Par Cancer Rose, le 15 décembre 2025
La meilleure preuve que le dépistage mammographique ne fonctionne de loin pas comme on l’espérait réside dans le fait qu’on recherche d’autres modalités de dépistage.
Ainsi de grands essais ont été mis en route, l’essai MyPEBS en Europe et l’essai Wisdom (Women Informed to Screen Depending on Measures of Risk) aux Etats Unis, pour affiner le dépistage, le personnaliser et ne le réserver qu’aux femmes particulièrement à risque.
L’essai Wisdom comparant le dépistage du cancer du sein basé sur le risque individuel à un dépistage annuel standard, vient de livrer ses résultats.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2842903
De quoi s’agit -il ?
On cherche, comme dans l’essai européen MyPEBS que nous avons amplement étudié et analysé, à évaluer l’efficacité du dépistage du cancer du sein basé sur le risque de chaque femme par rapport à un dépistage annuel standard.
Au total 28 372 femmes âgées de 40 à 74 ans sont réparties à l’aveugle (sont randomisées) entre deux groupes, l’un avec le dépistage basé sur le risque (n = 14 212) et l’autre groupe composé de femmes avec un dépistage annuel (n = 14 160).
Le suivi médian était de 5,1 ans.
Objectif et Méthodologie de l’Étude
L’objectif principal était de déterminer la faisabilité du dépistage basé sur le risque en intégrant des modèles de calcul du risque (BCSC) incluant des tests génétiques et des scores de risque polygénique.
Quatre recommandations de dépistage sont émises selon le niveau de risque évalué pour chaque personne : risque très élevé, élevé, moyen et faible. Les femmes à haut risque recevaient un dépistage tous les six mois, tandis que celles à faible risque n’étaient pas dépistées avant 50 ans.
Les critères de jugement principaux comprenaient la « non-infériorité » pour les cancers de stade IIB et la « supériorité » dans la réduction des taux de biopsie.
Le cancer du sein de stade IIB correspond à une tumeur du sein qui mesure entre 2 et 5 centimètres et s’est étendue aux ganglions lymphatiques sous le bras, ou à une tumeur mesurant plus de 5 centimètres de diamètre et non étendue aux ganglions lymphatiques.
L’essai est appelé un essai de non-infériorité, et il convient de bien préciser ce que c’est.
Un essai de non-infériorité ne cherche pas à savoir si une méthode (ici de dépistage) serait meilleure que celle qu’on utilisait avant. Il se contente de voir si la nouvelle méthode, ici le dépistage individualisé, ne laisse pas passer trop de cancers graves, par comparaison avec le dépistage standard, avec un seuil tolérable, par exemple de 20 ou de 25%. Par exemple, si le dépistage individualisé laisse passer moins de 25% de cancers graves de plus que le dépistage standard, on considérera qu’il est « non inférieur », et on conclura que les deux techniques, somme toute, se valent. Notons que ces essais, que ce soit MyPEBS ou Wisdom comparent un dépistage versus un autre dépistage et omettent de prévoir un groupe comparateur « sans dépistage ».
En préambule il nous semble que la stratégie-même d’analyse par un essai de non-infériorité n’est pas pertinente.
De deux choses l’une :
Ou les promoteurs de l’essai sont vraiment convaincus de l’intérêt du dépistage organisé dans sa forme actuelle. Dans ce cas, il est logique qu’ils n’aient pas envisagé un groupe sans dépistage. Mais alors, pourquoi une étude de non-infériorité ?
Si le dépistage actuel marchait si bien, pourquoi le modifier ?
Autrement dit, démontrer la non-infériorité n’a aucun intérêt puisqu’on ne va pas abandonner un dépistage qui marche bien pour un autre dépistage dont la supériorité n’est pas démontrée.
Ou alors les promoteurs des essais ne sont pas vraiment convaincus de l’efficience du dépistage actuel. Dans ce cas l’étude de non-infériorité a du sens. Mais alors, pourquoi ne pas prévoir ce 3ème groupe de femmes, non dépistées, pour vérifier si les doutes sur l’efficacité du dépistage actuel sont fondés ?
Concernant les biopsies, ce qui est visé en revanche c’est la ‘supériorité’ du dépistage individualisé à réduire les évènements ‘biopsies’ par rapport au dépistage standard, car ce sont des évènements invasifs et angoissants pour les femmes.
Qu’est-ce qu’un essai de non-infériorité ne permet pas ? Critiques de ces essais
1- la bonne question n’est pas posée
En l’absence de groupe de comparaison ‘sans dépistage’, ces essais de non-infériorité, MyPeBS comme Wisdom, ne pourront pas répondre à la question : « Faut-il abandonner le dépistage organisé ou le maintenir en l’état actuel ou le faire évoluer vers un dépistage adapté au risque ? »
Ils n’apporteront aucun élément pour choisir entre dépistage, individualisé ou actuel, et « pas de dépistage ».
C’est pourtant cette question-là que les femmes se posent.
Alors, lors de notre objection, on reçoit comme argument que dans le groupe « non dépistage », les femmes seraient mises en danger de n’être pas dépistées. C’est partir d’un biais cognitif qu’un dépistage organisé est bénéfique, ce qui ne se vérifie pas, puisque le dépistage ne réduit pas la mortalité ni les cancers les plus graves, expose à du surdiagnostic et à des biopsies inutiles. C’est bien ce qui motive à chercher une alternative.
Au moins la moitié des femmes éligibles ne font pas ce dépistage; il est donc tout à fait imaginable de recruter, dans un bras comparateur « sans dépistage » des femmes volontaires, auxquelles on aura bien expliqué les tenants et les aboutissants de l’étude qu’on voudrait faire, avec leur consentement.
2- Adoption d’une méthode de dépistage pas plus efficace
La deuxième critique que l’ont peut opposer à ces essais est qu’après un essai clinique de non-infériorité, une nouvelle thérapie (ou une nouvelle procédure de santé) peut être acceptée comme efficace, même si son effet thérapeutique ou bénéfique est légèrement inférieur à la norme actuelle. Il est donc possible qu’après une série d’essais où la nouvelle thérapie (la nouvelle procédure) est légèrement plus mauvaise que les médicaments précédents (ou que le dispositif précédent), une thérapie (ou une procédure) inefficace ou nocive puisse être déclarée fallacieusement efficace; c’est ce qu’on appelle le « bio-creep ».
Le laxisme et l’arbitraire sur les seuils de non-infériorité dans ces essais reviennent à valoriser des médicaments ou des dispositifs (comme ici le dépistage hiérarchisé sur le risque) qui sont potentiellement moins efficaces que le traitement ou le dispositif de référence (ici le dépistage standard), ou qui sont peut-être même plus délétères, et les gens enrôlés dans ces essais n’en sont même pas conscients.
On peut suspecter, au-delà de cette supercherie de la non-infériorité, qu’il y ait même une perte de chance substantielle pour les patients, ceux inclus dans les essais, en plus de ceux qui en seront les futurs « bénéficiaires ».
3- Les effets indésirables du dépistage sont oubliés.
Un des effets indésirables les plus importants du dépistage est le surdiagnostic, avec sa conséquence : le surtraitement. Le surdiagnostic est la découverte de cancers qui ne compromettent ni la vie ni la santé de la femme, mais sont traités avec la même agressivité.
On omet le fait que le dépistage est imposé quasiment à des femmes qui ne se plaignent de rien, n’ont aucun symptôme et chez lesquelles on prend un risque non négligeable de détecter inutilement des cancers qui ne les menaceront jamais. Le sur-dépistage aboutit à une forte augmentation du nombre des diagnostics de cancer chez les femmes dépistées. Le nombre d’ablations du sein augmente, tandis que la mortalité et le taux des cancers graves ne baissent pas. Or la mortalité, c’est le critère principal d’efficacité d’un dépistage, même si on détecte de plus en plus de cancers, l’étude ne renseigne pas du tout si grâce à cela la mortalité des femmes sera efficacement réduite. Si les surtraitements n’amèneront pas eux-mêmes une sur-mortalité.
Concernant le surdiagnostic, comme on ne possède pas de bras comparateur « sans dépistage », l’étude ne pourrait mesurer que le surdiagnostic différentiel, et non pas un surdiagnostic réel par rapport à un groupe vierge de dépistage.
Dans le protocole de l’étude MyPEBS par exemple, page 37 au point 1.1.14 les constats suivants sont bien décrits et assumés : » à ce jour, les dommages supplémentaires (mammographies faussement positives, possibles surdiagnostics, biopsies rétrospectives inutiles, mammographies faussement négatives)…..demeurent non testés et inconnus. »
4- Une volonté déguisée d’intensifier le dépistage mammographique.
Enfin, il est assez évident que le dépistage se dirige vers une intensification, il n’y en aura pas moins, mais davantage.
L’étude calculera le risque de cancer du sein à partir de l’âge, des antécédents personnels et familiaux, de l’antécédent d’une biopsie mammaire (même négative, et de nombreuses femmes sont concernées par les biopsies inutiles revenues négatives), de la densité mammaire et de tests génétiques.
Les femmes ne présentant qu’un faible risque devraient avoir moins de mammographies. Mais ce sous-groupe de femmes à faible risque comprendra très peu de femmes, et toutes les autres seront réparties dans des sous-groupes à plus haut risque, elles se verront davantage examinées par mammographies. Pour ces femmes, et ce avant 50 ans, il y aura donc au contraire une forte augmentation du dépistage par mammographie, pour certaines tous les 6 mois, ce qui augmentera les problèmes de radiotoxicité, entre autres.
Quels sont les résultats de l’essai WISDOM ?
L’étude Wisdom dégage les conclusions suivantes :
Moins de cancers de stade élevé dans le groupe dépistage individualisé et aucune augmentation des cancers de stade IIB (stades avancés) dans le groupe à haut risque.
En revanche les taux de biopsies étaient plus élevés dans le groupe à risque, donc pas de réduction des taux de biopsies, ce qui était un des critères visés.
les femmes à risque élevé ont utilisé des IRM plus souvent que recommandé.
==> En conclusion Les résultats montrent que le dépistage basé sur le risque n’est pas inférieur en termes de stade de cancer au moment du diagnostic, ce qui ne signifie pas qu’il est supérieur, et les taux des biopsies n’ont pas diminué.
Utilisation des interventions préventives
Les auteurs avancent que Le WISDOM trial a mis en évidence l’importance de la prévention primaire, notamment par la modification des facteurs de risque, ce qu’on savait un peu déjà, et l’utilisation de la chimioprévention.
Des facteurs de risque modifiables, comme l’obésité et la consommation d’alcool, peuvent contribuer à 25 % des cas de cancer du sein.
Il s’agit d’informer les femmes à risque accru sur ces facteurs, pour conduire à des changements de comportement positifs, à l’aide d’un outil de décision en santé conçu pour éduquer les participantes sur leur risque personnel et les options de prévention.
La chimioprévention dont il est question aussi, consiste à faire prendre une hormonothérapie aux femmes à risque familial. Il s’agit du Tamoxifène ou du Raloxifène, ces thérapeutiques sont données en général aux femmes avec un cancer du sein hormonodépendant afin de bloquer les récepteurs hormonaux des cellules du sein et réduire ainsi le risque de récidives.
Ces traitements, qu’on administrerait aux femmes préventivement en cas de risque génétique élevé, pourraient réduire le risque de cancer du sein significativement chez les femmes à risque élevé.
Quatre essais sur la chimioprévention par tamoxifène, chez les femmes sélectionnées pour être à risque génétique élevé, montraient une diminution de l’incidence des cancers du sein de 22 à 33 % dans les populations à risque élevé. On constaterait des bénéfices sur le risque osseux (fractures par ostéoporose) et un moindre risque de cancer endométrial, mais le risque de maladie thromboembolique lié à ces thérapeutiques persiste.
L’utilisation de la chimioprévention reste faible, dit l’étude, les femmes et leurs médecins ne connaissant pas forcément ces options.
Limites de l’étude, selon les auteurs
L’étude présente plusieurs limitations qui pourraient affecter les résultats.
L’adhésion aux recommandations de dépistage n’était pas optimale.
La population de l’étude était principalement composée de femmes blanches et diplômées, ce qui limite la généralisation des résultats.
La pandémie de COVID-19 a eu un impact potentiel sur l’étude, actuellement en évaluation.
CONCLUSION
L’ étude Wisdom vise globalement à élargir l’accès aux tests génétiques pour mieux classer les femmes selon leur risque de cancer du sein et mieux personnaliser leur dépistage, arguant que dans l’étude 3% des femmes se sont révélées porteuses de mutation, et passent sous le radar dans le cadre du dépistage de routine.
Comme l’écrivent les auteurs dans leurs conclusions : « Le dépistage génétique indépendant des critères classiques permettrait de détecter plus de femmes porteuses de mutations à risque, qui pourraient donc bénéficier d’un meilleur suivi ou d’une prise en charge adaptée. »
Selon cette conclusion, il semblerait que l’objectif plus dissimulé et assez peu mis en avant est de démontrer qu’en se basant sur la génomique on trouverait les cancers plus tôt, et que cela pourrait réduire les mammographies. Mais cela aura un coût non négligeable…
Nos inquiétudes, comme évoquées plus haut, concernent la méthode-même de ces essais très imparfaits que sont les essais de non-infériorité.
Les biopsies sont augmentées, et elles sont considérées elles-mêmes comme des facteurs de risque de cancer du sein, ce qui pose problème.
https://cancer-rose.fr/2025/05/17/faux-positifs-et-cancers-des-liaisons-dangereuses/
Il y aurait un lien entre les évènements de fausses alertes que connaissent les femmes dépistées et le risque de cancer du sein ultérieur.
Plusieurs hypothèses ont été émises pour expliquer ce phénomène. Une interrogation supplémentaire qu’on pourrait raisonnablement émettre, c’est que ce sont nos manœuvres de diagnostic (radiographies et irradiations répétées, compressions traumatiques du sein, biopsies elles-mêmes traumatiques) qui provoqueraient une altération des tissus du sein et une évolution en cancer invasif.
Cette relation entre les fausses alertes, que certaines femmes subissent parfois plusieurs fois dans leur parcours de dépistées, et la survenue ultérieure de cancers pose pourtant crument la question de la iatrogénicité et de l’agressivité de nos procédures diagnostiques, autant sur le plan physique que sur le plan psychologique, l’anxiété générée par ces évènements étant elle-même insuffisamment étudiée, et son retentissement physique certainement très sous-évalué.
Le surdiagnostic comme nous le disions déjà, c’est à dire la détection de lésions inutiles à détecter, demeure inconnu.
https://cancer-rose.fr/2019/06/10/argumentaire/
Un autre aspect à interroger est l’objectif de ces essais. Les essais de non-infériorité se concentrent en effet sur la réduction du risque de contracter un cancer du sein, mais pas sur le risque de décéder d’un cancer du sein, ce qui intéresse pourtant en premier lieu les femmes.
Etant donné que le dépistage est censé prévenir le décès par cancer du sein mais qu’il majore la probabilité d’un cancer surdiagnostiqué (donc d’un diagnostic inutile pour la femme), les facteurs de risque analysés devraient être ceux du risque de décès par cancer du sein, et non les facteurs du risque de la survenue d’un cancer du sein (voir la synthèse Autier/Boniol).
Comme le soulignent les deux auteurs de la synthèse citée, les études visant à documenter les stratégies de dépistage fondées sur les risques ont généralement porté sur les facteurs associés à la survenue d’un cancer du sein, et rarement sur les facteurs associés au décès par cancer du sein. Les facteurs de risque de cancer du sein et ceux de décéder par cancer du sein ne coïncident pas nécessairement. (HD Nelson, B. Zakher, A. Cantor, R. Fu, J. Griffin, ES O’Meara, et al. Facteurs de risque du cancer du sein chez les femmes de 40 à 49 ans: revue systématique et méta-analyse Ann Intern Med, 156 (9) (2012), pp. 635-648).
Des études ne montrent pas de risques supplémentaires de décéder d’un cancer du sein chez les femmes à sur-risque de contracter un cancer du sein.
https://www.apmnews.com/freestory/10/169018/cancers-du-sein-hereditaires-meme-survie-avec-ou-sans-mutation-brca1-2
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17625123/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7165358/
(« Aucune différence significative n’a été observée entre les patientes avec ou sans mutation BRCA1/2 concernant la survie globale ( p = 0,649) et le risque de décès par cancer du sein triple négatif ( p = 0,333). La survie après la détection des métastases était similaire dans les deux groupes ( p = 0,865). Notre étude a démontré que la mutation BRCA1 n’affecte pas le pronostic des patientes atteintes d’un cancer du sein triple négatif. »)
La balance bénéfice/risque dans la tranche d’âge des moins de 50 ans est encore et toujours incertaine, en raison des surdiagnostics, des fausses alertes et du risque radique que les mammographies, réalisées en plus grand nombre et de plus en plus jeune, génèrent. Lire ici : https://cancer-rose.fr/2025/11/10/depistage-quadras-une-fausse-bonne-idee/
Pour finir se pose la question de l’éthique, l’expression qu’on entend souvent « bénéficier d’un dépistage » est mal à propos car ce bénéfice est bien hypothétique ; la notion de « bénéfice individuel » est à discuter en miroir de celle de «nuisance potentielle collective».
Est-ce défendable d’enrôler les femmes dans un dépistage en les exposant à ses risques (surdiagnostics, surtraitements, biopsies inutiles) sans qu’elles en soient clairement informées ? De les exposer à plus de dépistage et non à moins, sans leur laisser entrevoir la possibilité de ne pas se soumettre au dépistage, tout cela pour le bénéfice d’une poignée de personnes à risque particulier ?
Sauver des cas particuliers en soumettant tout une population à des inconvénients d’une procédure, cela est une question philosophique dont on peut débattre, mais à condition que les personnes auxquelles on assène cette procédure de santé soient dûment informées, car tout le monde n’est pas forcément d’accord de s’exposer à des risques en santé pour le bénéfice (non encore certain) d’une poignée d’individus.
En résumé, l’essai ne donne pas de résultat révolutionnaire comme il ressort de l’édito qui l’accompagne. Les résultats ne sont pas probants, l’accent est mis sur la nécessité de la prévention (mode de vie, etc..), ce qu’on sait déjà amplement, axe qui ne fait partie d’aucun objectif initial de l’étude.
Dès le départ ce résultat médiocre était prévisible, puisqu’on compare un dépistage non satisfaisant à un autre dépistage pas plus satisfaisant pour arriver à la conclusion que ma foi rien n’est satisfaisant et qu’il faudra se satisfaire d’une bonne prévention.
Mazette, quand on pense que MyPEBS est conçu sur le même moule et coûte 12 millions d’euros à l’Europe, avec en plus un bidouillage du protocole en cours d’essai, ça laisse rêveur….
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