qualité, surdiagnostic et surtraitement.
"Il est souvent difficile de trouver des informations de bonne qualité. Par exemple, si l'on cherche "Ai-je un TADH ?" sur Google, on obtient, dans les premiers résultats, un site de quiz avec un questionnaire non validé, un questionnaire hébergé par un site sponsorisé par un fabricant de médicaments pour le TADH, et seulement ensuite, des informations du NHS (système de soins britannique). Les premiers résultats pour des informations sur "l'allergie aux protéines du lait de vache" incluent des fabricants de lait pour bébé et des organisations de patients parrainées par ces derniers. Les campagnes concernant le cancer de la prostate ont été menées par des organisations d'hommes et des consultants en pratique libérale."
"Au Royaume-Uni, les médecins généralistes ne sont pas non plus en mesure d'aborder certains diagnostics de manière neutre. Ils ont déjà reçu des incitations financières dans le cadre de leur contrat pour chercher à poser des diagnostics "précoces" qu'ils n'auraient autrement pas considérés comme cliniquement utiles.8 Bien que la continuité des soins soit souhaitée par les patients,9 elle est en déclin.10 Par facilité, les patients recherchent des conseils sur Internet 11 mais les médecins pour leurs compétences professionnelles - or celles-ci ne sont pas toujours à portée de main, dans un contexte de tension dans les soins primaires."
Certains diagnostics, expliquent les auteurs, et les circonstances dans lesquelles ils sont susceptibles de se présenter, peuvent être considérés comme "délicats" et mériter une attention particulière. Les caractéristiques suggérant un "diagnostic délicat"(encadré 2), se recoupent et incluent des critères tels que : marges floues, une science non établie et des différences culturelles, ainsi que la subjectivité des symptômes et les risques d'éléments transactionnels (par exemple, le paiement pour accéder aux investigations d'une maladie et des séquelles associées)
Des exemples de maladies ou de syndromes sont donnés dans ce tableau avec les critères auxquels ils peuvent être assujettis et qui créent ainsi une fragilité, qui font de ces maladies ou syndromes un "diagnostic délicat", sujet à caution, à interprétation excessive, à surdiagnostic. Ce tableau liste les pressions exercées qui vont en faire des diagnostics sujets à contestation. Ces caractéristiques - non exhaustives et non définitives - sont importantes lorsque l'on envisage un diagnostic en dehors de ce qui a été expérimenté ou vérifié, ou lorsqu'il y a un risque que les schémas mentaux soient sujets à des biais systématiques ou basés sur des informations de mauvaise qualité. A la fois les attentes et de la difficulté d'atteindre la certitude en médecine rend ces diagnostics particulièrement susceptibles d'être influencés, notamment par la recherche d'un diagnostic, et du seuil adopté sur lequel ce diagnostic est posé.
Une compréhension partagée entre les professionnels du diagnostic, les citoyens et les patients
Les auteurs suggèrent qu'il nous faut, aussi bien patients que corps médical, admettre en médecine un certain degré d'incertitude. Ceci permettrait d'alléger le fardeau d'un diagnostic qui repose sur les épaules du patient.
Ils écrivent : "Il n'est peut-être pas possible, ni souhaitable, de rendre les diagnostics "délicats" plus robustes. Au contraire, une tolérance à l'égard de l'incertitude et une volonté d'adopter un diagnostic douteux, hésitant ou provisoire peuvent être appropriées. Cela doit être mis en balance avec le risque de préjudice potentiel lorsque le diagnostic et le traitement qui en découle peuvent être pertinents. Cependant, une intervention urgente dans ces cas est rarement nécessaire, et un diagnostic rapide doit être mis en balance avec les inconvénients de l'occultation du diagnostic, de la médecine de faible valeur et préjudiciable, et du fardeau de la "patientalité".
Lorsque l'environnement dominant reflète un parti pris, des efforts peuvent être nécessaires pour atteindre et maintenir un équilibre plus neutre (encadré 3).
Les systèmes de codage informatique peuvent restituer un diagnostic potentiel ou incertain, et peuvent nécessiter une adaptation pour refléter l'incertitude. Il ne faut pas non plus sous-estimer la valeur du diagnostic : la capacité de nommer un trouble permet d'élaborer des définitions robustes, de procéder à des tests équitables et de développer des interventions efficaces."
Le partenariat patient-corps médical doit être ici fortement encouragé et prend toute sa valeur.
"Le défi pour les cliniciens et les patients est de trouver des avantages tout en évitant les inconvénients. Cela peut ne pas être facile pour l'une ou l'autre des parties, surtout si l'on considère le caractère attractif de la certitude et des privilèges associés à un diagnostic particulier. Pour minimiser les inconvénients et maximiser les avantages, il est nécessaire d'établir un partenariat entre le médecin et le patient, en particulier dans un environnement où les intérêts particuliers sont légion."
Conclusion
Les auteurs concluent :
"Alors que la médecine évolue à l'ère du COVID-19, de nouveaux défis sont susceptibles d'avoir un impact sur la façon dont les médecins et les patients cherchent à obtenir un diagnostic et sur la manière dont ils le font. La continuité et la relation avec le patient sont appréciées mais deviennent moins courantes.
Une multitude de pressions environnementales, dont certaines sont visibles et d'autres non, sont omniprésentes. Les informations nouvelles et émergentes peuvent être difficiles à évaluer et à utiliser de manière critique, souvent en raison de biais et de désinformation. Un cadre permettant de considérer certains diagnostics comme "délicats" permet d'identifier et d'analyser systématiquement les influences qui les entourent. Cela pourrait permettre de concevoir des mesures appropriées pour atténuer les biais, aider les patients et les médecins à éviter les préjudices et informer la recherche et les politiques."
Références
1. McAteer A, Elliott AM, Hannaford PC. Ascertaining the size of the symptom iceberg in a UK-wide community-based survey. Br J Gen Pract 2011; DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp11X548910. 2. Lantos PM, Wormser GP. Chronic coinfections in patients diagnosed with chronic lyme disease: a systematic review. Am J Med 2014; 127(11): 1105–1110. 3. Das-Munshi J, Rubin GJ, Wessely S. Multiple chemical sensitivities: a systematic review of provocation studies. J Allergy Clin Immunol 2006; 118(6): 1257–1264. 4. Shapiro ED, Baker PJ, Wormser GP. False and misleading information about Lyme disease. Am J Med 2017; 130(7): 771–772. 5. Rebman AW, Aucott JN, Weinstein ER, et al. Living in limbo: contested narratives of patients with chronic symptoms following Lyme disease. Qual Health Res 2017; 27(4): 534–546. 6. Haley RW, Kramer G, Xiao J, et al. Evaluation of a gene–environment interaction of PON1 and low-level nerve agent exposure with Gulf War illness: a prevalence case–control study drawn from the U.S. Military Health Survey’s national population sample. Environ Health Perspect 2022; 130(5): 57001. 7. Gabbay J, le May A. Evidence based guidelines or collectively constructed “mindlines?” Ethnographic study of knowledge management in primary care. BMJ 2004; 329(7473): 1013. 8. Brunet MD, McCartney M, Heath I, et al. There is no evidence base for proposed dementia screening. BMJ 2012; 345: e8588. 9. Aboulghate A, Abel G, Elliott MN, et al. Do English patients want continuity of care, and do they receive it? Br J Gen Pract 2012; DOI: https://doi.org/10.3399/bjgp12X653624. 10. Tammes P, Morris RW, Murphy M, Salisbury C. Is continuity of primary care declining in England? Practice-level longitudinal study from 2012 to 2017. Br J Gen Pract 2021; DOI: https://doi.org/10.3399/BJGP.2020.0935. 11. Clarke MA, Moore JL, Steege LM, et al. Health information needs, sources, and barriers of primary care patients to achieve patient-centered care: a literature review. Health Informatics J 2016; 22(4): 992–1016. 12. House of Commons Health Committee. The influence of the pharmaceutical industry. Fourth report of session 2004–05. Volume 1. 2005. https://publications.parliament.uk/pa/cm200405/cmselect/cmhealth/42/42.pdf (accessed 22 Sep 2022). 13. Department of Health. Innovation, health and wealth: accelerating adoption and diffusion in the NHS. 2011. https://webarchive.nationalarchives.gov.uk/ukgwa/20130107013731/http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_131299 (accessed 21 Sep 2022). 14. UK National Screening Committee. Adult screening programme: atrial fibrillation. 2019. https://view-health-screening-recommendations.service.gov.uk/atrial-fibrillation (accessed 21 Sep 2022).
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Apparemment un partenariat existe entre une complémentaire, la mutuelle Allianz et la société Predilife, commercialisant le logiciel Mammorisk. Il s'agit d'un logiciel qui sert à prédire le risque de chaque femme de contracter un cancer du sein dans sa vie. Voici ce qu'une internaute nous transmet, et qu'elle a reçu de son employeur dernièrement.
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Ce logiciel Mammorisk dont il est question est utilisé dans une grande étude clinique européenne, MyPEBS, qui a pour but de proposer, dans 6 ans et à la fin de l'essai, un dépistage individualisé basé sur le risque individuel de chaque femme de développer un cancer du sein au cours de sa vie. Problème, ces logiciels de prédiction ne font pas l'unanimité, et l'étude MyPEBS en question pose beaucoup de questionnements, éthiques et méthodologiques, auxquels nous avons consacré tout un site ici : https://cancer-rose.fr/my-pebs/. Notre statisticien vous en propose son analyse également ici : https://mypebs-en-question.fr/ Et nous avons consacré un article dédié à l'analyse spécifique du Mammorisk ainsi qu'au rationnel de l'étude MyPEBS ici https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/05/27/le-logiciel-mammorisk/
L'affirmation triomphante de réduction de 30% des cancers graves grâce au logiciel est très prématurée et bien optimiste ; nous allons examiner tous les problèmes posés par les logiciels de prédiction en général et Mammorisk en particulier.
Le lien d'inscription "Je souhaite m’inscrire au parcours MammoRisk®" aboutit à la société Predilife commercialisant le logiciel, et cette assurance complémentaire organise ainsi la mise en relation entre ses assurées et le site de la société commercialisant le logiciel de prédiction. Aucune information exhaustive n'étant délivrée sur la valeur et la fiabilité de ces logiciels, l'internaute prudente nous a signalé ce partenariat.
Nous allons analyser successivement ce qu'est le logiciel Mammorisk, comment il est jugé et évalué, les liens d'intérêts, les principaux problèmes éthiques notamment que pose le logiciel pour les femmes, et l'intérêt des mutuelles dans le recueil des données patients que les logiciels de prédiction permettent.
Qu'est-ce que le logiciel Mammorisk ? Que vaut-il ?
Le logiciel Mammorisk de prédiction du risque de connaître un cancer du sein inclue, pour le calculer, les facteurs de risque suivants :
Les auteurs ont estimé la validité des modèles en évaluant deux scores, le pouvoir discriminant du modèle (femmes à risque ou non) et sa "précision de calibration" pour les femmes dans la population générale. Explication de ces deux critères :
1) Discrimination, c'est le pouvoir de séparer les personnes, de les attribuer de façon dichotomique en malades/non malades, ou ici femmes à risque/non à risque. 2) Calibration adéquate (calibration accuracy) La calibration fait référence à la concordance entre les résultats observés et les prévisions, ou dans quelle mesure le risque prédit est proche du risque réel.
Bien qu’au cours de la dernière décennie, les modèles aient montré des améliorations dans leur exactitude discriminatoire, ils demeurent "au mieux modérés", dit cette revue. Pour résumer, les auteurs de l'article estimaient que les modèles inclus dans les études examinées avaient une précision discriminatoire et une précision d’étalonnage modérées lorsqu’ils sont appliqués aux femmes de la population générale.
Une validation scientifique incertaine du Mammorisk
Seule la première référence a été publiée : Laureen Dartois et al, A comparison between different prediction models for invasive breast cancer occurrence in the French E3N cohort, Breast Cancer Research and treatment, 2015.
A cette étude contribuent Mme Suzette Delaloge, coordonnatrice de l'étude MyPEBS pour un futur dépistage individualisé ainsi que Mr Emilien Gauthier, qui est le directeur de recherche et de développement pour Mammorisk de la société Predilife [1].
La deuxième référence n’a pas été publiée dans une revue médicale. Le texte indique que l’étude est « in press » en 2017 dans le European Journal of Cancer. En réalité, comme le montre une recherche faite sur le site de ce journal au 16 avril 2019, aucune étude signée par Mr Ragusa n’a été publiée dans cette revue en 2017, ni 2018, ni 2019. Le plus probable est que la publication a été refusée à la suite de la revue par les pairs. Son contenu correspond cependant à un poster présenté au Symposium de San Antonio de 2016, dont les auteurs principaux sont Mr Stéphane Ragusa, président et créateur de la société Predi-Life et Mr Emilien Gauthier, sus-cité. Comme co-auteure nous retrouvons Mme Suzette Delaloge, oncologue de l’Institut Gustave Roussy et promoteure de l’étude MyPEBS. Il est important de noter que les communications dans les symposiums ne font pas l’objet d’une revue par les pairs et n’ont pas la même valeur qu’une publication dans une revue médicale. (Sujet du poster « Développement et validation d’un nouveau modèle non paramétrique d’évaluation des risques de cancer du sein sur les populations américaines et européennes de dépistage. »)
La troisième référence : l'étude RIVIERA « RIVIERA - Evaluation du niveau de risque de cancer du sein chez des femmes de la population générale par leur médecin de ville: faisabilité, ressenti, acceptabilité, satisfaction, adhésion aux programmes de suivi. » [2][3] . L'investigatrice principale est encore Mme Delaloge. L'essai inclut 600 femmes et est effectuée en collaboration avec la société Statlife (ancien Predilife), et avec le partenariat de l'Institut Gustave Roussy. Elle est censée analyser "l'acceptabilité et la faisabilité d'une consultation de prévention du cancer du sein par les médecins de cabinets de ville - radiologues, gynécologues, généralistes - en utilisant MammoRisk, une solution logicielle innovante de prédiction et de prévention du risque de cancer du sein".
Riviera est donc promue par l'IGR (Institut Gustave Roussy) comme cela est précisé dans le descriptif de l'étude (voir référence 2) et financée par l'ARC (Fondation pour la Recherche contre le Cancer).[4] « Il s'agit d'une étude nommée de "soins courants", qui permettra, si l'étude est positive, de proposer une possible généralisation de ce logiciel chez les médecins de ville pour une "prévention personnalisée" du cancer du sein et une extension des ventes du logiciel ».
Mais en quoi l’acceptation par les femmes et la faisabilité d’une consultation de prévention qui utilise le Mammorisk donne des indications sur l’intérêt de ce logiciel ? En d’autres terme, ce n’est pas parce que vous êtes d’accord avec quelque chose qui vous paraît "acceptable", que ce quelque chose est « valable » et valide son intérêt.
Au total il n’apparaît rien, sur les études scientifiques présentées par les promoteurs et concepteurs du Mammorisk, qui en valide l’intérêt. Il n’y a de références que celles des concepteurs de l’étude, et quasiment aucune d’auteurs indépendants de ce Mammorisk.
Pour s'y retrouver :
Une nouvelle étude fut publiée en 2022 : Là aussi c'est une étude de faisabilité. Elle inclut très peu de participantes (290), et qui consultent en raison d'un sur-risque supposé ce qui constitue déjà un biais. Elle est réalisée par Saghatchian et 'coll'. Mme Saghatchian a reçu des honoraires de la société Predilife commercialisant Mammorisk. comme indiqué dans la déclaration d'intérêts.
Examinons quelques-uns des collaborateurs à cette étude: Mr Emilien Gauthier, co-auteur, n'est autre que le directeur de recherche et de développement pour Mammorisk de la société Predilife. Une recherche nous apprend que Mme Valérie Hélin, également parmi les co-auteurs, est superviseur des affaires médicales et réglementaires chez Statlife, (marque semi-figurative de Predilife, Statlife est définie comme une société de medtech qui développe des logiciels médicaux de prédiction de risque).
Deux études de faisabilité donc, toutes les deux supportées par la société commercialisant le logiciel, pour "valider" Mammorisk.... Voilà les seules qualifications de cette "innovation".
Les principaux problèmes du logiciel Mammorisk
1) On commence à solliciter les femmes déjà à 40 ans , donc avant les directives en France (et même avant les nouvelles directives émises récemment par la Commission européenne qui préconisent de débuter le dépistage à 45 ans). Comme expliqué sur le site de Rose Up Association, on demande une mammographie préalable pour déterminer la densité mammaire, critère qui fait partie des éléments de jugement du risque, et ce à 40 ans alors que non recommandé avant 50 ans officiellement. « On va d’abord recueillir les informations cliniques de la patiente : son âge, ses antécédents familiaux, ses antécédents de biopsie. On va également lui faire faire une mammographie pour déterminer sa densité mammaire.."
Dans le document de Predilife ("prédire pour prévenir), en page 97, on indique le marché visé, dont font partie les femmes entre 40-50 ans qui ne sont pas dépistées aujourd'hui. "6.4.1 Positionnement et marché envisagé de MammoRisk® PREDILIFE compte positionner son test de prédiction du cancer du sein pour les femmes de lapopulation générale à partir de 40 ans..... PREDILIFE cible ainsi les femmes entrant dans les critères des programmes nationaux de dépistage, leplus souvent de 50 à 74 ans (parfois dès 40 ans) ainsi que les femmes qui réalisent un dépistageindividuel, le plus souvent dès 40 ans. Il s’agit clairement de la population visée par l’étude MyPeBS."..
2) Vous ne trouverez aucune information sur les risques de la mammographie, alors qu'elle sera prescrite quasi systématiquement dans le cadre du test sauf dans le cas où il y aurait eu une mammographie déjà faite de moins de 6 mois.
3) Aucun outil d'aide à la décision n'est fourni, quels risques et quels bénéfices de se soumettre à un test de prédiction du risque, alors que pour tout dispositif médical, surtout "innovant", ceci devrait exister.
4) Dans le document est précisé que le test Mammorisk est conçu et utilisé dans le cadre de l'étude Mypebs en cours (pour tester un dépistage individualisé basé sur le risque) On propose donc ainsi déjà un test de prédiction avant même la finalisation et la validation des résultats de cette étude, sans compter qu'il n'y a pas de réelle validation scientifique (voir notre chapitre précédent "validation scientifique"). "Il s’agit clairement de la population visée par l’étude MyPeBS (se référer à la section 6.5.2.2 « Etude MyPeBS » de la Partie I du Prospectus). MammoRisk® a en effet pour but de devenir le gold standard du dépistage personnalisé du cancer du sein et que les tests de scoring fassent partie intégrante des guidelines des programmes de dépistage. PREDILIFE se base sur le nombre de femmes en Europe et aux Etats Unis dans la tranche d’âge de 40 à 74 ans (184 millions56) pour évaluer son marché à court terme."
5) La société Predilife est cotée en bourse, elle a un business-plan pour activer la commercialisation de son produit Mammorisk, ce n'est de loin pas un laboratoire public indépendent. Ci-dessous voici quelques renseignements sur "la success story" de la société Predilife, ainsi qu'une capture d'écran trouvée dans la revue "Le Revenu".
6) Aucune étude n'est relayée sur les risques liée à l'anxiété générée. Or, dans le cadre de l'étude MyPEBS, une femme va très vite comprendre si elle est à risque modéré ou élevé, et nous avons d'ailleurs reçu des messages affolés de femmes ayant participé à MyPEBS et se retrouvant classées dans les hauts risques (ce dont elles se rendent compte puisque les examens sont démultipliés par rapport aux femmes des autres groupes). Dès lors qu'une femme est à seins denses, ce qui est le cas de beaucoup de femmes, surtout jeunes avant 50 ans, elle est classé d'office dans le groupe à risque modéré. Comme même un antécédent de biopsie bénigne est considéré comme facteur de risque, le groupe à bas risque sera extrêmement ténu, avec très peu de femmes rentrant dans cette catégorie.
Cette femme, en dessous de 50 ans, avec un seul facteur dit de risque, à savoir des seins denses (90% des femmes jeunes) se retrouve de facto, même sans antécédent familial, en risque intermédiaire.
7) Même pour les femmes à risque faible, la mammographie est perpétuellement recommandée, il apparaît inenvisageable de laisser la moindre femme sans recourir à cet examen, Mammorisk est tout bonnement un outil pour renforcer le dépistage actuel, et certainement pas pour l'alléger.
"Nuoma Mutuelle va proposer à ses adhérentes une évaluation personnalisée de leur risque de cancer du sein afin de les faire bénéficier d'un programme adapté de dépistage pour réduire les diagnostics tardifs les plus difficiles à traiter.
« Après avoir été la première mutuelle de France à proposer le second avis médical en 2017, nous continuons sur notre trajectoire d'innovation en étant à nouveau les premiers à proposer l'évaluation polygénique à ses adhérentes. Nuoma Mutuelle a trouvé un partenaire idéal en Predilife pour donner accès à nos membres à une médecine de pointe » déclare le Docteur Wilfredo Ferré, administrateur de Nuoma Mutuelle."
Le texte est clairement promotionnel, insistant sur le caractère innovant de Mammorisk, sans aucune alerte sur possibles risques ou inconvénients auxquels les assurées sont potentiellement exposées. NUOMA, LA MUTUELLE DE LA ' HIGH TECH ', PREMIERE MUTUELLE A REMBOURSER LES BILANS DE PREDICTION DU CANCER DU SEIN
"Nuoma Mutuelle qui assure près de 50 000 personnes se positionne à la pointe de l’innovation de par son histoire et son secteur technologique. Les tests prédictifs sont un domaine promis au meilleur avenir et Nuoma Mutuelle souhaite être à la pointe de leur adoption." "Ainsi Nuoma Mutuelle va proposer à ses adhérentes une évaluation personnalisée de leur risque de cancer du sein afin de les faire bénéficier d’un programme adapté de dépistage pour réduire les diagnostics tardifs les plus difficiles à traiter." Liane Camurat |
Conclusion
La plupart des publication sur les tests de prédiction, publications faites dans le cadre des essais sur un dépistage individualisé comme Wisdom ou Mypebs et utilisant ces logiciels, sont bien sûr très peu critiques.
Pourtant des faiblesses existent qu'il aurait fallu prendre en compte avant leur intégration précipitée dans ces grandes études. Voici quelques références pointant ces lacunes qu'il aurait fallu considérer avant de répandre leur utilisation.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34782789/ "Cependant, ceux-ci (les avantages des tests NDLR) doivent être mis en balance avec les risques potentiels, tels que les incertitudes et les biais dans la performance des PRS (tests de risque polygénique), ainsi que les malentendus et les abus potentiels de ceux-ci au sein de la pratique médicale et dans la société en général. "
Voici une publication sur des considérations éthiques et légales :https://www.mdpi.com/2075-4426/11/8/736 "Les défis juridiques et éthiques associés aux soins du cancer stratifiés en fonction des risques doivent cependant être relevés. Obtenir l'accès aux données de santé riches qui sont nécessaires pour effectuer la stratification des risques, assurer un accès équitable aux soins stratifiés en fonction des risques, s'assurer que les algorithmes qui effectuent la notation des risques sont représentatifs de la diversité génétique humaine, et déterminer le suivi approprié à fournir aux participants à la stratification pour les alerter de l'évolution de leur score de risque figurent parmi les principaux défis éthiques et juridiques. La prise en compte du lourd fardeau que les exigences réglementaires pourraient imposer à l'accès aux technologies d'évaluation des risques est une autre considération essentielle. "
Pourquoi y a- t-il des mutuelles qui remboursent ces tests imparfaits, alors que les études qui les utilisent elle-mêmes ne sont encore (Mypebs, Wisdom) pas finalisées ? Peut-être une réponse dans l'article des échos, suggérant une velléités des assureurs de collecter un maximum de données personnelles, afin de mieux cerner leur assurés et réduire les coûts des soins, c'est du moins la raison invoquée : "Les assureurs doivent donc développer un écosystème de technologies et de startups autour d’eux pour relever leurs défis actuels : augmenter le nombre de points de contact avec les clients, comprendre les comportements pour mieux prévenir les risques, et réduire les coûts des soins. Les startups pourraient se concentrer sur la technologie et les assureurs pourraient la déployer auprès de leurs nombreux clients. Cette perspective est à l’origine des 5,8 milliards de dollars investis l’an dernier dans des startups de santé numérique dans le monde entier selon RockHealth, en hausse de 30 % par rapport à l’année précédente."
"Pour mieux prédire et prévenir les maladies, la technologie nécessite une quantité importante de données pour être pertinente, et nous voyons de nombreuses startups surveiller les comportements en temps réel. "
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Utiles ou pas, l'instauration de dépistages en population est une chose irréversible. L'histoire le démontre.
1° le dépistage du cancer de la prostate
Le médecin américain qui avait mis au point le dosage en 1970, Richard Albin, s’inquiètait lui-même du « désastre de santé publique » provoqué par sa découverte. Dans une tribune publiée en 2010 dans le New York Times, il écrivait : « Jamais je n’aurai pu imaginer, quatre décennies plus tôt, que ma découverte allait provoquer un tel désastre de santé publique, engendré par la recherche du profit. Il faut arrêter l’utilisation inappropriée de ce dosage. Cela permettrait d’économiser des milliards de dollars et de sauver des millions d’hommes de traitements inutiles et mutilants. »
Le dosage du PSA a suscité la controverse dès 1989 en France. Une « conférence de consensus » est organisée par trois urologues, les professeurs François Richard, Guy Vallancien et Yves Lanson, et l’économiste Laurent Alexandre, cette concertation d’experts conclut déjà que « l’organisation d’un dépistage de masse du cancer de la prostate n’est pas recommandée ». Une nouvelle conférence de consensus se tient en 1998 et la même année, une recommandation de pratique clinique statue encore plus clairement : « Le dépistage du cancer de la prostate (qu’il soit de masse, dirigé vers l’ensemble de la population intéressée, ou qu’il soit opportuniste, au cas par cas) n’étant pas recommandé dans l’état actuel des connaissances, il n’y a pas d’indication à proposer un dosage du PSA dans ce cadre. »
Mais les choses ne restent pas aussi simples. La majorité des sociétés savantes et des groupes professionnels à travers le monde se prononcent certes contre ce dépistage, mais trois associations américaines (American Cancer Society, American Urological Society, American College of Radiology) ne sont pas du même avis. Peu à peu, on assiste à une dérive de la position de l’Association française d’urologie (AFU), (spécialistes de l’appareil reproducteur masculin), qui enclenche une campagne de promotion du dosage du PSA.
Le problème de ce dépistage réside dans le fait qu'il n'y a pas d'effet établi sur la mortalité, mais qu'en contrepartie il détecte de très nombreux cancers à évolution très lente qui n'auraient jamais été manifestés (surdiagnostic), mais qui, une fois détectés seront traités, entraînant des effets désastreux en termes d'impuissance et d'incontinence. Un autre problème réside dans les traitements par radiothérapie qui seraient susceptibles de favoriser la survenue de cancers secondaires.
En 2011, l' autorité américaine sur les soins en santé publique, l’US Preventive Service Task Force (USPSTF), recommande de cesser le dépistage du cancer de la prostate par le PSA en insistant sur ses effets secondaires. Pour 1000 personnes traitées, il y a 5 décès prématurés un mois après la chirurgie, entre 10 et 70 patients atteints de complications graves mais survivants. La radiothérapie et la chirurgie entraînent des effets à long terme, et 200 à 300 patients deviendront impuissant et/ou incontinent.
Et la Haute autorité de santé (HAS) de conclure, en France : « Aucun élément scientifique nouveau n’est de nature à justifier la réévaluation de l’opportunité de la mise en place d’un programme de dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage du PSA. » Avis renouvelé en 2016 : avis HAS 2016 "La Haute Autorité de santé rappelle ainsi que les connaissances actuelles ne permettent pas de recommander un dépistage du cancer de la prostate par dosage de PSA de façon systématique en population générale ou dans des populations d’hommes considérées comme plus à risque." La conclusion de l'Institut National du Cancer va dans le même sens.
Malheureusement, les recommandations et la pratique quotidienne font un grand écart, et les biopsies, comme dénoncé en 2013, vont en augmentation.
Les habitudes de prescription ont la vie dure, mais les organismes assureurs de crédits imposent aussi ce test dans les "formalités" demandées pour souscrire un prêt, exposant ainsi les personnes à de graves effets délétères sur leur santé.
De 1970 à 1980, dans divers pays (Norvège, Danemark, Canada, New York, Suède) des femmes ont été incluses dans des études expérimentales, appelées des essais, consistant à comparer tout simplement le devenir de femmes dépistées à celui de femmes non dépistées. À l’époque c’était possible, les femmes n’ayant jamais été radiographiées au niveau des seins. Ces études montraient une soi-disant formidable diminution de mortalité grâce au dépistage, jusqu’à 30 % de moins de risque de décéder d’un cancer du sein.
Or ces premières expériences, on le sait à présent, comportaient de bien nombreux biais dans la méthode, dans la répartition des femmes entre les deux groupes et dans les analyses statistiques. La méthodologie n’obéissait pas aux critères de qualité actuels. Les résultats les meilleurs étaient obtenus avec les moins bonnes mammographies.
De 1992 à 2000, les publications victorieuses et enthousiasmantes se multiplient avec un écho médiatique colossal.
De 2000 à 2001, enfin, des voix s'élèvent pour alerter sur les irrégularités des premiers essais et pour lancer l'alerte sur les risques de ce dépistage. Peter Gøtzsche et Ole Olsen, deux chercheurs indépendants nordiques procèdent à une méta-analyse selon la méthodologie de la collaboration Cochrane à laquelle ils appartiennent. Et là c’est un choc, car même en combinant les meilleurs essais, il apparaît qu’il n’existe aucune différence statistiquement significative de mortalité entre les femmes dépistées et les non dépistées : « il n’y a aucune preuve fiable que le dépistage diminue la mortalité par cancer du sein », conclut l’étude [1]. Cette conclusion est confirmée plus tard par la revue indépendante Prescrire en 2006 [2].
Malheureusement ces chercheurs n’eurent pas l’autorisation de publier leurs résultats parmi les revues Cochrane, sauf à la condition d’inclure même les essais les plus biaisés afin d’améliorer les résultats. S'ensuivirent de longues négociations, à la suite desquelles, en 2009, les chercheurs Peter Gøtzsche et Margrethe Nielsen estiment que, si tous les essais y compris les plus mauvais sont inclus dans la méta-analyse, alors le dépistage est susceptible de réduire la mortalité par cancer du sein de 15 %, ce qui n’est malgré tout qu’un très maigre et supposé bénéfice [3]. Surtout émerge un invité surprise, et c'est le surdiagnostic, c'est à dire la détection de lésions indolentes, inutiles à détecter, qui n'auraient jamais impacté la vie ou la santé de la femme mais seront toutes traitées comme tout cancer, avec chirurgie, radiothérapie, voire chimiothérapie, entraînant un surtraitement délétère pour la personne. Ces surtraitements ont des conséquences physiques, psychiques, économiques (perte d'emploi), trans-générationnelles (les descendantes étiquetées comme 'à risque'), etc...
En 2005, le statisticien norvégien Per-Henrik Zahl, membre de la collaboration Cochrane, soulève le problème de discordances entre des études valorisant une diminution de mortalité et les données du registre officiel du cancer suédois. Il y aurait davantage de décès déclarés dans le groupe non dépisté et des décès manquants dans le groupe dépisté. Le chercheur propose à la revue médicale The Lancet un article sur ces discordances qui sera refusé.
Un an plus tard, Per-Henrik Zahl parvient à le faire publier en ligne dans l’European Journal of Cancer [4].Cet article ayant été censuré, il sera enfin publié dans une revue danoise peu après [5].
Dans The Lancet, Peter Gøtzsche, co-fondateur de la collaboration Cochrane, dénonce les pressions inacceptables subies [6].
Mais la machine était lancée, les pays européens avaient démarré les campagnes à grand renfort médiatique, à coup de slogans, de soutiens de stars et d’évènements populaires colorés en rose. Et la presse, comme les sociétés savantes, les femmes largement influencées par les médias, les médecins, les autorités sanitaires, ont préféré retenir l’histoire enchanteresse d’un dépistage qui sauve... En 2004, sous l’égide du Président Chirac, le dépistage du cancer du sein est généralisé en France.
En 2015/2016, sous l'égide de Mme Marisol Touraine, une concertation citoyenne et scientifique sur le dépistage du cancer du sein est organisée, deux scénarios sont proposés par le comité d'orientation dans le rapport final, demandant tous les deux l'arrêt du dépistage du cancer du sein dans sa forme actuelle en raison d'une balance bénéfice risques très incertaines, avec une réduction non significative de la mortalité et en parallèle des effets adverses importants, comme l'irradiation, les fausses alertes (voir vidéo en bas de ce lien) entraînant des examens complémentaires angoissants, et le surdiagnostic bien sûr. Les citoyennes demandent une meilleure information.
De nos jours, le dépistage est toujours conduit dans sa forme habituelle, les femmes reçoivent une information sur la balance bénéfice-risques toujours peu claire et manifestement déséquilibrée.[7][8] La controverse scientifique sur ce dépistage est qualifiée de fake-news par l'Institut National du Cancer.[9]
3-Le dépistage du cancer broncho-pulmonaire.
Deux essais essentiellement (il y a eu plusieurs études) étaient censés apporter la preuve d'une diminution significative de la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire grâce à un dépistage par scanner thoracique à faibles doses d'irradiation (TDMFD). Il s'agissait de l'essai étatsunien National Lung Screening Trial (NLST), et de l’essai NELSON mené en Belgique et aux Pays Bas.
Déjà en 2014, dans une note de cadrage, la HAS notait : ".... il est probable que la faible spécificité du dépistage par TDM faible dose restera un obstacle majeur à la mise en place d’un dépistage dans la pratique clinique et d’un programme de dépistage." "Les inconvénients et risques associés au dépistage du TDM FD (scanner faibles doses) incluent l'exposition aux radiations allant de 0,61 à 1,5 mSv, un certain degré de sur-diagnostic variable selon les études, et un taux élevé d'examens faux positifs, généralement exploré avec davantage d'imagerie."
Lorsqu'on examine l'étude publiée dans le NEJM sur l'essai NELSON, on peut lire sur la dernière ligne du tableau n°4 ceci : "All-cause mortality — deaths per 1000 person-yr 13.93 (screening group) 13.76 (control group) RR 1.01 (0.92–1.11)". En clair il n'y a aucun retentissement sur la mortalité toutes causes confondues par ce dépistage scannographique. (Rappelons que la donnée "mortalité globale" inclut tout, le cancer, son traitement et son non traitement, et reflète d'autant mieux les données en "vraie vie".)
Mais l'Académie de Médecine a retenu ce critère, et fait part dans un rapport publié de ses préoccupations, ici, et là . Elle note plusieurs problèmes pour ne pas généraliser ce dépistage :
Les deux essais principaux sur le dépistage du cancer du poumon par scanner faible dose ont grandement sous-estimé les effets nocifs potentiels (faux positifs, surdiagnostics, faux négatifs, irradiations et surtraitements). On ne connaît pas l'ampleur du bénéfice ni l'ampleur des risques, et même si on obtient ce taux de 25% de guérison parmi les sujets inclus dans l'étude, la majorité des malade décèdera précocement des autres pathologies du tabagisme (autres cancers, cardiopathies, emphysème etc...) sans que leur espérance de vie ne soit allongée.
Pour qu'un dépistage soit efficace, il faut avoir des cancers à latence suffisamment longue pour les "rattraper" lors d'un dépistage (donc le moins possible de cancers d'intervalle) ; or la proportion des cancers à latence longue dans le poumon est faible.
"Ces cancers sont majoritairement dus au tabagisme actif et, marginalement au tabagisme passif : plus de 85% des cas peuvent être attribués au tabac. La diminution progressive du tabagisme chez les hommes (60% de fumeurs dans les années 60 à 33% actuellement) se traduit par la diminution de l’incidence et de la mortalité dues à ces cancers", ce qui équivaut à dire que ce cancer est tout bonnement accessible à de bonnes campagnes de prévention primaire, et aux incitations d'arrêt du principal facteur de risque, le tabac. "L’histoire naturelle et évolutive de la maladie doit être connue et les diverses formes définies"." Entre 50 et 74 ans les cancers du poumon sont donc essentiellement composés d’adénocarcinomes qui semblent les plus facilement détectables. Par exemple, dans l’essai européen NELSON, 61% des CBP du groupe dépisté sont des adénocarcinomes contre 44% dans le groupe témoin ce qui pourrait expliquer un meilleur effet du dépistage chez les femmes." explique l'Académie.
Des inconnues : sur la population cible, sur le taux de participation souhaitable, la fréquence des scanners, les indications thérapeutiques pour les cancers découverts lors du scanner, l'acceptabilité par les patients, la motivation et le respect de l'arrêt du tabac etc..
les personnes qui participent aux essais ne sont pas représentatives de l’ensemble de la population éligible au dépistage ultérieurement, ce qui peut entrainer une surestimation de l’efficacité dans l'étude Nelson.
Une évaluation économique s'impose aussi, l'Académie soulignant fort justement que la prévention primaire est certainement plus efficace et moins coûteuse.
Pour rebondir sur les arguments de l'Académie de Médecine, il faut garder à l'esprit l'enjeu économique de ce dépistage, non seulement de l'examen initial mais de l’importance des dépenses occasionnées par les examens itératifs en cas de nodules intermédiaires (qu’il faut suivre durant les années pour en contrôler l’évolution). Le dépistage du cancer bronchique par CT serait 4 fois plus cher que le dépistage du cancer du sein et 10 fois plus que le dépistage du cancer colorectal.
Pour les académiciens, ce qui est primordial est la lutte contre le principal facteur de risque : le tabagisme, l'acceptation de sa réduction est la condition-même pour les candidats sélectionnés pour un éventuel dépistage régulier.
Les réactions ne se sont pas fait attendre, une dépêche apm du 24 février 2021 nous apprend que trois sociétés savantes prennent position. " Les trois sociétés savantes sont l’Intergroupe francophone de cancérologie thoracique, la Société de pneumologie de langue française et la Société d’imagerie thoracique. Dans ce texte, qui actualise de précédentes recommandations, les sociétés savantes réaffirment leur position en faveur d'un dépistage individuel, par scanner thoracique à faible dose sans injection de produit de contraste, dont elles précisent les modalités." ...... "Contrairement à l'Académie de médecine qui propose un scanner faible dose une fois lors d'un bilan de santé d'un fumeur, les sociétés savantes envisagent un examen récurrent. Elles estiment qu'il faudrait 2 examens tomodensitométriques espacés d'un an puis un tous les 2 ans, sauf en cas de facteurs de risque ou d'examen antérieur avec un résultat intermédiaire ou cela devrait continuer tous les ans. Et ce dépistage devrait être poursuivi "pour une période minimale d’au moins 5,5 à 10 ans".
Trois radiologues contestant avis de l’Académie de Médecine, celle-ci persiste et signe : https://lequotidiendumedecin.fr/specialites/cancerologie/controverse-sur-le-depistage-du-cancer-du-poumon-lacademie-de-medecine-repond-aux-prs-revel-lederlin… avec un argument qui devrait prévaloir dans tout dépistage : à savoir celui de la mortalité GLOBALE. "Les auteurs mentionnent que la mortalité par CBP (cancer broncho-pulmonaire) est diminuée dans les essais Nelson et NLST mais sans prendre en compte la mortalité générale de la population de fumeurs, seul paramètre important pour envisager un dépistage organisé et qui elle ne change pas dans les divers essais". (Ce paramètre, rappelons-le, englobe la mortalité par CBP mais aussi celle due aux traitements et celle imputable à d'autres causes de mortalité, les fumeurs étant exposés à d'autres pathologies (emphysème, autres cancers, maladies cardio-vasculaires). L'Académie dit encore ne pas vouloir revenir sur " la polémique de l’irradiation", les auteurs écrivent : "..notre rapport étant sur ce point totalement factuel et nous vous encourageons à relire ce paragraphe. Il est toutefois regrettable que dans aucun des essais une dosimétrie précise n’ait pas été faite."
"La HAS estime que l’état des connaissances est encore incomplet et insuffisamment robuste pour la mise en place d’un dépistage systématique et organisé du CBP (cancer broncho-pulmonaire) en France. Cependant, les données montrant une diminution de la mortalité spécifique et autorisent l’engagement d’un programme pilote visant à documenter : les modalités de dépistage, la performance/efficacité et l’efficience, les contraintes organisationnelles et les dimensions éthiques et sociales, ceci en testant plusieurs scénarios possibles et sur plusieurs rangs de dépistage. Ainsi, la HAS recommande la réalisation d’expérimentation en vie réelle au regard du système de soin français pour répondre aux questions en suspens."
Dans son rapport page 70 la HAS estime que "Les métaanalyses ne montrent pas de diminution significative de la mortalité toutes causes confondues quelles que soient les procédures comparées : ce critère de jugement est peu pertinent du fait de l’interférence sur la mortalité de l’âge et du tabagisme chronique, et de lanécessité d’avoir un suivi à très long terme sur une importante cohorte."
Ce qui signifie que la HAS ne reconnait pas la mortalité globale comme critère principal d'efficacité, met avant la mortalité spécifique par cancer du poumon faisant fi des autres causes de mortalité et de morbidité liées au tabagisme ; et elle considère que des études randomisées avec un suivi de 10 ans sont insuffisantes. Ce qui fait que n'importe quel dépistage non probant peut-être défendu et maintenu, à l'instar de celui du cancer du sein, incapable de prouver à l'heure actuelle son efficacité.
Une nouvelle étude est publiée en 2022. Cette étude de cohorte écologique basée sur la population a révélé que le dépistage par tomodensitométrie à faibles doses de femmes asiatiques à faible risque, pour la plupart non-fumeuses, était associé à un surdiagnostic considérable du cancer du poumon. La survie à cinq ans est biaisée par la détection accrue de cancers du poumon indolents, à un stade précoce, et qui n'auraient jamais tué. À moins que des essais randomisés puissent démontrer une certaine valeur pour les groupes à faible risque, le dépistage par scanner faibles doses devrait rester ciblé uniquement sur les gros fumeurs, conclut-elle.
Un avis de la HAS sur la pertinence des dépistages
La docteur Catherine Rumeau-Pichon, Adjointe au Directeur Evaluation Médicale, Economique et en Santé Publique, HAS, expliquait dans cette vidéo d'il y a 5 ans, que les dépistages doivent remplir les six critères suivants :
1- Une maladie détectable précocement avant l'apparition des symptômes
2- Un test fiable
3- Des traitements efficaces contre la maladie doivent exister
4- Les personnes à risque doivent être identifiables
5- Le dépistage doit notoirement faire décroître la mortalité par cancer.
6- La balance bénéfice/risques doit être en faveur d'un bénéfice prépondérant par rapport aux risques.
Examinons les dépistages (sein, prostate) à l'aune de ces critères
1- Maladie détectable précocement avant symptômes.
Pour le sein et prostate, pas toujours...
Les cancers avec un temps de séjour long dans le sein, donc peu évolutifs, sont détectés facilement par le dépistage avant leurs symptômes, car lentement progressifs justement. Ils participent pour beaucoup du surdiagnostic.
En revanche les cancers de mauvais pronostic, à potentiel évolutif important et à croissance rapide sont 'loupés' au dépistage, trop véloces pour être 'rattrapés' (ce sont les faux négatifs). Leur histoire naturelle n'est donc pas linéaire et prévisible, et elle n'est toujours pas connue à l'heure actuelle. Pour le cancer de la prostate, les cancers agressifs libèrent leurs métastases souvent dès le départ.
2- Fiabilité du test
Non
La mammographie est un mauvais outil de dépistage, elle a une bonne sensibilité pour les lésions atypiques et les cancers in situ, les moins agressifs ; elle a en revanche une mauvaise sensibilité pour les cancers de haut stade, les triple négatifs, les formes infiltrantes.
Le dosage du PSA peut être élevé en cas de simple hypertrophie bénigne de la prostate, un taux élevé n'est pas spécifique de cancer.
3-Des traitements efficaces
Oui
Pour le cancer du sein, l'efficacité des traitements s'est beaucoup améliorée depuis les années 90, on dit que 9 cancers /10 guérissent, mais même pour les non-dépistés. C'est d'ailleurs pour cette raison, d'autant plus, que l'utilité du dépistage s'amenuise.
Pour le cancer de la prostate, qu’il soit traité ou non, il métastase rarement (1 cas sur 10 environ). Lorsqu’il se métastase, il engendre, dans 90 % des cas, la formation de métastases dans les os. Si les métastases osseuses sont habituellement de sombre pronostic pour d'autres formes de cancers, ce n’est pas forcément le cas pour le cancer prostatique. Qu’il soit métastasé ou non, le cancer de la prostate est souvent une maladie à évolution lente. Pour ce cancer aussi, la survie des patients s’améliore d’année en année grâce à l’apparition de nouveaux traitements et de nouvelles associations thérapeutiques.
4-Personnes à risque identifiables.
Non
Pour le cancer du sein, on peut isoler des facteurs de risque prédisposant au cancer, comme l'exposition à des toxiques, le travail de nuit, les antécédents familiaux.... Mais toutes les femmes tabagiques ou travaillant de nuit ne vont pas automatiquement développer un cancer du sein, et il n'y a pas de caractère reliable entre un facteur de risque précis et le cancer du sein, pas de façon aussi nette que le fait de fumer et le fait de développer un cancer broncho-pulmonaire (et pourtant là aussi le dépistage systématique des fumeurs n'est pas recommandé).
Seulement 5% des cancers sont héréditaires. C'est un phénomène trop rare pour imposer un dépistage à tout une population saine et sans risque familial. Des femmes sans aucun risque, ni d'exposition, ni intrinsèque, peuvent développer un cancer du sein, sans 'raison' apparente.
Pour le cancer de la prostate non plus, on ne trouve pas de facteur de risque identifié et relié à ce cancer.
5-Décroissance de mortalité
Non
Des études d'impact ont montré que la décroissance de la mortalité pour plusieurs cancers solides était effective depuis les années 90, et n'étaient pas imputables au dépistage, puisque ce modèle de décroissance était retrouvé aussi pour des cancers ne faisant pas partie de programme de dépistage. Sein : étude Norvège ; étude d'impact Prostate : Réf:http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/pros.20017/abstract; Labrie, Québec, 2004
6-La balance bénéfice/risque en faveur du bénéfice
Non
Pour le sein, ceci n'est clairement plus le cas, même dans les hypothèses les plus favorables, comme l'évaluation du rapport Marmot, il y a toujours davantage de surdiagnostic par rapport aux "vies sauvées". M.G. Marmot, D. Altman, D. Cameron, J. Dewar, S. Thompson, M. WilcoxThe benefits and harms of breast cancer screening: an independent review Lancet, 380 (2012),. Marmot D'autres analyses indépendantes sont plus sévères encore, voir notre synthèse ici : https://www.cancer-rose.fr/le-sur-diagnostic-un-graphique-pour-expliquer/
Lorsqu'on cumule les trois inconvénients essentiels du dépistage systématique du cancer du sein, surdiagnostic, fausses alertes, cancers radio-induits, décès imputables aux surtraitements, on obtient toujours une balance bénéfice/risques défavorable.
Pour le cancer de la prostate, Les cancers vraiment agressifs libèrent leurs métastases dès le début de la maladie. Dans ce cas le traitement ne va pas protéger du décès. Les traitements de ce cancer entraînent des effets négatifs qui peuvent être importants (incontinence urinaire, impuissance). On altèrera la vie du patient plus qu’on ne le « sauvera ». Le patient âgé a toute probabilité de décéder avant, d’autre chose que de son cancer. Entre 50 et 75 ans, il n'y a pas de preuve qu’un dépistage de ce cancer sauverait des personnes. (HAS). L’OMS ne recommande pas non plus ce dépistage. Dans l'étude canadienne il y a plus de mortalité dans le groupe dépisté, parce que les risques du dépistage, les effets collatéraux des biopsies et des traitements chez les hommes dépistés l’emportent sur le bénéfice qui est minime. La mortalité globale, toutes causes confondues, est quasiment la même chez les hommes opérés et chez les hommes non opérés.
==> au total :
Sur 6 conditions, le dépistage du cancer du sein et de la prostate ne répondent pas à 5 d'entre elles.
Et néanmoins...
...la Commission européenne propose en cette fin d'année 2022 une extension et/ou une reprise de certains dépistages, ainsi qu' une implantation de nouveaux venus. L'objectif étant qu'à l'horizon 2025, 90% de la population de l'UE participe aux dépistages du cancer du sein, de la prostate, du col de l'utérus et du cancer colo-rectal. S'y rajoutent les dépistages du cancer du poumon et celui de l'estomac, alors que pour ce dernier aucune étude probante n'existe. Beaucoup de médias ont copieusement relayé cette information sans plus d'analyse critique que cela...
La commissaire européenne Mme Stella Kyriakides a émis en ce mois de septembre le discours suivant : "Today we know that it is estimated that one in two EU citizens will develop cancer during their lifetime". ("Nous savons aujourd'hui que selon les estimations, un citoyen européen sur deux développera un cancer au cours de sa vie".)
Mme la commissaire européenne omet toutefois de préciser que l'espérance de vie en Europe continue à augmenter. On est dans le plus pur "fear-mongering" avec création d'un sentiment de situation urgente, menaçante pour les populations, et qu'il faut appréhender avec grande diligence. C'est une technique bien connue pour pousser à un changement afin qu'il soit immédiat et vécu comme nécessaire, à l'instar de ce qui est préconisé dans les milieux de l'entreprise. John P. Kotter, Professeur de la Harvard Business School, expose les éléments de la gestion du changement : "Pour réussir un projet ou un changement, il est important d’en démontrer la nécessité. Le moyen le plus efficace est de déclencher un besoin auquel votre projet répondra en créant un sentiment d’urgence chez l’ensemble de vos collaborateurs. Exposez les risques pris par l’entreprise en ne changeant pas son mode de fonctionnement."
Conclusion
A la différence d'autres pathologies, même plus graves ou les plus mortelles, le cancer prend une place particulière, il a remplacé les fléaux du moyen âge, la tuberculose et la syphilis de nos anciens. Il symbolise le mal sournois et il est toujours associé au tueur silencieux.
Malgré toutes les connaissances accumulées ces dernières décennies sur les failles et faillites des dépistages, la peur du cancer est tellement ancrée en nous, véhiculée sempiternellement par les messages sociétaux, médicaux et médiatiques, que tout appel à la prudence vis à vis du mythe de la détection précoce salvatrice est vain.
Des avancées ont été faites, grâce aux faillites des dépistages nos connaissances ont progressé sur la mécanique de l'évolution cancéreuse, on a appris sur la complexité de l'histoire naturelle de la maladie.
Mais voilà, souvent, lors des communications médiatiques des campagnes d'octobre rose, il suffit d'une ou d'un "cancer-survivor", star, animateur de télévision ou politique, clamant sa survie grâce à un dépistage "salvateur", se sentant missionné pour porter son expérience comme exemplaire et emblématique, s'érigeant présomptueusement en fer de lance d'une "noble cause", pour que tout soit remis en question. Ou d'une décision à l'emporte pièce de la Commission européenne.... Rien de plus efficace que d'insuffler la terreur pour faire disparaître toute argumentation raisonnée, prudente et scientifique, et pour balayer tout effort d'information neutre et objective des populations.
On n'a pas appris des erreurs médicales passés, l'historique brossé en début de cet article montre à quel point les décisions prises avec trop de précipitation et prématurément dans l'implantation des dépistages engagent des désastres sanitaires, soigneusement celés au public auquel on ne fait miroiter que des "bienfaits". Ces désastres et mises en danger des personnes perdurent et les médias ne communiquent que très parcimonieusement sur ce sujet. Beaucoup de dépistages, notamment celui du cancer du sein, n'auraient jamais dû voir le jour et se sont soldés par des fiascos retentissants (comme thyroïde, neuroblastome de l'enfant, mélanome). La Commission européenne prévoit même d'implanter un dépistage du cancer de l'estomac pour lequel il n'existe AUCUNE évaluation scientifique...
L'avenir paraît donc assez sombre car à ce rythme effréné de dépistages répétés et à tout va, les seuls individus en bonne santé seront les personnes échappant à ces rituels macabres cadencés, renouvelés au cours de la vie à rythme régulier comme une litanie morbide, et qui propulseront des bien portants dans des maladies qu'ils n'auraient jamais dû connaître.
[1] Olsen, O., & Gøtzsche, P. C. Screening for breast cancer with mammography. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2001; (4): CD001877.
[2] Mammographies et dépistage des cancers du sein : Pour un choix éclairé des femmes désirant participer au dépistage. In : Prescrire. [En ligne : https://www.prescrire.org/aLaUne/ dossierKcSeinDepSyn.php]. Consulté le 12 mai 2021.
[3] Gøtzsche P. C., Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009 Oct 7; (4): CD001877.
[4] Zahl PH., et al. WITHDRAWN: Results of the Two-County trial of mammography screening are not compatible with contemporaneous o icial Swedish breast cancer statistics. European Journal of Cancer. 2006 Mar 9.
[5] Zahl PH, et al. Results of the Two-County trial of mammography screening are not compatible with contemporaneous o icial Swedish breast cancer statistics. Danish Medical Bulletin. 2006 Nov; 53(4): 438-40.
[6] Gøtzsche P. C. What is publication? The Lancet. Nov 2006; 368(9550): 1854-56
Cette vidéo a été mise en ligne en 2008. En mars 2016, l'Institut National du Cancer a rejoint la Haute Autorité de Santé pour mettre en garde le public sur les dangers potentiels et l'intérêt hypothétique du dépistage du cancer de la prostate. Il aura donc fallu 8 ans...
2) Cancer de la prostate: le diagnostic précoce n’est pas plus recommandable que le dépistage Résumé : Ce dépistage qui paraît à première vue plein de bon sens est pourtant déconseillé par la quasi totalité des scientifiques
3)Chronique Dominique Dupagne, Jeudi 17 novembre 2016
10) Touche pas à ma prostate : Un guide essentiel pour faire face au cancer de la prostate Broché – 19 janvier 2012 de Ralph Blum , Mark Scholz
11) Le scandale du dépistage du cancer de la prostate : 300 000 hommes impuissants pour rien ! Broché – 25 mai 2018 de Christophe Desportes
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Dans le cadre du programme européen de la lutte contre le cancer et des dépistages des cancers, qui sera inscrit dans un grand plan européen, la Commission européenne propose une extension et/ou une reprise de certains dépistages, et une implantation de nouveaux venus. L'objectif étant qu'à l'horizon 2025, 90% de la population de l'UE participe aux dépistages du cancer du sein, de la prostate, du col de l'utérus et du cancer colo-rectal. S'y rajoutent les dépistages du cancer du poumon et celui de l'estomac, alors que pour ce dernier aucune étude probante n'existe.
Concernant le financement : "le plan européen pour vaincre le cancer est financé par l'ensemble des instruments de financement dont dispose la Commission, un montant total de 4 milliards d'euros étant affecté à des actions de lutte contre le cancer. Ce montant comprend environ 38,5 millions d'euros engagés au titre du programme «L'UE pour la santé» pour des projets liés au dépistage et 60 millions d'euros au titre du programme-cadre pour la recherche et le développement «Horizon Europe». La Commission proposera un financement supplémentaire pour le dépistage du cancer dans le cadre du programme «L'UE pour la santé» de 2023."
Un flagrant mépris des connaissances acquises et des recommandations existantes
1° cancer du sein
Ainsi la Commission souhaite l'extension du dépistage du cancer du sein aux tranches plus jeunes en incluant les femmes dès 45 ans. Pourtant un essai britannique, le UK Age Trial, livrait ses résultats en 2021. Au bout de 23 ans, les résultats de l’essai UK Age Trial ne montraient plus de diminution significative du nombre de morts dues à un cancer du sein chez les femmes dépistées entre les âges de 40 et 49 ans. Les auteurs de l’essai écrivaient : « Overall, there was no significant reduction in breast cancer mortality in the intervention group compared with the control group » . Soit : « Au total, il n'y a pas eu de réduction significative de la mortalité par cancer du sein dans le groupe d'intervention par rapport au groupe témoin ». Les résultats ne montraient en outrepas de diminution de la mortalité totale (ou mortalité toutes causes confondues).
La justification de cette extension du dépistage à un âge plus jeune est aussi lapidaire que peu scientifique : https://healthcare-quality.jrc.ec.europa.eu/european-breast-cancer-guidelines/screening-ages-and-frequencies/women-45-49#rec-question "Le GDG (groupe de développement ses lignes directrices) a accepté cette recommandation par consensus sans qu'il soit nécessaire de voter." "La décision sur cette recommandation tient compte de l'équilibre entre effets désirables et indésirables qui favorise probablement le dépistage organisé par mammographie pour les femmes âgées de 45 à 49 ans dans un contexte de certitude modérée des preuves."
Le document PDF téléchargeable de 2016 détaillait pourtant les doutes qui existent pour ce dépistage : "La mammographie, comparativement à l’absence de dépistage, n’a pas réduit de façon significative le risque de mortalité par cancer du sein..... chez les femmes invitées au dépistage pendant 16,4 années de suivi."... " La mammographie, comparativement à l’absence de dépistage, a réduit le risque de cancer du sein au stade IIA ou plus élevé (46 cas de moins cancer du sein pour 100 000 femmes ...mais n’a pas réduit le risque de mortalité de toutes causes confondues." (Rappelons que la mortalité globale intègre tous les éléments de la prise en charge, donc aussi les effets des traitements, du surdiagnostic et du surtraitement. Cette donnée a davantage de sens car tout cancer détecté sera traité, les traitements eux-mêmes sont parfois pourvoyeurs de décès, qui seront compris et englobés dans la 'mortalité toutes causes confondues', reflétant ainsi mieux la réalité du dépistage.)
"Effets indésirables : Les femmes de 40 à 74 ans randomisées à l'« invitation au dépistage » étaient plus susceptibles de subir une mastectomie.... Le surdiagnostic est estimée à 12,4 % (preuve de qualité moyenne) du point de vue de la population et à 22,7 % du point de vue d’une femme invitée à dépistage (preuve de qualité moyenne). Le nombre de faux positifs dépendra de l’âge au premier dépistage. Estimation du risque cumulatif d’un dépistage faussement positif : Le taux de femmes de 50 à 69 ans ayant subi 10 tests de dépistage biennaux était de 19,7 %. Toutefois, on a observé des taux de faux positifs plus élevés chez les femmes de moins de 50 ans que chez les femmes de 50 à 69 ans. De plus, 2,2 % des femmes ont subi une biopsie par aiguille après la mammographie de dépistage initiale. Les mammographies faussement positives sont également associées à une plus grande anxiété et détresse au sujet du cancer du sein ainsi que des conséquences psychologiques négatives qui peuvent durer jusqu’à trois ans (faible qualité preuves). ..."
2°Cancer de la prostate
La Commission propose d'introduire un test de l'antigène prostatique spécifique (PSA) — comme un test sanguin — chez les hommes jusqu'à 70 ans, en combinaison avec une imagerie par résonance magnétique (IRM) supplémentaire en tant que test de suivi.
Pourtant, le dépistage du cancer de la prostate a fait long feu, et n'est plus recommandé par la HAS depuis 2013- https://www.has-sante.fr/jcms/c_1623737/fr/detection-precoce-du-cancer-de-la-prostate " la HAS rappelle que la mise en place d’un programme de dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA sérique total n’est pas recommandée, que ce soit en population générale ou chez les hommes à haut risque."
L'extension du dépistage à la tranche d'âge plus jeune constitue une étape par rapport à 2019, où, concernant la tranche 45-49 ans, le GDR (groupe d'experts proposant les recommandations) suggérait à l'époque un dépistage mammographique triennal ou biennal dans le cadre d'un programme de dépistage organisé, en précisant l'existence d'un faible niveau de preuves.
Entre temps l'étude MyPEBS a été mise en place pour expérimenter la possibilité d'un dépistage plus ciblé, puisqu'il faut bien admettre que le dépistage actuel ne marche pas comme on le souhaite : "Après analyse de toutes les composantes, l’objectif final de Mypebs est de fournir les meilleures recommandations pour la meilleure stratégie de dépistage du cancer du sein en Europe." (voir ici https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/12/01/le-rationnel-de-letude-2/) Il est dit aussi dans l'argumentaire des promoteurs de MyPEBS : "Un enjeu majeur est de rendre les femmes plus informées et plus actives dans leurs décisions de dépistage, comme le reconnaissent clairement plusieurs études internationales. En effet, l’une des principales préoccupations des programmes nationaux de dépistage dans tous les pays participants est de promouvoir des choix éclairés quant aux décisions de participer au dépistage et aux options de traitement subséquentes. Les choix éclairés exigent que des renseignements pertinents de bonne qualité soient communiqués aux femmes, afin qu’elles puissent prendre des décisions conformes à leurs valeurs."
Il semblerait que l'UE ne voie donc pas de contradiction de financer à hauteur de 12M d'euros une étude pour aboutir à un dépistage plus précis, fondé sur le risque, et d'un autre côté, sans preuve, d'élargir les tranches d'âges de dépistage, avant même que MyPEBS ait rendu ses résultats... Ou alors il n'y a aucune contradiction, et l'étude MyPEBS est censée aboutir à cela, à imposer le dépistage finalement à toutes les femmes, avec une extension de l'âge aux tranches d'âge plus jeunes dès 40 ans comme nous le pensions déjà... voir : https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/06/10/argumentaire/ https://cancer-rose.fr/my-pebs/2019/12/10/mypebs-le-scandale/ Ces nouvelles recommandations de l'UE prennent juste le devant.
Dans ce rapport actuel de l'UE de 2021, il est précisé que pour la tranche d'âge 45-49 ans, "les détails complets, y compris les documents justificatifs téléchargeables pour les professionnels de la santé, seront bientôt disponibles." Nous espérons qu'il s'agira de réelles justifications scientifiques, et que ne sera pas oubliée la promesse faite aux citoyennes après la concertation de fournir des outils d'aide à la décision permettant au minimum aux patientes de prendre une décision éclairée, même celle de ne pas se faire dépister.
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Synthèse Dr C.Bour, 15 septembre 2022 Mise à jour le 5 décembre 2022, publication de l'Institut du Cancer Américain (NCI), un séminaire pour évaluer les tests M.C.E.D. (multi-cancer early detection, tests de détection précoce de multiples cancers)
La détection précoce du cancer est et reste un Graal pour lequel nous accordons une foi illimitée dans la technologie. Malgré tous ces échecs de dépistages (mélanome, thyroïde, prostate, sein) à venir à bout du cancer et de ses formes hélas les plus graves[1], nous gardons néanmoins l'intime conviction que si on détectait toute cellule cancéreuse nous pourrions "vaincre" la maladie. Les études démontrent que les faibles gains de mortalité en cancérologie ne sont pas dus aux dépistages, mais quasi essentiellement aux progrès des traitements des formes évoluées. Le cancer du sein en est un exemple.
Les médias se font souvent les porte-paroles de "découvertes spectaculaires", et nous avons déjà relayé la problématique de la restitution médiatique des innovations scientifiques, comme les dépistages et les tests sanguins (biopsies liquides) pour détecter précocement les cancers, qui a fait l'objet d'une étude publiée dans le JAMA en 2021.
Avec la multiplication des dépistages, dont la grande majorité aboutit à un échec en matière de réduction de mortalité globale et réduction des formes les plus graves des cancers, nos sociétés ont abouti à deux sortes de maladies. D'une part, des maladies réellement vécues par le patient, avec symptômes précis et identifiées par le clinicien, d'autre part, des maladies non vécues, mais détectées par un dépistage et définies comme maladies. Dans ce dernier registre on a bien du mal à définir ce qu'est le malade. Une personne chez laquelle l'anatomo-pathologiste a trouvé sous son microscope une cellule cancéreuse ? Une personne porteuse d'un amas cellulaire cancéreux dans un organe mais qui ne l'impactera jamais ? La personne porteuse d'un polype qui aurait pu, peut-être un jour, devenir cancéreux ?
Le paradoxe est qu'avec un dépistage de masse et sans sélection particulière, de plus en plus de personnes sont déclarées "malades" sans l'être, et surtout "guéries" avant de n'avoir jamais été malade cliniquement. Grâce au miracle biomédical, elles sont même traitées et puis guéries d'une maladie qu'elles n'auraient jamais connue. Si ce n'est pas un progrès.... Problème, c'est que d'une part les traitements eux, peuvent rendre bel et bien malades, et que d'autre part, la connaissance de leur "cancer" expose les personnes à un taux de suicide cinq fois plus élevé, avec un maximum constaté juste après l’annonce du diagnostic quel qu'il soit, que ce soit une lésion détecté ou un "vrai" cancer clinique. L'annonce multiplie par 12 le risque de décès par accident cardio-vasculaire.
On (re)-parle des biopsies liquides
Un article de La Croix nous annonce, comme d'autres médias récemment (Futura Science, Tops Santé etc..), un test sanguin consistant à détecter de l'ADN tumoral circulant dans le sang et permettant ainsi de détecter 50 types de cancers.
Mais, comme expliqué plus haut, détecter précocement des cancers ne signifie pas les guérir automatiquement et ne protège pas des faux positifs ni des détections inutile.
C'est la préoccupation exprimée par Gilbert Welsch et Barnett Kramer, dans un article, édité dans la revue STAT. G.Welsch est interniste généraliste, chercheur principal au Center for Surgery and Public Health du Brigham and Women's Hospital de Boston. Barnett Kramer est oncologue, membre de la Fondation Lisa Schwartz pour la vérité en médecine, et ancien directeur de la division de la prévention du cancer de l'Institut national du cancer américain.
Que sont les biopsies liquides ?
La biopsie liquide permet de détecter les cellules tumorales circulantes détachées d'une tumeur primaire voire de métastases et véhiculées dans le système vasculaire, ainsi que l'ADN circulant de ces cellules circulantes tumorales. L'espoir étant de pouvoir déceler un cancer avant son expression.
Il faut remonter en 2015 aux Etats-Unis, lorsque les membres du Congrès présentaient un projet de loi obligeant l'assurance-maladie américaine (Medicare) à couvrir un test de dépistage du cancer coûteux, proposé à toute la population, mais pour lequel jusqu'à présent il n'y a aucune preuve scientifique que ce procédé sauve réellement des vies. L'American Cancer Society, organisation à but non lucratif américaine créée en 1913 pour lutter contre le cancer et très en faveur des dépistages, approuvait le projet en arguant que ce test coûteux et non probant résoudrait les disparités en matière de santé.
Les deux auteurs américains posent alors deux question fondamentales : Les biopsies liquides fonctionnent-elles comme annoncé ? Si les biopsies liquides sont efficaces, le sont-elles suffisamment pour que cela en vaille la peine ? Finalement une troisième émerge : qu'en est-il de la réduction des disparités que l'American Cancer Society met en avant ?
Les biopsies liquides fonctionnent-elles comme annoncé ?
On affirme, disent les auteurs, comme un mantra répété régulièrement en boucle par des spécialistes leaders d'opinion et des médias peu soucieux de controverse, que 90 % des cancers dépistés très tôt guérissent. Ce n'est pas pour autant la preuve que le dépistage sauve la vie...
Le "90% de survie à cinq ans" pour les cancers, c'est vrai, mais seulement pour les cancers de très bon pronostic et ceux qui n'auraient jamais dû être découverts et n'auraient jamais rendu malades. Pour un cancer qui n'aurait jamais tué son hôte, c'est bien normal que l'hôte soit en vie à 5 ans. C'est vrai aussi que les cancers de bon pronostic occasionnent une meilleure survie que ceux de mauvais pronostic et métastatiques, mais la vraie question est : le dépistage est-il apte à découvrir en temps et en heure ces derniers, ceux-là même qu'il nous faudrait rattraper, parce qu'ils tuent ? Et c'est là où le bât blesse (voir réf 1)...
Premièrement disent Welsch et Kramer", la détection précoce de certains cancers pourrait ne pas être possible. Malgré quatre décennies de dépistage par mammographie, par exemple, l'incidence du cancer du sein métastatique demeure pratiquement inchangée . Les cancers très agressifs se sont souvent propagés au moment où ils deviennent détectables." En effet, les cancers agressifs et métastatiques ne découlent pas de cancers plus petits, ou de plus bas grade ; ce sont des lésions qui sont d'emblée agressives et à composante moléculaire telle qu'ils ont déjà métastasé dans l'organisme, même lorsqu'on parvient à les détecter, ils sont volumineux au moment du diagnostic parce que très véloces. L'étude de Lanning explique très bien la mécanique des cancers.
" Deuxièmement, bien qu'une détection plus précoce de certains cancers potentiellement agressifs soit possible, un traitement précoce peut ne pas modifier le moment du décès. Les statistiques de survie cachent cette possibilité." C'est ce qu'on appelle le biais d'avance au diagnostic, qui est expliqué en détails ici. La détection avance la "date de naissance" du cancer, et avantage ainsi les statistiques de survie, mais n'a aucune incidence sur la longévité des personnes. C'est une illusion d'optique.
Et troisièmement, les statistiques de survie sont gonflées par le surdiagnostic, c'est à dire la détection inutile de lésions qui n'auraient jamais tué. Selon PrWelsch " des statistiques de survie élevées peuvent en fait indiquer un problème. La survie à 5 ans de 90 % pour les cancers à un stade précoce, par exemple, comprend de nombreux cancers détectés par des tests sanguins, comme le cancer de la prostate et le test PSA, ou par l'imagerie, comme le cancer du sein et la mammographie, qui n'étaient pas destinés à évoluer et à devenir un cancer à un stade avancé, ou à causer la mort. Le surdiagnostic – courant dans les cancers de la peau du sein, de la prostate, de la thyroïde et du mélanome – gonfle considérablement les taux de survie. Une survie plus élevée due au surdiagnostic n'est pas un avantage, mais un mal, avec plus de personnes diagnostiquées et traitées pour des «cancers» qui n'auraient jamais causé de problèmes."
Si les biopsies liquides sont efficaces, le sont-elles suffisamment pour que cela en vaille la peine ?
Nous citons ci-dessous ce que les deux scientifiques écrivent : "Même si une intervention médicale est efficace, il est important d'évaluer également ses effets secondaires. L'aspirine, par exemple, est efficace pour prévenir les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux, mais pas suffisamment dans la population générale pour justifier les inconvénients qui lui sont associés, comme les hémorragies cérébrales et intestinales. Les biopsies liquides auront leurs propres inconvénients involontaires : davantage de tests, davantage de traitements et les problèmes psychologiques et physiques qui en découlent. Certaines personnes se verront dire qu'elles ont un "signal de cancer" - ce qui déclenchera la peur et des tests supplémentaires - pour apprendre plus tard qu'il s'agissait d'une fausse alerte. D'autres seront surdiagnostiquées et traitées pour des cancers qui, autrement, ne les auraient jamais inquiétées. Certains seront affectés par le traitement ; quelques-uns pourraient même en mourir. D'autres encore se verront découvrir des cancers conséquents plus tôt qu'ils ne les auraient trouvés sans la biopsie liquide, sans pour autant vivre plus longtemps. Ils seront soumis à la toxicité des thérapies anticancéreuses plus tôt, à un moment où ils n'auraient autrement aucun symptôme. Ces effets secondaires existent dans tous les programmes de dépistage du cancer. Mais le dépistage multicancer par biopsie liquide en présente un qui lui est propre : S'il peut être évident qu'une personne a un cancer, on ne sait pas toujours où se trouve ce cancer. Imaginez que l'on vous dise que vous avez un cancer, mais que personne ne sache de quel type il s'agit. À ce jour, personne ne connaît la fréquence de ces effets secondaires, car ces tests n'ont pas fait l'objet d'études rigoureuses. Mais un mauvais test est aussi mauvais qu'un mauvais médicament. C'est une autre raison pour laquelle un essai randomisé est nécessaire - pas seulement pour savoir si les biopsies liquides apportent un bénéfice, mais aussi pour savoir à quelle fréquence elles causent des dommages. Il y a une chose que nous savons à propos du dépistage par biopsie liquide : il coûtera très cher."
Un des tests, le test Galleri par exemple, coûte 949 dollars. S'il est recommandé chaque année aux personnes de 50 ans et plus, calcule G.Welsch, avec 100 millions d'Américains dans cette tranche d'âge, cela représentera selon lui environ 100 milliards de dollars par an. S'ajoutera à cela tous les examens complémentaires et autres tests qui vont en découler pour rechercher et confirmer le cancer que la biopsie liquide laisse suspecter, et des consultations médicales démultipliées.
Car si cellules tumorales baladeuses il y a, il faut encore le retrouver, ce cancer.
Réduction des disparités ?
Là aussi les deux chercheurs sont très dubitatifs... "Ceux qui veulent s'attaquer aux principaux facteurs de disparités en matière de santé devraient moins se préoccuper de la population couverte par l'assurance-maladie et davantage des personnes de moins de 65 ans, en particulier là où les disparités commencent vraiment : chez les jeunes adultes et les enfants. Et ils devraient moins se préoccuper des interventions médicales telles que le dépistage du cancer et davantage des véritables déterminants de la santé, comme l'alimentation, le logement et la sécurité des revenus. Les effets de la pauvreté sur la santé n'ont pas été réglés par l'augmentation du nombre de mammographies et de coloscopies, et ils ne le seront pas par les biopsies liquides."
Dans un autre article publié dans le Boston Globe, G.Welsch cite l'exemple du test Galleri, qui a évité le processus d'approbation de la FDA (Food and Drug Administration ; c'est l'administration américaine pour denrées alimentaires et les médicaments, qui a pour mission de vérifier et d'autoriser la commercialisation des médicaments), grâce à une dérogation. Galleri est vendu ainsi directement aux consommateurs au prix de 949 dollars par personne. "La société qui vend Galleri", explique G.Welsch,"recommande aux gens de faire le test une fois par an. Faisons le calcul. Sachant qu'il y a environ 60 millions de bénéficiaires de Medicare, cela représenterait environ 60 milliards de dollars par an. Cela représenterait une augmentation de 7 % des dépenses totales de Medicare ¬- à répercuter sur les contribuables et/ou les bénéficiaires de Medicare sous la forme de primes plus élevées. Tout cela pour un seul test. Et personne ne sait si ce test aide les gens à vivre plus longtemps ou à vivre mieux."
Que faudrait-il faire ?
Pour G.Welsch, il n'y a qu'un moyen d'éprouver les biopsies liquides sur leur efficacité dans la détection précoce des cancers, et cela passe par la réalisation d'un essai randomisé dans lequel les participants seraient divisés en deux groupes. L'un subit un dépistage régulier, l'autre non. Les participants sont ensuite suivis pendant une dizaine d'années ; on comptant le nombre de décès dans chaque groupe. Les essais comparatifs randomisés correspondent au "gold standard" des études scientifiques, il s'agit d'une méthode éprouvée. Le National Health Service (NHS) d'Angleterre recrute actuellement 140 000 personnes pour un tel essai. Le résultat le plus pertinent à mesurer serait le nombre de décès dans chaque groupe.
L'Institut national du cancer américain est en train de planifier un essai randomisé de dépistage par biopsie liquide. Ironiquement dit G.Welsch dans le Boston Globe, l'adoption précipitée de la couverture médicale pour ces tests par Medicare entraverait cet essai, "en raison d'une dynamique que nous avons déjà observée. Dans les années 1990, de nombreux médecins et patients croyaient qu'une greffe de sa propre moelle osseuse était un traitement efficace du cancer du sein métastatique. La presse s'est focalisée sur les jeunes femmes qui mouraient d'un cancer agressif sans avoir accès à cette procédure "salvatrice"....." La présomption de bénéfice était si forte que les chercheurs ont eu beaucoup de mal à trouver des volontaires pour participer à des études visant à déterminer si la procédure fonctionnait. Tout le monde supposait déjà que c'était le cas. Mais ce n'était pas le cas." ...."les essais randomisés ont finalement démontré que les greffes de moelle osseuse n'aidaient pas les femmes à vivre plus longtemps. Et elles ne vivaient certainement pas mieux. Des dizaines de milliers de femmes ont été soumises à une procédure ardue, souvent compliquée par l'anémie, l'infection et la diarrhée. Et certaines en sont mortes."
Il ne faut donc pas mettre la charrue avant les boeufs, il est urgent...d'attendre, le chercheur implore en fin d'article le Congrès de laisser le National Cancer Institute américain et le groupe de travail US Preventive Services Task Force faire leur travail de vérification scientifique. (USPSTF : groupe missionné pour examiner les preuves et pour formuler des recommandations sur les dispositifs de prévention).
Références
[1] Non réduction des cancers métastatiques depuis les dépistages, pour le cancer du sein et celui de la prostate :
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Comment exactement fonctionnent les biopsies liquides (explication détaillée)
Voici des extraits d'un article rédigé par Colin Pritchard, professeur d'anatomie pathologique à School of Medicine, Université de Washington "A blood test that screens for multiple cancers at once promises to boost early detection"-Publié: 31 octobre 2022, 13:35 CET
"Cette année, le président Joe Biden a fait du développement des tests MCED (multiple cancers early detection ; test sanguin de détection précoce multi-cancers) une priorité du Cancer Moonshot, une initiative fédérale de 1,8 milliard de dollars visant à réduire le taux de mortalité par cancer et à améliorer la qualité de vie des survivants et des personnes vivant avec le cancer." ......... "Comment fonctionnent les tests MCED ? Toutes les cellules de l'organisme, y compris les cellules tumorales, libèrent de l'ADN dans la circulation sanguine lorsqu'elles meurent. Les tests MCED recherchent les traces d'ADN tumoral dans la circulation sanguine. Cet ADN "acellulaire" circulant contient des informations sur le type de tissu dont il provient et sur son caractère normal ou cancéreux. Les tests visant à rechercher l'ADN tumoral circulant dans le sang ne sont pas nouveaux. Ces biopsies liquides - une façon élégante de désigner les tests sanguins - sont déjà largement utilisées pour les patients atteints d'un cancer à un stade avancé. Les médecins utilisent ces tests sanguins pour rechercher des mutations dans l'ADN tumoral qui permettent d'orienter le traitement. Comme les patients atteints d'un cancer à un stade avancé ont tendance à avoir une grande quantité d'ADN tumoral en circulation dans le sang, il est relativement facile de détecter la présence de ces changements génétiques. Les tests MCED sont différents des biopsies liquides actuelles car ils tentent de détecter un cancer à un stade précoce, lorsque les cellules tumorales ne sont pas encore très nombreuses. La détection de ces cellules cancéreuses peut s'avérer difficile à un stade précoce car les cellules non cancéreuses excrètent également de l'ADN dans la circulation sanguine. Comme la majeure partie de l'ADN circulant dans le sang provient de cellules non cancéreuses, détecter la présence de quelques molécules d'ADN cancéreux revient à chercher une aiguille dans une botte de foin.
Pour rendre les choses encore plus difficiles, les cellules sanguines perdent naturellement de l'ADN anormal avec le vieillissement, et ces brins peuvent être confondus avec de l'ADN cancéreux en circulation. Ce phénomène, connu sous le nom d'hématopoïèse clonale, a déconcerté les premières tentatives de développement de tests MCED, avec un trop grand nombre de résultats faussement positifs.
Heureusement, les tests plus récents sont capables d'éviter les interférences des cellules sanguines en se concentrant sur un type de "code-barres moléculaire" intégré à l'ADN cancéreux qui identifie le tissu d'où il provient. Ces codes-barres sont le résultat de la méthylation de l'ADN, des modifications naturelles de la surface de l'ADN qui varient selon le type de tissu de l'organisme. Par exemple, le tissu pulmonaire présente un schéma de méthylation de l'ADN différent de celui du tissu mammaire. En outre, les cellules cancéreuses présentent des profils de méthylation de l'ADN anormaux qui sont corrélés au type de cancer. En répertoriant les différents schémas de méthylation de l'ADN, les tests MCED peuvent se concentrer sur les sections d'ADN qui distinguent les tissus cancéreux des tissus normaux et localiser le site d'origine du cancer." ......... ". Aucun test MCED n'est actuellement approuvé par la FDA ou recommandé par les sociétés médicales." ....... "En 2021, la société de biotechnologie GRAIL a lancé le premier test MCED disponible dans le commerce aux États-Unis. Son test Galleri prétend pouvoir détecter plus de 50 types de cancers différents. Au moins deux autres sociétés américaines, Exact Sciences et Freenome, et une société chinoise, Singlera Genomics, ont des tests en cours de développement. Certains de ces tests utilisent différentes méthodes de détection du cancer en plus de l'ADN tumoral circulant, comme la recherche de protéines associées au cancer dans le sang. Les tests MCED ne sont généralement pas encore couverts par les assurances. Le prix du test Galleri de GRAIL est actuellement de 949 dollars, et la société propose un plan de paiement pour les personnes qui doivent payer de leur poche." ......... " Il faudra de nombreuses années pour déterminer comment les tests MCED doivent être mis en œuvre en clinique. Les chercheurs et les cliniciens commencent tout juste à se pencher sur la question de savoir qui doit être testé, à quel âge, et comment les antécédents médicaux et familiaux doivent être pris en compte. Il est tout aussi important de définir des lignes directrices sur la manière dont les médecins évalueront les résultats positifs du test MCED.
On craint également que les tests MCED n'entraînent des surdiagnostics de cancers asymptomatiques à faible risque qu'il vaut mieux ne pas détecter. Cela s'est produit avec le dépistage du cancer de la prostate. Auparavant, les directives recommandaient que tous les hommes âgés de 55 à 69 ans passent régulièrement des tests sanguins pour déterminer leur taux de PSA, une protéine produite par le tissu prostatique cancéreux et non cancéreux. Mais aujourd'hui, la recommandation est plus nuancée, le dépistage étant suggéré sur une base individuelle qui tient compte des préférences personnelles.
Une autre préoccupation est que les tests supplémentaires pour confirmer les résultats positifs de l'ECDM seront coûteux et constitueront une charge pour le système médical, en particulier si un scanner du corps entier est nécessaire. Le coût d'une IRM, par exemple, peut s'élever à plusieurs milliers de dollars. Les patients qui obtiennent un résultat positif au test MCED mais qui ne sont pas en mesure de confirmer la présence d'un cancer après une imagerie approfondie et d'autres tests de suivi peuvent développer une anxiété permanente à l'idée d'un diagnostic potentiellement manqué et continuer à passer des tests coûteux à la recherche infructueuse d'une tumeur."
Article de Brenna Miller, Lown Institute
Pour terminer nous vous proposons le résumé en français des faits, rédigé par Brenna Miller, spécialiste de la communication en matière de santé à l'Institut Lown. Elle est titulaire d'une maîtrise en santé publique de la faculté de médecine de l'université Tufts.
Le Lown Institute est "groupe de réflexion non partisan qui défend des idées audacieuses pour un système de santé juste et attentionné."
L'auteure fait référence à la société Theranos, qui était une entreprise américaine dans le domaine des technologies de la santé, censée développer les premiers tests de biopsies liquides, mais sans évaluation indépendante ni publication scientifique, et dont les dirigeants ont été inculpés finalement en 2018 pour fraude massive.
Medicare doit-il couvrir les tests sanguins pour le dépistage du cancer ?
Par Brenna Miller | 5 juillet 2022
Le Congrès envisage d'adopter la loi sur la couverture du dépistage précoce des cancers multiples par Medicare, qui obligerait Medicare à payer les tests de dépistage précoce des cancers multiples. Détecter le cancer à un stade précoce par des tests sanguins avant que le cancer ne se soit propagé semble raisonnable - mais les experts en surconsommation avertissent que l'adoption de cette nouvelle technologie sans réflexion approfondie pourrait en fait faire plus de mal que de bien. Alors que certains défenseurs des patients ont plaidé auprès du Congrès pour qu'il approuve la couverture par Medicare, il convient d'examiner les inconvénients potentiels de ces tests de dépistage multicancer.
Les promesses des tests sanguins
La plupart des Américains connaissent maintenant Elizabeth Holmes et sa société Theranos, qui a échoué. Cette société avait promis qu'avec une petite goutte de sang, elle pourrait tester et diagnostiquer un grand nombre de maladies. Ce n'était qu'un mensonge. Il a été révélé des années plus tard, provoquant un scandale national et endommageant au passage la vie de patients confiants.
D'autres entreprises tentent toujours de faire ce que Theranos n'a pas pu faire : développer un moyen d'analyser le sang pour un éventail de maladies allant des anomalies génétiques au cancer. Il existe plusieurs façons d'aborder cette mission, qu'il s'agisse de dépister des antigènes apparentés ou de compter les cellules sanguines. Les tests de dépistage multicancer, parfois appelés biopsies liquides, sont de plus en plus populaires. Ces tests de dépistage utilisent une petite quantité de sang pour rechercher des marqueurs pour une variété de cancers. Actuellement, la FDA a approuvé ces tests pour les personnes atteintes d'un cancer avancé de l'ovaire, du poumon, du sein ou de la prostate, afin de détecter la récidive du cancer et de guider la thérapie. Les entreprises qui cherchent à étendre l'utilisation du dépistage - et à augmenter leurs profits - font pression pour une adoption plus large des tests de dépistage sanguins. Est-ce une bonne idée ?
L'équilibre délicat entre détection précoce et surconsommation
Notre corps présente des anomalies en permanence. Nos cellules se divisent et meurent constamment au fur et à mesure que nous évoluons avec l'âge. La reproduction cellulaire comporte inévitablement des erreurs et des cellules cancéreuses se développent - mais dans un corps humain sain, d'autres cellules impliquées dans le système immunitaire se chargent rapidement des cellules cancéreuses sans que l'homme s'en aperçoive. Parfois, elles ne le font pas, bien sûr, et les cellules cancéreuses se multiplient en tumeurs bénignes ou malignes. C'est là qu'apparaît la frontière ténue entre détection précoce et surconsommation. Supposons qu'un patient se rende à un rendez-vous de contrôle, qu'on lui propose un test de dépistage et que son analyse de sang révèle une anomalie, mais que celle-ci n'est pas définitive. Le patient ne présente aucun symptôme et n'aurait pas su que quelque chose était anormal s'il n'avait pas passé le test de dépistage. Un bon médecin examinerait le patient et l'encouragerait probablement à passer d'autres tests pour tenter de préciser le diagnostic et le pronostic. Le patient passe un autre test ; là encore, il n'est pas définitif. Il a déjà dépensé du temps et de l'argent pour deux tests qui n'ont ni renseigné ni amélioré sa santé. Il peut continuer à faire des tests et des procédures pour trouver la source du problème, ou il peut arrêter. La sagesse de la décision dépend de la question de savoir s'il y a vraiment quelque chose de nocif dans son corps. Le stress lié à son état de santé inconnu est maintenant profondément ancré dans son esprit.
Ces tests ont-ils aidé le patient ? La réponse n'est pas claire, et nous ne pourrons pas prendre de recul et examiner avec précision cette question d'un point de vue systémique avant de voir les résultats des essais contrôlés randomisés actuellement en cours.
Les profits avant tout
Les tests médicaux sont une activité lucrative et coûteuse. Si nous envisageons de financer les tests de dépistage sanguin par le biais de Medicare, nous devons prendre en compte les coûts et les avantages de ce choix. Susanna Quinn, qui a survécu à un cancer de l'ovaire, a récemment publié un article dans le Daily Beast dans lequel elle exhorte le Congrès à signer la loi sur la couverture du dépistage précoce des cancers multiples par Medicare. Elle soutient que les tests de dépistage sont une nécessité, en s'appuyant sur son expérience personnelle pour résoudre l'agonie que représente le fait de subir un traitement contre le cancer et d'y survivre.
Si l'histoire de Quinn est émouvante, il est important de considérer son article dans le contexte de ses conflits financiers potentiels. Quinn siège au conseil d'administration de la Prevent Cancer Foundation, une organisation à but non lucratif dédiée à la détection précoce qui reçoit des financements importants de la part de sociétés pharmaceutiques et de fabricants d'appareils médicaux - dont plus d'un million de dollars de la part d'Amgen, Astrazeneca, Genentech, Gilead, Merck et Pfizer en 2020.
Si Medicare commence à payer le dépistage universel, ces investissements seront largement rentabilisés par l'argent du contribuable. Ce n'est pas que ces efforts ne soient pas de bonne foi, mais il existe des intérêts financiers particuliers qui poussent au dépistage précoce pour tous. H. Gilbert Welch, médecin universitaire et chercheur en cancérologie, a fait part de ses préoccupations dans une tribune publiée dans Stat News. "La seule chose qui est claire pour moi, c'est que cela va coûter très cher. C'est une autre chose sur laquelle les entreprises et leurs investisseurs misent. Le test Galleri coûte 949 dollars et est recommandé chaque année aux personnes de 50 ans et plus. Avec 100 millions d'Américains dans cette tranche d'âge, cela représente environ 100 milliards de dollars par an, soit 15 fois le budget des Centers for Disease Control and Prevention. Et c'est sans compter le coût de tous les tests et traitements ultérieurs qui suivront invariablement. "H. Gilbert Welch, STAT News-
La détection précoce peut sauver des vies. Le problème potentiel des tests sanguins préventifs « tout en un » est qu'ils "diagnostiquent" la variabilité du corps humain. Les événements en cascade (examens multiples occasionnés à la suite d'une détection, NDLR) sont bien documentés dans le domaine médical et constituent une menace importante pour ceux qui utilisent les tests sanguins de dépistage du cancer. Les soins préventifs relèvent de la santé publique, mais ils doivent être mis en balance avec le serment de ne pas nuire. La ligne étroite entre la détection précoce et la surconsommation est difficile à tracer.
Le syndrome de Damoclès
Les tests sanguins qui détectent les cancers créent des risques pour ceux qui les utilisent
L'article restitue des témoignages que nous vous citons, traduits, et qui mettent en exergue ce que ces tests peuvent apporter comme bénéfices aux patients, mais aussi les risques auxquels ils exposent, surtout si, comme c'est le cas actuellement, les entreprises n'attendent pas le feu vert des législateurs, courcircuitent les autorisations et vendent les tests directement aux consommateurs.
"Jim Ford se considère comme un homme chanceux : Un test sanguin expérimental a permis de détecter son cancer du pancréas à un stade précoce. Ce cancer, qui compte parmi les plus mortels de tous les cancers courants, est trop souvent découvert trop tard. Après des scanners, une biopsie et une intervention chirurgicale, puis une chimiothérapie et des rayons, M. Ford, 77 ans, qui vit à Sacramento, n'a plus de cancer détectable. "Comme l'a dit mon médecin, j'ai gagné à la loterie", a-t-il déclaré."
Le syndrome de Damoclès
Mais d'autres témoignages et des réserves moins enthousiastes existent :
"Lorsque Susan Iorio Bell, 73 ans, une infirmière qui vit à Forty Fort, en Pennsylvanie, a vu une annonce sur Facebook recrutant des femmes de son âge pour une étude sur un test sanguin de dépistage des cancers, elle s'est immédiatement inscrite. Cela correspondait à son engagement en faveur de la médecine préventive et à sa croyance dans les essais cliniques. L'étude portait sur un test, qui appartient maintenant à Exact Sciences, et concernait des femmes patientes de Geisinger, grand réseau de soins de santé. Le test recherche les protéines et l'ADN excrétés par les tumeurs. Les résultats de Mme Bell étaient troublants : l'alpha-foetoprotéine était présente dans son sang, ce qui peut signaler un cancer du foie ou de l'ovaire. Elle était inquiète - son père avait eu un cancer du côlon et sa mère un cancer du sein. Mme Bell a vécu ce qui se passe lorsque les patients reçoivent un pronostic sombre. "Tout d'un coup, votre vie peut être changée du jour au lendemain", a-t-elle dit. Mais un PET scan et une IRM abdominale n'ont pas permis de trouver une tumeur. Le résultat du test est-il un faux positif, ou a-t-elle une tumeur trop petite pour être vue ? Pour l'instant, il est impossible de le savoir. Tout ce que Mme Bell peut faire est d'avoir des dépistages réguliers du cancer et une surveillance de sa fonction hépatique. "Je vis au jour le jour", dit-elle. "Je suis une personne croyante et je crois que Dieu a un plan pour moi. Que ce soit bon ou mauvais, c'est sa volonté." Selon certains spécialistes du cancer, l'expérience de Mme Bell illustre un problème lié aux tests sanguins. La situation ne peut concerner qu'un petit pourcentage de personnes, car la plupart des personnes testées se verront dire que leur test n'a pas détecté de cancer. Parmi ceux dont les tests détectent un cancer, des scanners ou des biopsies peuvent souvent le localiser. Mais le Dr Susan Domchek, chercheuse sur le cancer du sein à l'université de Pennsylvanie, a prévenu que lorsqu'un grand nombre de personnes se font tester, les faux positifs deviennent 'un vrai problème', ajoutant, 'nous devons savoir quoi faire de ces résultats et ce qu'ils signifient'." "Le Dr Daniel Hayes, chercheur sur le cancer du sein à l'Université du Michigan, qualifie la situation de syndrome de Damoclès : "Vous avez cette chose au-dessus de votre tête, mais vous ne savez pas quoi que faire à ce sujet"."
Donald Berry, statisticien au MD Anderson Cancer Center de Houston, fait part de son expérience et de ses doutes. Lorsque GRAIL a été créé, ses dirigeants l'ont invité à faire partie de son conseil consultatif scientifique. "Ils ont dit qu'ils avaient besoin d'un sceptique", a déclaré le Dr Berry. "Je leur ai dit que j'étais un sceptique et que j'étais plutôt négatif. Je leur ai dit qu'il y avait un véritable obstacle : ils devront mener des essais cliniques de très grande envergure et le critère d'évaluation devra être la survie. Ils doivent montrer que la détection précoce du cancer est plus qu'une simple détection précoce du cancer. Il faut que cela signifie quelque chose". Quelques années plus tard, la société a restructuré son conseil consultatif scientifique pour y inclure de nombreux nouveaux experts, et le Dr Berry n'en fait plus partie. Il ne sait pas exactement pourquoi. En étant généreux, je dirais qu'ils n'avaient plus besoin de mon expertise", a déclaré le Dr Berry. "En étant réaliste, ils en ont eu assez d'entendre mes plaintes selon lesquelles la détection précoce du cancer n'était pas suffisante".
Motifs de réticences
Les questions difficiles que Donald Berry posait concernaient le surdiagnostic : "la découverte de petites tumeurs qui n'auraient jamais été découvertes et qui n'ont peut-être causé aucun problème. Certains cancers ne se développent tout simplement pas ou sont éliminés par le système immunitaire de l'organisme. Mais sans savoir si le cancer est dangereux, il sera traité comme s'il l'était, soumettant les gens à des thérapies souvent difficiles ou débilitantes et parfois inutiles."
Un autre enjeu est l'efficacité de détection de ces tests, notamment pour les cancers les plus agressifs, selon le Dr Kramer, oncologue, membre de la Fondation Lisa Schwartz pour la vérité en médecine, et ancien directeur de la division de la prévention du cancer de l'Institut national du cancer américain. "Nous allons plonger de plus en plus profondément dans l'iceberg de la maladie en trouvant des lésions qui ressemblent à un cancer pour le pathologiste mais qui n'ont peut-être pas du tout la même histoire naturelle. Il se peut même qu'il ne soit pas possible de trouver les cancers les plus agressifs suffisamment tôt pour les guérir, a ajouté le Dr Kramer. Les tumeurs qui excrètent le plus d'ADN et de protéines dans le sang sont les plus grosses tumeurs."
L'article conclut avec l'avis du Dr Berry, statisticien sus-cité : "Le Dr Berry n'est pas rassuré pour autant et craint que la foi du public dans le dépistage précoce, qui, selon lui, "est comme une religion", ne l'emporte, même en l'absence de preuves solides. Les risques, nous les connaissons", a-t-il ajouté. "Les bénéfices sont très incertains"."
"Une étude définitive pour déterminer si les tests préviennent les décès par cancer devrait impliquer plus d'un million d'adultes en bonne santé répartis de manière aléatoire qui subiront ou non un test sanguin annuel de dépistage du cancer." Explique l'article." Les résultats prendraient une décennie ou plus."
Le public, les médias, les entreprises commercialisant les tests auront-ils la patience d'attendre ?
Point de vue de V.Prasad, à propos de l'article de Colin Pritchard sur les biopsies liquides pour détecter plusieurs cancers en même temps.
Le 31 octobre 2022, Vinay Prasad, hématologue-oncologue et chercheur en santé américain, professeur d'épidémiologie et de biostatistique à l'Université de Californie à San Francisco, réagit à l'article de Colin Pritchard concernant la détection de plusieurs cancers simultanément par biopsie liquide.
Il écrit : "Voici pourquoi un "test sanguin de dépistage de multiples cancers" a toutes les chances d'échouer. Il y a 3 types de cancers que vous pouvez trouver lors d'un dépistage :
1. Le cancer qui vous tuera quoi qu'il arrive. 2. Le cancer qui vous tuera, à moins que vous ne l'éliminiez (ce que vous voulez trouver). 3. Le cancer qui ne vous causera aucun problème.
À ce jour, il n'existe aucun test moléculaire, pathologique, histologique ou omique qui permet de distinguer ces trois types de cancer. Le dépistage sanguin du cancer pourrait trouver le n° 2, mais probablement beaucoup de n° 1 et de n° 3. Voici la partie difficile : vous êtes souvent plus mal loti si vous trouvez le n° 1 et le n° 3.
Vous êtes opéré pour retirer votre organe primaire, mais le cancer n° 1 s'est déjà propagé à la moelle épinière, et cette localisation ainsi que d'autres métastases entraîneront la mort. Vous serez juste un patient pendant plusieurs années.
Le type 3 est plus intuitif. Quel est l'intérêt de passer sous le scalpel pour enlever le type n°3. - il n'allait pas vous causer de problèmes de toute façon. Parfois, rarement, quelqu'un a une complication pendant une procédure effectuée pour le n°3. Cela peut être dévastateur, et annuler les bénéfices obtenus pour 2 autres personnes.
Mais le dépistage basé sur l'analyse du sang présente un plus gros problème.
Si le test est ++, vous ne savez pas où opérer. Vous devez utiliser des scanners et de l'imagerie pour trouver l'endroit à opérer. Vous pouvez ne pas le trouver ! Ou pire, vous pouvez opérer au mauvais endroit !
Il se peut que vous ayez trouvé un cancer n° 2, mais que la lésion la plus importante soit un cancer n° 3 et que vous l'éliminiez par erreur. Personne n'en a la moindre idée.
Les vies ne sont allongées que lorsque nous enlevons des cancers n° 2 (qui vous auraient tué, mais plus maintenant que vous l'avez enlevé). Ce test n'a aucun moyen de localiser ces tumeurs.
La seule façon de juger de l’efficacité d’un test de dépistage sanguin des cancers est donc de procéder à des essais cliniques randomisés portant sur la mortalité toutes causes confondues. Cela prendra 3 à 5 ans (avec une taille d'échantillon importante), et si je devais parier, je parierais contre ces tests.
Les êtres humains ont encore une compréhension primitive du corps ; nous ne savons pas ce qui distingue les cancers 1, 2 et 3, malgré une avalanche de tests moléculaires. C'est le cœur du problème de tous les tests de dépistage."
Article avec V.Prasad en co-auteur, avril 2022 "Tests de dépistage multicancers : Communiquer sur les risques doit rester une priorité"
Olivier T 1, Gill J 2, Prasad V. 2 Multi-Cancer Screening Tests: Communicating About Risks Should be Prioritized. Am J Med. 2022 Apr;135(4):413-415. doi: 10.1016/j.amjmed.2021.09.012. Epub 2021 Oct 14. Erratum in: Am J Med. 2022 May 24;: PMID: 34655543.
1 Department of Oncology, Geneva University Hospital, Switzerland. Electronic address: timothee.olivier@hcuge.ch.
2Department of Epidemiology and Biostatistics, University of California San Francisco, Calif.
En juin 2021, Klein et ses collègues 1 ont rapporté les résultats d'une étude prospective, cas-témoin et observationnelle sur la validité clinique d'un test de détection précoce multicancer (MCED) développé par GRAIL, Inc. Basé sur une prise de sang fournissant de l'ADN (acide désoxyribonucléique) exempte de toute cellule et sur l'interprétation de celui-ci par machine learning, ce test a été développé dans le but de permettre la détection d'un plus grand nombre de cancers lors du dépistage de la population. Les auteurs ont rapporté une spécificité de 99,5% pour la détection des signaux de cancer et une sensibilité globale de 51,5%. Ils ont conclu que le test MCED fait preuve d'une spécificité et d'une précision élevées et que "ces résultats soutiennent la faisabilité de ce test MCED sanguin en complément des tests de dépistage monocancer existants." L'étude a montré que le test MCED réussissait à identifier efficacement le cancer, mais ces résultats méritent-ils l'adoption d'un vaste programme de dépistage du cancer ?
Le dépistage du cancer repose sur un postulat largement adopté, selon lequel une détection précoce est préférable. La détection et l'ablation d'une lésion qui n'aurait pas eu d'effet préjudiciable sur la vie d'un patient ne présentent aucun avantage pour le patient et constituent des exemples de surdiagnostic et de surtraitement, respectivement. Le taux élevé de lésions malignes récemment découvertes dans les rapports d'autopsie et qui n'ont pas contribué à la cause du décès devrait nous amener à nous interroger :: "Ces lésions pathologiques sont-elles de 'vrais' cancers ?". Certains ont préconisé l'utilisation du terme "lésion indolente d'origine épithéliale" (en abrégé IDLE) pour faire la distinction entre les lésions qui risquent de menacer la durée ou la qualité de la vie d'un patient et celles qui ne causent jamais de problèmes.2
On peut décrire trois types de ce que l'on appelle globalement des "cancers" : 1) les lésions à évolution lente, pour lesquelles une détection précoce peut prévenir le décès, 2) les lésions à évolution rapide, pour lesquelles une détection précoce ne présente que peu ou pas d'avantages, 3) et les lésions indolentes, qui, lorsqu'elles sont découvertes et traitées, constituent un surdiagnostic et un surtraitement. 2
À ce jour, il n'existe aucun test - qu'il s'agisse d'un test de laboratoire, d'imagerie, de génomique ou autre - qui permette de distinguer de manière fiable ces trois types d’évolutions.
Les signatures épidémiologiques des cancers montrent que, dans certains types de tumeurs, les taux de diagnostic ont augmenté au fil du temps, mais que les taux de mortalité sont restés stables, un phénomène qui s'explique potentiellement par un surdiagnostic dû aux programmes de détection précoce et aux vastes programmes de dépistage du cancer. 3 Le mélanome en est un exemple flagrant, et les prestataires de soins ont plaidé pour l'arrêt des examens cutanés de dépistage systématique afin de prévenir tout préjudice aux patients. 4 Alors que le postulat simple selon lequel " détecter plus tôt, c'est mieux " s'est imposé dans la recherche sur le cancer pendant des décennies, les études épidémiologiques ont démontré le contraire.
L'essai MCED a rapporté une sensibilité globale de 51,5 %, qui augmentait avec le stade. Les cancers de stade I avaient une sensibilité de 16,8 % (14,5 % à 19,5 %) et ceux de stade IV une sensibilité de 90,1 % (87,5 % à 92,2 %). Quelles seraient les conséquences si un résultat faussement "rassurant" retardait la détection d'un vrai cancer ? Compte tenu du taux de sensibilité de détection des tumeurs de stade I, combien d'entre elles ont le potentiel de causer des préjudices, et combien d'entre elles sont des lésions qui n'auraient jamais causé de problèmes ? Comme il n'existe pas d'outil établi permettant de faire la distinction, seul un essai randomisé pourra élucider les véritables bénéfices et risques d'une stratégie de dépistage par MCED.
Pour aider de tels efforts de randomisation, considérez ce calcul de puissance. Les chercheurs estiment que, sur la base des données du Programme de surveillance, d'épidémiologie et de résultats finaux, (SEER) des adultes diagnostiqués entre 40 et 79 ans, en supposant un changement de stade avec un tiers des cancers de stade IV avec des résultats similaires au stade III, un tiers avec des résultats similaires au stade II et un tiers avec des résultats similaires au stade I, cela conduirait à une réduction de 24 % de tous les décès liés au cancer. 5
À partir des données de 2006-2015, le nombre absolu de décès par cancer attendu après 5 ans de suivi dans cette tranche d'âge est de 241 pour 100 000 personnes. Cela représente un risque de 0,241 % de mourir d'un cancer au cours d'une période de 5 ans. Une réduction de 24 % ramènerait le risque à 0,182 %, ce qui éviterait à 59 personnes de mourir d'un cancer au cours d'une période de 5 ans pour chaque tranche de 100 000 personnes. En fixant une probabilité d'erreur de type I (alpha) de 0,05 avec une puissance de 80 %, la taille de l'échantillon nécessaire pour prouver un tel bénéfice serait de 190 348 personnes (95 174 dans chaque bras). Si nous supposons que l'estimation de 24 % est optimiste et que nous estimons la taille de l'échantillon pour une réduction du risque moindre, comme une réduction du risque de 20 %, 15 %, 10 % ou 5 %, des tailles d'échantillon de 290 000, 530 000, 1,2 million et 5 millions, respectivement, seraient nécessaires pour démontrer le bénéfice de la détection du cancer à un stade plus précoce.
L'essai MCED a révélé un "faible" taux de faux positifs de 0,5 %.1 Si l'on considère les 200 millions d'adultes qui peuplent les États-Unis, le test conduira à un million de personnes recevant un faux positif s'il est appliqué à grande échelle. La première conséquence serait un choc psychologique pour les personnes concernées et leurs proches : s'entendre dire que l'on a peut-être un cancer est un événement dévastateur. Ensuite, une cascade de tests s'ensuivra. Combien de scanners, d'examens d'imagerie par résonance magnétique, d'ablations de tumeurs de localisations diverses (ovaires, prostate, thyroïdes, etc.) seront nécessaires pour exclure le diagnostic de cancer ? Combien de complications et de séquelles à long terme résulteront du dépistage, qui ne sont pas prises en compte par le critère de mortalité spécifique au cancer ? Et, ce qui est encore plus préoccupant, que se passe-t-il si le test sanguin donne un résultat positif (ce qui signifie que l'on a un cancer), mais que la tumeur primaire ne peut être trouvée ? Avec un taux de réduction de 24% de la mortalité tous cancers confondus, la stratégie de dépistage par test sanguin, chez les 95 174 personnes du groupe expérimental, éviterait à 59 personnes de mourir d'un cancer, tout en donnant à 476 personnes un faux diagnostic de cancer. Le risque des stratégies de diagnostic, avec une cascade catastrophique d'interventions médicales qui peuvent survenir après la suspicion d'un diagnostic de cancer, doit être pris en compte. Le fait que certains essais de dépistage, tels que l'essai NELSON sur le cancer du poumon, aient trouvé une différence dans la mortalité par cancer spécifique qui ne s'est pas traduite dans la mortalité toutes causes confondues, pourrait être en partie dû à ce phénomène, ce qui pourrait conduire à une annulation du bénéfice par le préjudice net dans certaines situations 6.
Et si les cancers les plus dangereux n'étaient pas candidats au dépistage en raison de leur biologie et de leur évolution naturelle ? Et si le fait de pousser les stratégies de dépistage aboutissait seulement à trouver un moindre nombre de vrais cancers, et entraînait plus de préjudices ?
Nous illustrons cette hypothèse dans la figure, en nous basant sur les 3 types de "cancers" déjà décrits.2 En l'absence d'un essai randomisé, il est actuellement impossible de savoir quel type de cancer est détecté par les tests sanguins, et de quelle manière cela affectera les populations dépistées. Outre le surdiagnostic, le critère de mortalité spécifique du cancer peut occulter les conséquences catastrophiques lors de la suspicion d'un diagnostic de cancer en raison d'un résultat faux positif.
Dr Knock, le personnage principal éponyme de la pièce de théâtre de Jules Romains en 1932, déclare : "Tout homme sain est un patient déguisé".7 Rapidement, la ville dont le Dr Knock est en charge se transforme en un gigantesque hôpital vivant. Dans les sociétés qui acceptent de moins en moins de risques, la communication sur les risques des stratégies de dépistage doit être privilégiée lorsqu'elle est liée à un bénéfice non prouvé. En tant que soignants, nous devrions éviter de devenir des disciples aveugles du Dr Knock, au nom du "triomphe de la médecine", en transformant en patients, des milliers de personnes en bonne santé.
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References
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Éléments à prendre en considération pour la conception des essais pour évaluation de l'utilité clinique des tests de détection précoce multicancers
Lori M. Minasian, MD,1,* Paul Pinsky, PhD,1 Hormuzd A. Katki, PhD,5 Tony Dickherber, PhD,2 Paul K.J. Han, MD,3 Lyndsay Harris, MD,4 Christos Patriotis, PhD,1 Sudhir Srivastava, PhD,1 Carol J. Weil, JD,1 Philip C. Prorok, PhD,1 Philip E. Castle PhD, MPH1,
1Division of Cancer Prevention, National Cancer Institute, Bethesda, MD, USA; 2Center for
Scientific Strategic Initiatives, National Cancer Institute, Bethesda, MD, USA; 3Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, Bethesda, MD, USA; 4Division of Cancer Treatment and Diagnosis, National Cancer Institute, Bethesda, MD, USA; and 5Division of Cancer Epidemiology and Genetics, Biostatistics Branch, National Cancer Institute, Bethesda, MD, USA
*Correspondence to: Lori Minasian, MD, Deputy Director, Division of Cancer Prevention,
National Cancer Institute, 9609 Medical Center Drive, Bethesda, MD 20850, USA (e-mail:
minasilo@mail.nih.gov; phone: (240) 276-7053).
Résumé Des tests sanguins utilisant diverses technologies et biomarqueurs sont en cours de développement commercial dans le but de détecter simultanément plusieurs types de cancer à un stade précoce de la maladie. Ces tests de détection précoce de cancers multiples ( M.C.E.D multi-cancer early détection, tests de détection précoce multicancers) ont le potentiel d'améliorer la détection des cancers, en particulier ceux pour lesquels il n'existe aucune modalité de dépistage actuelle. Cependant, les bénéfices et les risques cliniques non connus liés à l'utilisation des tests M.C.E.D. pour le dépistage du cancer nécessitent l'élaboration et la mise en œuvre d'un essai contrôlé randomisé ( RCT ) pour vérifier leur efficacité clinique. Ce constat a fait l'objet d'un consensus de la part des experts lors d'un séminaire organisé par le National Cancer Institute pour discuter des premières approches nécessaires à la conception d'un tel essai.
L'utilisation de ces tests pour le dépistage simultané de plusieurs cancers soulève de nouvelles incertitudes pour la prise en charge des patients par rapport aux tests de dépistage conventionnels pour les cancers uniques, notamment : l'établissement du bilan diagnostique pour confirmer la présence d'un cancer dans tout organe ; la clarification du suivi approprié lors d’un test positif pour lequel il n'y a pas de diagnostic définitif ; l'identification des risques potentiels tels que le surdiagnostic d'une maladie indolente ; la détermination de stratégies efficaces sur le plan clinique pour la diffusion du dépistage M.C.E.D. dans la pratique réelle ; et la compréhension des implications éthiques telles que l'atténuation ou l'exacerbation potentielle des inégalités existantes en matière de santé. Ces tests présentent des défis nouveaux et complexes pour la conception d'un RCT. Les questions qui ont émergé de la réunion étaient centrées sur la nécessité d'un essai contrôlé randomisé d'utilité clinique, conçu de manière flexible, afin de recueillir rigoureusement les preuves nécessaires pour comprendre en profondeur le bénéfice net de cette technologie prometteuse. Les sujets spécifiques incluent : les critères d'évaluation (end points), les protocoles de dépistage, le recrutement, la trajectoire diagnostique, la phase pilote, les données, la collecte de prélèvements et les considérations éthiques.
Contexte Des tests sanguins utilisant diverses technologies sont en cours de développement commercial dans le but de détecter simultanément plusieurs types de cancer à un stade précoce de la maladie. Ces tests sont appelés tests M.C.E.D. (multi-cancer early detection, tests de détection précoce multicancers). Cependant, la pratique courante en matière de détection précoce du cancer consiste à dépister les personnes asymptomatiques, apparemment en bonne santé, qui présentent un risque pour un seul type de cancer, à l'aide de tests spécifiques à un organe. Un dépistage positif déclenche un processus de diagnostic spécifique au niveau de l'organe, impliquant généralement une technique d’imagerie et une biopsie des tissus pour une évaluation histopathologique.
Les tests M.C.E.D. diffèrent du dépistage du cancer spécifique à un organe à plusieurs égards : 1) les types de cancers potentiellement détectés ; 2) les types d'analytes mesurés, tels que la mutation de l'ADNc, la méthylation ou la fragmentation de l'ADN, les biomarqueurs protéiques circulants, etc. et 3) l'intelligence artificielle ou les méthodes de modélisation de l'apprentissage automatique pour déterminer quelle combinaison et quel niveau de ces analytes correspondent à un résultat de test positif [1-10] De nombreux tests, en plus de l'identification d'une probabilité globale de cancer, génèrent une prédiction du tissu d'origine (TOO) concernant le(s) organe(s) le(s) plus probable(s) atteint(s) par le cancer. À ce jour, les études publiées sur les tests M.C.E.D. se sont généralement concentrées sur la validation des performances diagnostiques chez des sujets avec un cancer déjà diagnostiqué [1, 2, 6, 7, 10, 11]. Ces études de cas-témoins diffèrent par les méthodes, la conception et l'identification des cas et des témoins. Certaines études prospectives ont été menées chez des participants asymptomatiques [7, 10], mais ces études n'étaient pas conçues pour évaluer des critères d’évaluation (endpoints) d'utilité clinique tels que la mortalité par cancer. Un essai randomisé avec des critères d'utilité clinique d'un seul test M.C.E.D. a finalisé récemment le recrutement au Royaume-Uni ; cependant, les résultats ne sont pas attendus avant plusieurs années [12]. L'utilisation de ces tests pour le dépistage simultané de plusieurs cancers soulève de nouvelles incertitudes pour la prise en charge des patients, par rapport aux tests de dépistage conventionnels d’un seul cancer.
Ils incluent : 1) La détermination du bilan diagnostique nécessaire pour confirmer la présence d'un cancer dans tout organe ; 2) La mise au point d'un suivi approprié pour les tests positifs sans diagnostic définitif ; 3) L'identification des risques potentiels, tels que l'anxiété ou la dépression dues à des dépistages faux-positifs et au surdiagnostic d'une maladie indolente ; 4) La détermination de stratégies cliniquement efficaces et efficientes pour diffuser le dépistage de M.C.E.D. dans la pratique réelle ; et 5) La compréhension des implications éthiques, telles que l'atténuation ou l'exacerbation des inégalités actuelles en termes de santé.
Compte tenu des particularités des tests M.C.E.D. dans le domaine du dépistage du cancer, en octobre 2021, l'Institut national du cancer (NCI) a organisé un séminaire de deux jours consacré à la méthode d'évaluation des performances des tests MCED.
Objectifs du séminaire
Les participants au séminaire incluaient des chercheurs universitaires spécialisés dans les biomarqueurs du cancer, des médecins de soins primaires spécialisés dans le dépistage du cancer, des experts en essais cliniques, et autres. Les objectifs du séminaire étaient d'évaluer: 1) La nécessité de mener un essai contrôlé randomisé (RCT) pour évaluer la performance et l'utilité des tests de dépistage de l'MCED ; 2) Les différents problématiques liées au design d'un éventuel RCT pour les tests de dépistage MCED. ; et 3) La nécessité d'études support pour un RCT, y compris un essai pilote et des études d'observation.
Pour l'objectif n°2, afin de faciliter la discussion, un prototype d'essai incorporant une conception de type plateforme,[13] où plusieurs bras d'intervention sont comparés à un seul bras de contrôle, a été présenté par le NCI. Comme le montre la figure 1, chaque bras d'intervention offre un dépistage avec un test M.C.E.D. en même temps qu'un dépistage standard de soins, par rapport à un bras témoin de dépistage standard de soins seul. Dans ce document, nous résumons les discussions de groupe sur les différentes questions. Lorsqu'il y avait un consensus clair entre les participants au séminaire, nous l'indiquons. En cas d'opinions divergentes, nous présentons le point de vue actuel des auteurs, éclairé par les arguments présentés de part et d'autre.
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Figure 1. Schéma de conception de la plateforme de l’étude.
La nécessité d'un essai randomisé M.C.E.D.
Les participants à l'atelier se sont accordés sur le fait qu'une évaluation rigoureuse des essais M.C.E.D. destinés au dépistage du cancer, d'autant plus qu'au moins un test M.C.E.D. est déjà utilisé en clinique. Bien qu'il soit difficile de prédire à quelle vitesse les tests M.C.E.D. se diffuseront dans la population, ou dans quelle mesure les participants du groupe témoin de RCT proposé chercheront à se faire dépister avec les tests M.C.E.D. en dehors de l'essai, les tests de dépistage sanguins pourraient être rapidement adoptés. Des comparaisons ont été faites avec la façon dont le test sanguin de l'antigène spécifique de la prostate (PSA) a été largement adopté pour le dépistage sans évaluation adéquate des bénéfices potentiels par rapport aux risques. L'établissement de la validité clinique (c'est-à-dire la sensibilité et la spécificité) des tests M.C.E.D. a été jugé insuffisant ; une détermination de l'utilité clinique basée sur un RCT avec des critères primaires appropriés serait nécessaire.
Les participants du séminaire ont approuvé une méthodologie de base telle qu'illustrée dans la figure 1.
Divers aspects cliniques et opérationnels de la méthodologie d'un essai RCT pour M.C.E.D. diffèrent de ceux d'un essai unique de dépistage d'un seul cancer. Afin de les préciser avant le début d'un essai principal, les participants au séminaire ont discuté de la nécessité d'une étude pilote. La justification d'une étude pilote est renforcée par l'expérience antérieure de l'essai de dépistage du cancer de la prostate, du poumon, du côlon et de l'ovaire (PLCO) [14, 15], du National Lung Screening Trial (NLST)) [16, 17], et UKCTOCS (UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening) [15, 19].
Pour être compatible avec la conception de la plateforme multi-bras prévue pour l'essai principal (Figure 1.), l'étude pilote doit avoir une méthodologie similaire. Les participants du bras d'intervention se verraient proposer un dépistage avec des tests M.C.E.D. sur plusieurs cycles, tandis que tous les participants bénéficieraient d'un dépistage standard. Des échantillons de sang seraient collectés pour tous les bras de l'étude. S'il est suffisamment important, le pilote pourrait fournir des estimations actualisées des cancers identifiés dans chaque bras afin d'aider à affiner les hypothèses de conception de l'étude pour l'essai définitif. Le meilleur moment pour évaluer les tests M.C.E.D. dans le cadre d'essais contrôlés randomisés est, de l'avis général, avant l'approbation réglementaire par la Food and Drug Administration (FDA) et avant que le remboursement par l'assurance maladie ne devienne largement disponible. Le fait que ces technologies continuent d'être développées et perfectionnées a été invoqué comme une raison pour rendre la structure de l'essai flexible. Par conséquent, les essais pourraient être évalués continuellement au fil du temps en mettant en œuvre une méthodologie d'essai adaptative, de type plateforme, qui comprend des règles pour l'arrêt anticipé et un processus transparent pour l'incorporation de nouveaux bras pour d'autres M.C.E.D. prometteurs à mesure qu'ils se développent.
Une discussion a également eu lieu sur la nécessité de soutenir des études observationnelles, avant et/ou en même temps que le RCT pilote, pour valider de manière indépendante la performance diagnostique du M.C.E.D. et aider à évaluer quels tests M.C.E.D. méritent d'être inclus dans le RCT pilote et/ou la phase principale. Ces études comprennent l'utilisation de cohortes existantes, telles que la cohorte All of Us des National Institutes of Health [20], pour évaluer la performance prospective du M.C.E.D. chez des sujets asymptomatiques.
Critères d'évaluation primaires et secondaires pour un essai M.C.E.D.
L'objectif du dépistage du cancer est d'améliorer les résultats cliniques globaux pour les personnes dépistées grâce à la détection et au traitement précoces des maladies identifiées. Les mesures de la mortalité de la population, en particulier les taux de décès dus au(x) cancer(s) dépisté(s) parmi l'ensemble de la population du bras de l'essai, constituent le critère le plus rigoureux et sans équivoque pour mesurer l'amélioration du bilan [21]. Les mesures de la mortalité dans la population ne sont pas affectées par les biais liés aux temps d'avance au diagnostic et biais de la lenteur d'évolution qui compromettent d'autres critères d'évaluation potentiels, tels que la survie des cas de cancer ou le changement de stade proportionnel [22, 23]. En outre, les risques potentiels sont évalués afin de déterminer si la réduction de la mortalité l'emporte sur les risques liés au dépistage. La plupart des grands essais de dépistage du cancer ont évalué le dépistage d'un seul cancer, la mortalité due à ce cancer étant le critère d'évaluation principal.
Il s'agit notamment d'essais pour le dépistage du cancer du poumon par scanner à faible dose, de la mammographie pour le dépistage du cancer du sein, de l'endoscopie et de la recherche de selles pour le dépistage du cancer colorectal et du PSA pour le dépistage du cancer de la prostate [24-29]. En considérant un critère primaire de mortalité par cancer pour un test RCT du M.C.E.D., un défi central consiste à décider quels sites d'organes atteints par un cancer doivent être inclus. Une option est la mortalité liée à tous les sites cancéreux. Cependant, ces tests ne sont généralement pas conçus pour détecter tous les cancers possibles, et différents tests peuvent détecter différents sous-ensembles (un "panier") de types de cancer. Par conséquent, une autre option pour le critère principal d'évaluation pour un bras de test particulier est un critère composite de décès pour chacun des cancers cibles dans le panier pré-spécifié pour ce test. Comme le montre la figure 1, si le MCED 1 détecte les cancers A, B et C, le critère principal compare les taux de décès dus à ces trois cancers dans le bras 1 aux taux de décès dus à ces mêmes cancers dans le bras témoin.
Les principaux critères secondaires sont la mortalité toutes causes confondues, la mortalité tous cancers confondus (si ce n'est pas le critère principal), l'incidence de la maladie à un stade avancé et les inconvénients tels que les faux positifs, les procédures invasives, les événements indésirables graves, la détresse psychologique des patients et leur expérience des soins, et le surdiagnostic. Il est important que les risques et la sécurité soient évalués aussi rigoureusement que les bénéfices. Bien que la mortalité par cancer reste le critère primaire le plus rigoureux, certains participants à l'atelier ont exprimé leur intérêt pour l'utilisation du taux de cancer avancé (stade avancé) comme critère primaire, ce qui permettrait de fournir des conclusions plus tôt sur les essais.
Un exemple d'utilisation de l'incidence au stade avancé comme critère d'évaluation primaire est l'essai de dépistage actuel TMIST comparant la mammographie numérique à la tomosynthèse [30]. L'utilisation de ce paramètre a été justifiée sur la base des RCT de dépistage par mammographie, où il existe une forte corrélation entre la réduction du nombre de cancers du sein avancés (c'est-à-dire de stade II+) et la réduction de la mortalité par cancer du sein[31].
Les participants à l'atelier qui étaient opposés à l'utilisation de l'incidence à un stade avancé comme mesure de résultat primaire ont fait valoir qu'une réduction de l'incidence à un stade avancé pourrait ne pas se traduire par un avantage en termes de mortalité pour tous les cancers dans un panier d'essais particulier. Ils ont cité l'essai UKCTOCS, qui a démontré une réduction significative de l'incidence du cancer de l'ovaire au stade IV dans le groupe de dépistage multimodal par rapport au groupe témoin, mais qui n'a finalement pas entraîné de bénéfice en termes de mortalité liée au cancer de l'ovaire [24].
Bien que le bénéfice différentiel d'un traitement plus précoce par rapport à un traitement plus tardif d'un cancer soit un facteur important pour déterminer le bénéfice d'une réduction de l'incidence à un stade avancé, pour certains cancers, même un stade précoce de la maladie se traduit par de mauvais pronostics. Par exemple, le cancer du pancréas à un stade précoce a une survie à 5 ans plus mauvaise que le cancer de la prostate à un stade avancé [32, 33]. Ainsi, une diminution donnée du taux d'incidence à un stade avancé peut se traduire par des réductions différentes de la mortalité (voire aucune réduction de la mortalité) pour différents types de cancer. Contrairement aux tests de dépistage du cancer existants, il n'y a pas eu de RCT des tests M.C.E.D. utilisés pour le dépistage du cancer comportant à la fois des données de mortalité et des données de stade avancé à utiliser pour la validation des substituts.
Une autre question concerne la définition du stade avancé de la maladie. Certains participants au séminaire ont préconisé l'utilisation du stade III+ pour tous les types de cancer ; d'autres ont suggéré d'utiliser des définitions spécifiques aux organes. Néanmoins, après réalisation d'un essai M.C.E.D. avec comme critère d'évaluation la mortalité par cancer, l'incidence de la maladie au stade avancé devrait être étudiée comme substitut potentiel de la mortalité afin de déterminer si ce critère peut être défini et validé de manière appropriée. En évaluant tous les arguments présentés, les auteurs pensent que la mortalité par cancer pour un panier de cancers prédéfini pour chaque bras M.C.E.D., comme indiqué dans la figure 1, est le critère d'évaluation primaire préféré pour un essai.
Protocoles de dépistage réalisables pour un essai M.C.E.D.
Un plan d'essai prévoyant un dépistage annuel de la M.C.E.D. pendant 3 à 5 ans et un suivi total de 7 ans pour le critère d'évaluation principal a été proposé. Les analyses de modélisation suggèrent que pour un essai avec un critère de mortalité par cancer, un essai avec cinq dépistages annuels et 7 ans de suivi total offre une augmentation substantielle de la puissance par rapport à un essai avec seulement trois dépistages annuels et 5 ans de suivi total. Un des avantages du dépistage annuel est sa simplicité. En outre, le panier de types de cancer inclus dans le critère d'évaluation principal couvrira probablement un large éventail de types de cancer, dont plusieurs, comme le pancréas et l'ovaire, ont une trajectoire agressive. Par conséquent, un intervalle de dépistage relativement court, tel que le dépistage annuel, pourrait maximiser les avantages potentiels sans imposer une charge excessive aux participants.
L'idée de tester à d'autres fréquences, en fonction du risque individuel, a été discutée comme une possibilité, mais cela augmenterait la complexité de l'essai. Un argument a été avancé selon lequel la fréquence du dépistage devrait être davantage déterminée par l'histoire naturelle sous-jacente et le traitement des cancers que par les tests. Or, on sait peu de choses sur l'histoire naturelle de la plupart des types de cancer. Dans les essais de dépistage, les taux de détection du cancer sont généralement plus élevés lors du premier dépistage que lors des dépistages ultérieurs. Le maintien de cette tendance dans un essai M.C.E.D. dépendra des types de cancer ciblés par un test particulier. Cela peut être pertinent pour déterminer le nombre de cycles de dépistage dans un essai.
Les participants au séminaire ont convenu sur la nécessité de mettre le dépistage standard à la disposition de tous les participants à l'étude s'ils choisissent de l'accepter. Cependant, ils ne sont pas d'accord sur la mesure dans laquelle l'essai doit encourager ce dépistage. D'une part, traiter le dépistage standard comme un soin habituel, sans encouragement excessif de la part de l'essai, serait un meilleur moyen d'évaluer les inconvénients réels, tels que l'attrition du dépistage standard dans les groupes d'intervention.
D'autre part, il pourrait être plus justifié d'un point de vue éthique d'encourager activement les personnes de tous les groupes à subir un dépistage standard. Cependant, si l'essai l'encourage de manière significative, il y aura un taux plus élevé de dépistage standard dans tous les bras et les résultats pourraient ne pas être aussi généralisables aux expériences pratiques du monde réel de la population plus large. Dans l'ensemble, l'approche préférée des auteurs est que tous les sujets de l'essai doivent être encouragés à subir un dépistage standard dans le cadre de l'essai.
Populations cibles pour un essai M.C.E.D.
Lors de l'examen de la population cible d'un essai M.C.E.D., deux questions connexes ont été discutées : 1) quelle devrait être la population éligible et 2) comment cette population devrait être recrutée. La population éligible, devrait être représentative de la population cible éventuelle et avoir un taux d'événement du résultat primaire (par exemple, la mortalité par cancer) suffisamment élevé pour permettre une taille d'échantillon réalisable de l'essai. Ces caractéristiques peuvent être contradictoires, car la représentativité peut être sacrifiée pour augmenter le taux d'événement du résultat primaire. C'est ce qui a été observé dans le NLST en ce qui concerne les conditions d'admissibilité relatives aux antécédents de tabagisme [34]. Généralement, des taux d'événements plus élevés conduisent à une taille d'échantillon d'essai requise plus petite et/ou à une durée d'étude plus courte.
La mortalité par cancer augmente considérablement avec l'âge ; l'âge est donc le principal facteur d'admissibilité. Les âges minimums possibles sont 45 ou 50 ans, et les âges maximums sont 70 ou 75 ans. Comme les tests M.C.E.D. ciblent un large éventail de cancers, avec des facteurs de risque potentiellement différents, il n'est pas aussi simple de sélectionner les sujets à haut risque que pour un essai portant sur une seule modalité de dépistage du cancer. Un modèle de risque simple a été développé pour ce séminaire en utilisant les données du PLCO. De 1993 à 2001, le PLCO a randomisé près de 155 000 hommes et femmes âgés de 55 à 74 ans dans un groupe d'intervention ou un groupe témoin ; les participants du groupe d'intervention ont bénéficié d'un dépistage périodique du cancer du poumon, du cancer colorectal et du cancer de la prostate ou de l'ovaire[14]. L'indice de masse corporelle, les antécédents familiaux de cancer et plusieurs variables liées au tabagisme, évalués dans un questionnaire de départ auprès des sujets des deux bras, ont été utilisés pour prédire la mortalité par tous cancers à 7 ans (Figure 2).
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Figure 2. En utilisant les données des essais de dépistage du cancer de la prostate, du poumon, du côlon et de l’ovaire, les panels A, B et C représentent l’ensemble de la population âgée de 55 à 75 ans (A), le risque supérieur de 50 % (B) et le risque supérieur de 25 % (C). Le risque concerne la mortalité par cancer sur 7 ans et est basé sur un modèle intégrant les antécédents de tabagisme, l’indice de masse corporelle, les antécédents familiaux et les données démographiques.
Sur la base de ce modèle, le fait de restreindre les participants éligibles aux 50 % ou 25 % de risques les plus élevés augmente sensiblement le taux de mortalité tous cancers confondus, et réduit donc la taille de l'échantillon nécessaire. Cependant, le fait de recruter sur la base d'un risque plus élevé biaise la population de l'essai en faveur des fumeurs actuels et des personnes plus âgées, ce qui pourrait nuire à la représentativité.
Dans une étude de population générale, les personnes à très haut risque de cancer, par exemple les porteurs de mutations à forte pénétration à l'origine du syndrome du cancer héréditaire du sein et des ovaires (HBOC) et du cancer colorectal héréditaire sans polypose (HNPCC), ne seraient pas exclues. Cependant, ces patients sont souvent soumis à des protocoles de dépistage du cancer plus intensifs. Une étude séparée, recrutant ces individus et utilisant ces tests M.C.E.D. qui ciblent leurs cancers à haut risque, pourrait être plus appropriée.
Les auteurs pensent qu'une approche de la population générale devrait être utilisée pour la phase pilote, avec une tranche d'âge d'environ 50-75 ans. Les résultats de la phase pilote peuvent aider à évaluer la faisabilité du recrutement de groupes à haut risque et à affiner les profils de risque de la population, ce qui peut contribuer à informer l'essai principal sur cette question.
Les participants s'accordent à dire qu'une représentation adéquate des populations traditionnellement sous-représentées dans la recherche est essentielle, notamment les Afro-Américains, les Amérindiens, les Latinos, les populations rurales, les personnes sous-assurées et les personnes non assurées. Une représentation adéquate implique au moins une représentation proportionnelle en termes de groupe d'âge éligible, mais pourrait également signifier une représentation proportionnelle au fardeau du cancer dans la population éligible en fonction de l'âge.
Comme stratégie générale, les principaux systèmes de soins de santé ont récemment utilisé les portails de patients, la messagerie sms et les médias sociaux pour recruter des sujets de recherche alors que les essais antérieurs faisaient appel à des envois postaux à grande échelle. Il serait utile de disposer d'un centre de communication de l'essai qui puisse interagir directement avec les participants potentiels et répondre à leurs questions ou préoccupations.
Pour les groupes traditionnellement sous-représentés, une fracture numérique existe aux États-Unis, en particulier chez les personnes socialement défavorisées [35]. Par conséquent, s'appuyer uniquement sur les médias sociaux et autres canaux numériques peut ne pas être efficace pour assurer la représentativité. Les stratégies basées sur la sensibilisation et l'engagement de la communauté qui s'associent à des organisations locales de confiance et développent des stratégies de messagerie culturellement appropriées peuvent être un moyen efficace de recruter des personnes[36]. Une méthode permettant d'assurer un recrutement adéquat des groupes sous-représentés, qui a été utilisée dans certains essais COVID-19, consistait à fermer le recrutement aux Blancs non hispaniques après avoir atteint un objectif donné et à ne recruter par la suite que dans d'autres populations (notamment les Afro-Américains, les Latinos et les Amérindiens). Pour les personnes sous-assurées et non assurées, il est nécessaire de mettre en œuvre une sensibilisation spécifique qui identifie un moyen de couvrir les coûts en aval liés à la gestion des tests de dépistage positifs et au traitement des cancers diagnostiqués.
Suivi diagnostique après des tests M.C.E.D. positifs
Après un résultat positif au test M.C.E.D., l'étape suivante consiste à déterminer s'il y a un cancer et si oui, où. La plupart des tests indiquent un TOO potentiel, fournissant une direction pour commencer le processus de diagnostic. D'autres, qui ne fournissent pas de TOO, peuvent au contraire déclencher des scanners d'imagerie du corps entier comme première étape du parcours de diagnostic. Bien que les tests puissent indiquer un ou plusieurs TOO probables, les entreprises ne précisent généralement pas le processus de diagnostic qui peut donc être très variable. En outre, on sait peu de choses sur la manière de déterminer le risque de cancer chez les personnes dont les résultats des tests sont positifs mais qui ne sont pas définitivement atteintes d'un cancer.
Le nombre et le type de tests diagnostiques appropriés pour évaluer des résultats de test positifs peuvent varier en fonction du TOO prédit et des caractéristiques du patient (par exemple, les comorbidités et les préférences du patient).
Une différence dans l'approche diagnostique peut également découler des préférences des cliniciens en matière de pratique et de la disponibilité des soins de suivi. Il peut s'avérer nécessaire d'élaborer une approche prédéfinie et normalisée des tests de diagnostic pour une variété de sites d'organes (voie de diagnostic) pour chaque test évalué dans l'essai. Par exemple, un processus de diagnostic spécifique à l'essai a été mis en place pour l'essai UKCTOCS [18].
Même avec des voies de diagnostic standardisées, une certaine flexibilité est nécessaire pour permettre le jugement clinique en fonction du cas de chaque patient. Pour la plupart des grands essais de dépistage du cancer, les voies de diagnostic n'ont pas été intégrées dans les essais proprement dits. Cependant, étant donné que les tests M.C.E.D. pour le dépistage sont nouveaux, les cliniciens peuvent saluer l'orientation des voies de diagnostic spécifiques à l'essai, en particulier lorsque le bilan initial ne révèle pas un diagnostic de cancer. Bien qu'il existe des approches standard pour les découvertes fortuites dans certaines investigations par imagerie, il existe un risque potentiel d'effets néfastes dans le processus de diagnostic, notamment des complications liées aux tests diagnostiques, l'absence de suivi, la détresse du patient concernant les frais à sa charge et d'autres questions, et l'absence d'un diagnostic définitif. L'un des inconvénients de la mise en œuvre d'une voie diagnostique prédéfinie et spécifique à l'essai dans les essais M.C.E.D. est que l'interprétation des résultats de l'étude peut être limitée à l'essai et à la voie diagnostique. Cependant, même sans voie diagnostique définie, l'interprétation des résultats dépend toujours du processus diagnostique utilisé dans l'essai. Les auteurs estiment que l'adoption d'un parcours diagnostique prédéfini et spécifique à l'essai constitue l'approche optimale et garantit une prise en charge appropriée aux participants de l'étude. L'algorithme de la trajectoire doit être évalué dans la phase pilote et modifié si nécessaire.
Collecte de données pour l'essai
Le recueil de données de haute qualité est crucial pour le succès d'un essai M.C.E.D.. Cependant, il peut y avoir des compromis entre les coûts, les délais, la qualité et l'exhaustivité des données de l'essai. Alors que les résultats cliniquement exploitables seront fournis à l'essai par les fabricants de tests, il est souhaitable d'obtenir autant d'informations que possible sur les résultats des essais, y compris les données brutes des essais, qui peuvent être utiles dans les recherches auxiliaires de l'essai.
Pour la collecte du résultat primaire de la mortalité due à tous les cancers ou à un sous-ensemble de ceux-ci, le lien avec l'index national des décès (NDI) est simple, peu coûteux et fournit des résultats rapides et très précis.
L'incidence et le stade du cancer, pour tous les types de cancer ou la plupart d'entre eux, sont des résultats secondaires importants. D'autres essais de dépistage du cancer, par exemple le PLCO et le NLST, employaient initialement un personnel nombreux pour obtenir et résumer les dossiers médicaux pertinents, un processus laborieux et coûteux pour déterminer l'incidence de tous les cancers. Ces essais sont ensuite passés à un suivi passif par le biais de liens avec les registres du cancer des États. Dans l'étude PLCO, l'approche de lien passif a donné des taux de vérification similaires à ceux du suivi actif et présentait des niveaux élevés de concordance avec le suivi actif sur les caractéristiques du cancer [37]. Avec le développement du Virtual Pooled Registry (VPR)[38], de tels efforts seront grandement simplifiés par un processus de demande unique et commun couvrant la plupart des États, plutôt que d'avoir des demandes distinctes pour chacun d'eux, comme c'était le cas avec le PLCO et le NLST. L'un des inconvénients des liens entre les registres des États est le délai de deux ans pour les données disponibles.
Un autre inconvénient est la disponibilité des informations sur le stade, notamment le stade TNM (tumeur-nœuds-métastases), qui est souvent absent des registres. D'autres approches possibles consistent à établir des liens avec les dossiers médicaux électroniques (DME) des principaux systèmes de soins de santé.
Pour atténuer les risques et les coûts potentiels du suivi diagnostique et pour comprendre l'étendue des "odyssées diagnostiques" des patients, il est essentiel d'obtenir des données détaillées sur le suivi diagnostique, qu'il soit effectué sous les auspices de l'essai ou par la communauté. Les données sur les tests de diagnostic effectués au sein de la communauté sont généralement plus difficiles à obtenir. Les informations vitales sur les résultats des procédures, y compris les événements indésirables, sont plus difficiles à obtenir que le fait des procédures elles-mêmes. Par exemple, il est intéressant de savoir si des tests positifs n'ont jamais été poursuivis. Les complications des procédures de diagnostic doivent être saisies pour évaluer pleinement les dommages. Les DME peuvent être utiles pour collecter ces données, notamment auprès des patients inscrits dans de vastes systèmes de santé. Il est également important de saisir les résultats rapportés par les patients concernant le suivi diagnostique des dépistages positifs (par exemple, l'anxiété, l'expérience du patient en matière de soins, le temps de travail perdu). Les résultats rapportés par les patients devraient également être recueillis dans un sous-ensemble de personnes sans dépistage positif. Les auteurs pensent qu'une combinaison d'approches, y compris la collecte directe de données par le personnel de l'essai, le lien avec les DME et le lien avec le NDI et les registres du cancer de l'État, sera nécessaire. La manière dont ces différentes approches fonctionneront pour différents types de données devra être évaluée dans l'essai pilote.
Collecte d'échantillons pour les tests et l'utilisation ultérieure
La meilleure façon de développer et de mettre en œuvre une procédure opérationnelle standard (SOP) pour la collecte d'échantillons n'est pas claire si chaque test M.C.E.D. a des exigences de collecte et de traitement différentes.
Cependant, des processus de collecte communs sont nécessaires pour garantir l'uniformité de la préservation des analytes cibles si les tests M.C.E.D. sont évalués par rapport à un bras de contrôle commun. Si chaque test a des exigences suffisamment différentes en matière de prélèvement sanguin, de traitement de l'échantillon avant l'expédition, de conditions de transport et de stockage, les sites peuvent être amenés à coordonner plusieurs types de kits de prélèvement différents pour l'essai de la plate-forme.
Les tests M.C.E.D. actuellement disponibles utilisent du plasma sanguin, dont la collecte nécessite une phlébotomie peu invasive, avec un volume maximal acceptable sur le plan éthique de 60 ml par prélèvement et par participant à l'étude, avec un rendement plasmatique approximatif de 40 ml. L'infrastructure requise par les procédures opératoires normalisées, ainsi que la formation et l'expertise des laboratoires pour le traitement des échantillons et le contrôle de la qualité, soulèvent des questions quant à la capacité des sites de soins primaires communautaires à participer à l'étude, ce qui pourrait avoir des répercussions importantes sur la diversité de la population étudiée. Une autre question éthique concerne la quantité maximale acceptable de prélèvements collectés pour les recherches futures sur le développement du test M.C.E.D.. Même si tous les tests MCED. rapportés utilisent du sang, ils pourraient à l'avenir utiliser d'autres échantillons biologiques (p. ex. biospécimens (par exemple, l'urine). Un ECR à plateforme doit donc avoir une conception flexible et adaptable pour permettre l'inclusion de nouveaux bras d'intervention en tenant compte des exigences en matière de prélèvements des nouveaux tests à mesure qu'ils deviennent disponibles.
Considérations éthiques dans la conception d'un essai M.C.E.D.
Aucune intervention médicale n'est totalement exempte de risques potentiels. A ce jour, il existe peu d'informations sur les bénéfices et les risques potentiels du dépistage du cancer par les tests M.C.E.D.. Les risques potentiels pour les participants comprennent : une morbidité psychologique (par exemple, l'anxiété) due à des tests faussement positifs, à la découverte de "incidentalomes" indolents ou à des conditions pathologiques impossibles à traiter ; des procédures de diagnostic et des complications inutiles ; et le report de tests de dépistage standardisés en raison de la fausse réassurance apportée par les résultats négatifs du test M.C.E.D.. D'autres préjudices en aval comprennent la morbidité résultant du surdiagnostic et du traitement de cancers indolents détectés par le dépistage. Lorsque les commissions d'examen institutionnelles (IRB) approuvent des recherches financées par le gouvernement fédéral, elles sont chargées de déterminer que les risques pour les participants sont réduits au minimum et raisonnables par rapport aux bénéfices escomptés [39]. La détection précoce du cancer, même par des moyens non invasifs, ne constitue pas un avantage en soi. Un bénéfice significatif nécessite une évaluation de l'utilité clinique du dépistage, qui est mieux évaluée par l’intermédiaire d’un essai RCT. Les questions éthiques comprennent également des préoccupations sociétales, notamment liées aux inégalités face aux soins. Historiquement, les minorités raciales et ethniques marginalisées et les communautés géographiquement isolées ont connu des désavantages économiques, éducatifs et géographiques qui limitent l'accès aux soins de santé et peuvent nécessiter des garanties supplémentaires pour protéger leurs droits et leur bien-être en vertu de la politique fédérale de protection des sujets humains [39].
Il est essentiel que la population de l'essai soit représentative au niveau national en ce qui concerne la race/ethnicité, la géographie, le statut d'assurance et d'autres facteurs (par exemple, l'éducation, le revenu), afin que les résultats de l'essai soient largement applicables. Les coûts en aval pour les participants aux essais, y compris les tests de suivi diagnostique, doivent être couverts pour les personnes non assurées et sous-assurées afin de garantir leur participation. Les nouvelles technologies telles que les M.C.E.D. peuvent accroître les disparités actuelles si l'égalité d'accès au dépistage et aux soins de suivi n'est pas garantie. D'un autre côté, des M.C.E.D. efficaces pourraient réduire les disparités actuelles s'ils sont rendus accessibles dans les communautés mal desservies sur le plan médical. Ainsi, des informations provenant des RCT sont nécessaires pour comprendre l'impact que les tests auront sur les disparités existantes. Un autre préjudice potentiel est l'érosion de la confiance du public dans la recherche sur le cancer si l'essai n'est pas mené de manière équitable et transparente. Le scepticisme à l'égard de la science médicale et des recommandations d'experts est largement répandu aux États-Unis, ce qui incite à la prudence avant la mise en œuvre de nouvelles interventions[40].
Il faut veiller non seulement à déterminer si le dépistage par MCDE est efficace et sûr, mais aussi à faire comprendre au grand public les preuves scientifiques qui l'étayent. Une dernière question éthique, mentionnée précédemment, concerne la mesure dans laquelle le dépistage standard doit être promu dans les différents bras de l'essai. D'une part, le principe éthique de justice soutient les efforts visant à maximiser à la fois l'accès et l'utilisation du dépistage et des soins de suivi standard parmi tous les individus de tous les groupes de l'étude (en particulier ceux des populations mal desservies et sous-représentées), afin de promouvoir l'équité en santé.
D'autre part, de tels efforts peuvent réduire la généralisation des résultats de l'étude s'ils améliorent les taux de dépistage et de suivi des soins par rapport aux contextes cliniques réels (qui reflètent les limitations de l'accès aux soins). La conception d'un essai M.C.E.D. nécessitera une résolution acceptable de cette tension entre le principe éthique de justice et l'objectif scientifique de validité externe; un certain compromis sur la possibilité de généralisation peut être justifié s'il améliore l'accès aux soins de santé et l'équité en matière de santé, tout en permettant d'évaluer l'efficacité comparative des M.C.E.D. et des stratégies de dépistage conventionnelles.
Résumé
Les tests M.C.E.D. ont le potentiel d'améliorer la détection des cancers, en particulier ceux pour lesquels il n'existe aucune modalité de dépistage actuelle. Cependant, les bénéfices et les risques générés par le dépistage avec ces tests doivent être mieux compris. Les participants au séminaire s'accordent à dire qu'un RCT (essai clinique randomisé) d'utilité clinique, conçu de manière flexible, est nécessaire pour recueillir rigoureusement les preuves requises pour comprendre pleinement le bénéfice net de cette technologie prometteuse. Les auteurs recommandent un RCT qui recrute des participants âgés de 50 à 75 ans dans une population représentative avec comme critère d’évaluation principal la mortalité par cancer, à partir d'un panier prédéfini de cancers spécifiques aux tests M.C.E.D.. Le RCT devrait inclure une voie diagnostique prédéfinie spécifique à l'essai en cas de résultat de test M.C.E.D. positif.
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