Surmortalité reliée au dépistage, une étude brésilienne troublante

11 novembre 2017

Mortalité par cancer du sein et facteurs associés dans l’Etat de São Paulo, Brésil: une analyse écologique

http://bmjopen.bmj.com/content/7/8/e016395

Auteurs :

  • Carmen Simone Grilo Diniz
  • Alessandra Cristina Guedes Pellini,
  • Adeylson Guimarães Ribeiro,
  • Marcello Vannucci Tedardi,
  • Marina Jorge de Miranda,
  • Michelle Mosna Touso,
  • Oswaldo Santos Baquero,
  • Patrícia Carlos dos Santos,
  • Francisco Chiaravalloti-Neto

 

Objectif de l’étude

 

L’objectif de l’étude est d’identifier les facteurs associés aux taux de mortalité par cancer du sein standardisés selon l’âge dans les municipalités de l’Etat de São Paulo, Brésil, entre 2006 et 2012.

Dans cette étude, le risque accru de mortalité par cancer du sein était associé, au niveau municipal (12.4 millions d’habitants à Sao Paulo), aux facteurs suivants: taux de mammographie, proportion de femmes en âge de procréer nullipares, et proportion de femmes ayant accès à des soins privés.

Le système d’information sur la mortalité utilisé pour obtenir les données de mortalité par cancer du sein repose sur un recensement quasi-complet des décès au niveau national, avec des données exhaustives pour l’État de São Paulo et avec seulement une faible proportion de décès sans cause définie.

L’étude permet d’examiner des effets invisibles sur le plan individuel, les effets du surdiagnostic et du surtraitement sont en général mieux étudiés en population.

Résultats de l’étude

 

Les femmes qui ont eu leur première grossesse avant l’âge de 18 ans ont seulement le tiers du risque de cancer du sein comparativement aux primigestes de plus de 30 ans et aux nullipares.

L’association directe entre la mortalité par cancer du sein plus élevée et la proportion de femmes qui utilisent le secteur privé de la santé concorde avec les études sur le sujet publiées au Brésil. Cette conclusion contre-intuitive d’un meilleur accès aux soins de santé entraînant une augmentation de la mortalité peut s’expliquer par un «surdiagnostic», mais les auteurs soulignent aussi le fait que les femmes les plus riches sont plus exposées aux carcinogènes potentiels.

Enfin selon les auteurs, le dépistage par mammographie n’a pas eu d’effet positif : il a plutôt été associé à une augmentation de la mortalité par cancer du sein.

Cette étude, ainsi que plusieurs autres études récentes citées par les auteurs (voir la bibliographie article BMJ) ont montré des taux élevés de faux positifs, d’examens invasifs supplémentaires et de diagnostic de cancers inoffensifs (surdiagnostic) entraînent des traitements inutiles et des préjudices associés (surtraitement) ; tout cela entraînant un équilibre négatif entre les inconvénients et les avantages du dépistage.

Le traitement du cancer du sein a de nombreux effets indésirables dont peuvent résulter des complications chirurgicales, de la radiothérapie, de la chimiothérapie et des traitement anti-œstrogéniques.

Les auteurs mentionnent que l’absence de réduction de la mortalité, toutes causes confondues, entre les populations dépistées et non dépistées, a été attribuée aux risques supplémentaires de traitements, plus fréquents chez les femmes dépistées.

Les risques accrus de maladies cardiovasculaires dues à la toxicité cardiaque du traitement par l’anthracycline et le trastuzumab et à la radiothérapie sont bien documentés, et les auteurs citent aussi le cancer radio-induit imputable au rayonnement de la mammographie et aussi à celui de la radiothérapie.

 

Pour conclure

 

Les constatations faites selon lesquelles le taux de mammographie était associé, au niveau municipal, à une mortalité accrue, sont une preuve supplémentaire pour les auteurs d’une surestimation probable des avantages du dépistage et de la sous-estimation de ses risques associés.  Pour les auteurs cela indique la nécessité d’appuyer le choix informé des patients et d’accentuer les actions de prévention primaire.

Selon eux, des études supplémentaires devraient être menées pour explorer les lien de causalité potentiels dans ces associations.

Mais dans tous les cas, cela indique la nécessité d’élargir les actions de prévention primaire et de dépistage individualisé, de solliciter la vigilance des femmes par rapport à leurs seins, d’améliorer l’accès à l’information des femmes en leur « traduisant » cette information de manière conviviale (connue sous le nom de «alphabétisation au risque»).

 

Les auteurs soulignent aussi la nécessité d’approches novatrices pour contrôler les résultats positifs et négatifs des programmes de santé publique.

 

 

 

 

 

 

 

Rapport de l’IRDES sur les disparités de prise en charge chirurgicales en France

Très intéressante publication de l’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé.

Voir les cartes, déroutantes… Certains territoires où on réalisait davantage d’actes partiels en 2005 ont régressé ensuite en 2012.

Voir aussi page 2Entre 2005 et 2012, le nombre de séjours de chirurgie pour cancer du sein a augmenté de 13 % avec une plus forte hausse des chirurgies conservatrices (+16 %) et une hausse plus modérée des mastectomies (+6 %).  

L’étude que l’IRDES présente est réalisée comme la nôtre sur une plus courte période (2005-2012), sur la même source que la nôtre (le PMSI), et donne des résultats en terme de taux convergents aux nôtres.

Encore une fois, la PART des mastectomies totales par rapport aux partielles diminue parce que les mastectomies partielles augmentent davantage que les totales, mais de fait TOUTE la chirurgie du sein a significativement augmenté, ce qui est logique, puisqu’on opère avec la même agressivité des lésions comme les cancers in situ, important réservoir de surdiagnostics.

 

 

A télécharger ci-dessous, merci à l’IRDES de nous avoir envoyé cette publication.

 

Notre étude sur les mastectomies en France réalisée par Cancer Rose

17 octobre 2017

Dr Cécile Bour

Dr Jean Doubovetzky

Dr Vincent Robert

PREAMBULE

____

Notre collectif a réalisé une étude (voir communiqué COMMUNIQUE) afin de vérifier l’affirmation de défenseurs du dépistage systématique selon laquelle, depuis le dépistage systématique, on assisterait à un allègement des pratiques chirurgicales. Ce postulat n’ayant pas été vérifié en France, nous nous sommes basés sur le PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’informations) qui enregistre de façon exhaustive les séjours hospitaliers. Les résultats, dans l’article à paraître dans le numéro d’octobre de la revue Médecine, et en accès libre en suivant ce lien, montrent que l’allègement des prises en charges chirurgicales n’a pas eu lieu :

Etude dans Médecine/oct 2017

Ou ici : Researchgate

A la suite de retours et d’interrogations de lecteurs, nous livrons ci-dessous quelques explications permettant d’éclaircir les questions les plus fréquentes.

_____________

QUE DIT L’ETUDE ?

Tout d’abord, contrairement à ce que prétendent nos détracteurs, le PMSI (programme de médicalisation des systèmes d’information ) est tout à fait fiable. Les erreurs de cotation qui pourraient arriver ici et là surviennent dans une proportion non conséquente, en effet la cotation des actes de mastectomies ne change pas, les chirurgiens les connaissent très bien. Si erreurs il y avait, elles se feraient dans les deux sens. Notons au passage que les chiffres avancés dans d’autres études que la nôtre sur les actes chirurgicaux sont issus…de cette même source et que les chirurgiens alimentent. En France il n’existe aucune autre base pour réaliser des analyses épidémiologiques et statistiques faute d’un registre national du cancer, dispositif existant dans d’autres pays. Toute « tricherie » sur les cotations est très visible, donne lieu à de sévères sanctions de la caisse à l’encontre de fraudeurs, et n’est pas crédible, les chiffres des actes de mastectomies totales, plus rémunérateurs, se feraient alors au dépens de ceux des mastectomies partielles, or il n’en est rien, tous les actes étant en augmentation.

Au cours de ces quatre dernières années, on a réalisé en moyenne 19.966 mastectomies totales par an, contre 18.351 annuelles au cours des quatre années ayant précédé la généralisation du dépistage organisé (2000-2003), soit une hausse de 8,8%.

Certes, dans le même temps, le nombre de cancers du sein diagnostiqués chaque année a augmenté. Mais, même rapporté à ce chiffre, le compte n’y est pas.

En 2012, on effectue toujours 4 mastectomies totales pour 10 nouveaux cancers, comme en l’an 2000. Et on effectue 15 mastectomies partielles pour 10 nouveaux cancers contre moins de 13 en l’an 2000.

Autrement dit, le nombre de mastectomies partielles augmente plus rapidement que l’incidence des cancers invasifs. Et le nombre des mastectomies totales croît parallèlement au nombre des cancers du sein invasifs.

Dans ces conditions, il faut parler d’alourdissement thérapeutique, et non d’allègement.

————————————-

Rôle du dépistage individuel

Certes certaines patientes ont recours au dépistage individuel ; les évolutions de la chirurgie du cancer du sein que nous avons notées ne s’expliquent pas par la couverture par un dépistage qui reste stable (dépistage organisé et individuel ajouté) ces dernières années.
En revanche, si l’absence de diminution de la couverture par un dépistage peut expliquer l’absence de diminution des mastectomies totales, elle ne dédouane pas le dépistage de toute responsabilité dans l’augmentation importante du nombre de tumorectomies et mastectomies partielles. Cette majoration des actes dépend moins du nombre de femmes dépistées que de la sensibilité et de la spécificité du dépistage. Avec les progrès techniques, la double lecture, le passage au numérique, et une amélioration des compétences des radiologues, la sensibilité de la mammographie ne fait que progresser.
C’est donc plutôt la performance du dépistage à détecter des tumeurs de plus en plus petite taille qui est en cause de l’augmentation des actes, car elle conduit à l’augmentation des surdiagnostics, et donc des surtraitements.

Encore une fois, il n’en reste pas moins qu’on a fait une promesse non tenue aux femmes, en annonçant que la généralisation du dépistage organisé allait conduire à des prises en charges plus « légères ».

_______

CONCERNANT LES MASTECTOMIES TOTALES

Certains se réjouissent de la diminution du ratio mastectomies totales sur mastectomies partielles, ou encore le ratio mastectomies totales sur le « total actes ». Cette semblante amélioration provient seulement du fait que les mastectomies partielles augmentent beaucoup par rapport aux mastectomies totales qui augmentent également, mais de façon moindre. Ce n’est pas pour autant un bon indicateur d’allègement du traitement. On ne pourrait se réjouir que si le nombre de mastectomies totales diminuait. Ce n’est malheureusement pas le cas.

Le nombre annuel de mastectomies totales ne diminue pas, et le nombre de mastectomies totales rapporté à l’incidence des cancers invasifs non plus. Comment expliquer ces résultats ?

  • Le taux de ré-intervention (mastectomies partielles complétées ensuite) n’est que de 3% et ne peut rendre compte des données; voir page. 53 du rapport : « Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : proposition de l’Assurance Maladie pour 2015 » Rapport au Ministre chargé de la sécurité Sociale et au Parlement sur l’évolution des charges et des produits de l’Assurance maladie au titre de 2015 (loi du 13 août 2014).
  • Les recommandations qui demandent de privilégier la chirurgie conservatrice chaque fois que possible ne sont peut-être pas suivies, au point d’annuler le bénéfice espéré du dépistage.
  • Ou bien des mastectomies totales sont réalisées pour des tumeurs non invasives (notamment CIS). Ces interventions correspondent à un surtraitement associé au surdiagnostic. Elles feraient perdre le bénéfice d’une tendance générale à une chirurgie plus conservatrice pour les cancers invasifs.

Lorsqu’on considère l’évolution sans même considérer l’échelle du temps, l’impression générale est celle d’une tendance à l’augmentation, à peu près linéaire avec une variabilité aléatoire assez importante.

On ne remarque aucune cassure nette dans cette tendance linéaire et il serait impossible de situer l’année de généralisation du dépistage sur invitation si on n’avait pas les années renseignées en abscisse (2004). (Cette impression peut être confirmée par un test de Davies).

L’évolution du nombre annuel de mastectomies totales n’a donc pas été modifiée par la généralisation du dépistage organisé. On ne peut prétendre à une réduction de ce taux.

___________________

CONCERNANT L’ENSEMBLE DES ACTES CHIRURGICAUX :

Dans les statistiques d’incidence des cancers sur le site de l’Inca, seuls sont rapportés les chiffres concernant les cancers invasifs, les cancers in situ (CIS) correspondant à une entité à part, appelée à tort ‘cancer’ et non considérée comme ‘vrai’ cancer, et ils ne sont pas pris en compte.

Il a été démontré que la chirurgie n’améliore pas le pronostic des cancers in situ. C’est pourquoi nous avons étudié le ratio du nombre de mastectomie sur l’incidence des cancers invasifs et non des cancers invasifs + in situ.

Le nombre des mastectomies (de tous types) est supérieur au nombre de nouveaux cancers. Il semble donc que des cancers in situ soient opérés « dans le doute », non seulement par mastectomie partielle, mais aussi parfois par mastectomie totale.

____________

APPROCHE CHIFFREE :

Notre constat est le suivant : pour 1.000 cancers invasifs, il y a 213 interventions en plus en 2012 par rapport à 2000 (a).
Soit un excédent de 10.387 interventions par rapport à ce que laisse prévoir l’incidence des cancers invasifs (b).

On peut utiliser un autre mode de calcul : en 2012 on dénombre 71 916 interventions contre 53 876 en 2000. Il y a donc 18 040 interventions supplémentaires en 2012 (c). Parmi ces 18.040 interventions en plus, 7.663 s’expliquent par l’augmentation de l’incidence des cancers invasifs (d).

Le reste, soit 18.040-7.663 = 10.377 interventions, ne peut pas être expliqué par l’augmentation des cancers invasifs. Aux erreurs d’arrondis près, on retrouve les 10.387 donnés par l’autre mode de calcul.

Les ré-interventions jouent un faible rôle, puisqu’elles ne constituent que 3% des mastectomies. Notre hypothèse est donc que pour l’essentiel, ces 10 377 actes supplémentaires sont imputables à un surdiagnostic entraînant un surtraitement.

a) (ratio total actes en 2012 x 1000) – (ratio total actes en 2000 x 1000) = (1,475 x 1000) – (1,262 x 1000) = 213

b) 213 x incidence 2012 = 213 x 48,763 = 10.387

c) 916 – 53.876 = 18.040

d) incidence 2012 x ratio actes/incidence 2000 = nombre d’actes liés à l’augmentation de l’incidence entre 2000 et 2012 = (48.763 x 1.262) – 53.876 = 7.663

_____________

LA PART DES MASTECTOMIES TOTALES

Graphique

On observe une diminution, statistiquement significative, de la part des mastectomies totales (p < 0,00001 au test de corrélation des rangs de Spearman). Cette diminution de la part des mastectomies totales n’est toutefois pas synonyme d’allègement des traitements chirurgicaux. En effet, comme le montre le graphique ci-dessous, la diminution de la part des mastectomies totales n’est pas due à une diminution des mastectomies totales mais à une augmentation des mastectomies partielles plus importante que celle des mastectomies totales.

cliquez sur l’image pour agrandir :

________________

CONCERNANT LE VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION

L’augmentation des mastectomies totales pourrait être due à l’augmentation et au vieillissement de la population féminine.

Pour vérifier si cette hypothèse tient la route, on peut rapporter le nombre annuel de mastectomies au nombre annuel de nouveaux cas de cancers du sein.

On réalise une mastectomie parce qu’il y a un cancer et pas parce qu’on est une femme. Le nombre de cancers est de ce fait un meilleur dénominateur que le nombre de femmes.

En résumé, 2 arguments permettent d’affirmer que le dépistage n’a pas allégé le traitement chirurgical des cancers du sein.

1. La tendance à l’augmentation du nombre annuel de mastectomies totales n’a pas été modifiée par la généralisation du dépistage sur invitation.

2. Le nombre de mastectomies totales pour 1000 nouveaux cancers du sein invasifs n’a pas été diminué par la généralisation du dépistage sur invitation.

Merci à Dr Vincent Robert pour toutes ces analyses.

_____________

Notre étude a été présentée lors du congrès de la Société Française de Sénologie et de Pathologie mammaire, novembre 2017 à Lille.

Voici la présentation :  **SFSPM Lille PC

_________________

Les petits cancers du sein sont-ils bons parce qu’ils sont petits ou petits parce qu’ils sont bons ?

10 juin 2017

Résumé Dr Cécile Bour

The new england journal of medicine Are Small Breast Cancers Good because They Are Small or Small because They Are Good? Donald R. Lannin, M.D., and Shiyi Wang, M.D., Ph.D.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsr1613680

                          ______________________________________

 

Présentation, objectifs et conclusions de l'étude

 

Sous ce titre un peu provocateur, les auteurs de cette étude, Drs Donald Lannin et Shiyi Wang du centre anticancer de Yale (New Haven, Connecticut) se fondent sur une base de données américaine du SEER (pour Surveillance, Epidemiology, and End Results) pour évaluer le dépistage.

L'étude est originale en ce sens que pour la première fois sont utilisées des données biologiques pour une évaluation épidémiologique, en particulier du surdiagnostic.

 

L'étude met en relation les facteurs biologiques des tumeurs, leurs tailles, et à la fois l'espérance de vie ainsi que le délai de latence des cancers pour évaluer le surdiagnostic, et étayer la thèse de Welch selon laquelle les cancers du sein les plus petits, comme souvent détectés lors du dépistage, ont de façon disproportionnée des caractéristiques biologiques favorables, une latence très longue, et ne compromettraient ni la santé ni la vie des femmes si ils n'étaient pas détectés.

Welch quantifiait le surdiagnostic aux alentours de 22%.

Les auteurs aboutissent à cette conclusion : beaucoup des petites tumeurs détectées de façon excessive par le dépistage ont un très bon pronostic en raison d'une croissance intrinsèquement lente, qui fait qu'elles n'ont pas vocation à devenir de grosses tumeurs et qu'elles sont de par nature favorables. Ce sont elles qui constituent un surdiagnostic résultant directement de l'activité de dépistage. Elles ne se développeront pas assez pour être dangereuses.

A l'inverse, les tumeurs de grande taille, responsables des décès et le plus souvent à pronostic défavorable le sont aussi d'emblée, elles échappent malheureusement à la détection mammographique en raison d'une cinétique de croissance trop rapide.

Cette théorie, que l'épidémiologie initialement et depuis longtemps faisait émerger, qui explique pourquoi le dépistage n'améliore pas le pronostic des femmes atteintes de cancer du sein, est ici corroborée.

 

 

Procédés, méthodes, données à comprendre 

 

L'étude concerne uniquement les cancers invasifs.

Les lésions sont réparties en trois groupes de pronostic selon les facteurs biologiques suivants : leur grade, la présence de récepteurs aux oestrogènes et de récepteurs à la progestérone (sachant que les tumeurs présentant ces récepteurs hormonaux sont de meilleur pronostic).

Douze combinaisons sont possibles à partir de ces trois variables, chacun de ces 12 groupes présentant une valeur pronostique distincte.

Quatre groupes de cancers à mauvais pronostic :

  • grade 2, récepteurs négatifs
  • grade 3, récepteurs négatifs
  • grade 3, récepteurs oestrogènes positifs et à progestérone négatifs
  • grade 3, récepteurs oestrogènes négatifs et à progestérone positifs

Trois groupes de cancers de bon pronostic :

  • grade 1, récepteurs positifs
  • grade 1, récepteurs à oestrogènes positifs et à progestérone négatifs
  • grade 1, récepteurs à oestrogènes négatifs et à progestérone positifs

Les cinq autres groupes sont des groupes à pronostic intermédiaire.

Les auteurs examinent l'association taille tumorale et caractéristiques biologiques des tumeurs, par rapport au taux de survie spécifique au cancer. On parlera de tumeur "favorable" lorsque les caractéristiques biologiques présument d'un bon pronostic et de tumeur "défavorable" dans le cas contraire.

Le "délai de latence" permettant de quantifier le surdiagnostic correspond au laps de temps entre le moment où le cancer pourrait être détecté si on faisait une mammographie et le moment d'apparition des signes cliniques si on ne fait pas de détection précoce par mammographie. (Ajustement à l'âge effectué).

La fraction de femmes présentant une espérance de vie plus courte à ce laps de temps constitue le pourcentage du surdiagnostic.

(C'est à dire que ces femmes décèderont d'autre cause que leur cancer du sein, qui aura été détecté inutilement puisque ne les ayant pas mises en danger).

 

 

 

                                               Résultats de l'étude                                                                 

I-Caractéristiques biologiques des tumeurs en fonction de leur taille :

On examine quel sont les pourcentages de tumeurs favorables, intermédiaires, ou défavorables pour chaque taille tumorale, pour les femmes de plus de 40 ans et pour les femmes de moins de 40 ans.

pour les femmes de 40 ans et plus :

Parmi les tumeurs de 1cm et moins : 38,2% sont des tumeurs "favorables".
Parmi les lésions de 1cm et moins seulement 14,1% sont des tumeurs "défavorables"
En revanche parmi les tumeurs de plus de 5cm, on trouve 35,8% de tumeurs "défavorables".

Résultats pour les femmes de moins de 40 ans :

La proportion des lésions favorables est moitié moindre et celle des défavorables plus importante pour chacune des tailles tumorales examinées.

II-Etude de la survie spécifique en fonction à la fois des caractéristiques biologiques et de la taille tumorale

Classement en petites tumeurs pour celles comprises entre 0,1 et 2cm = T1 ; et en volumineuses tumeurs pour celles entre 2,1 et 5cm=T2

Le schéma ci-dessous montre qu'à la fois taille tumorale et facteurs biologiques influencent le pronostic, mais que des tumeurs volumineuses avec un statut biologique favorable ont un meilleur pronostic que des petites tumeurs avec un statut biologique défavorable.

Ce qui signifie que la différence de survie dépend moins de la taille que des facteurs biologiques, en revanche la grande taille sera plus déterminante lorsque les facteurs biologiques sont déjà défavorables.

III-Evaluation du surdiagnostic en fonction du délai de latence

L' approche retrouve un lien proche entre le taux de surdiagnostic et le délai de latence, en identifiant le délai moyen le plus en accord avec une fréquence de surdiagnostic donnée.

Rappelons que le délai de latence est le laps de temps entre le moment où le cancer pourrait être détecté si on effectuait une mammographie et le moment où apparaissent les signes cliniques lorsqu'on n'effectue pas de mammographie.

Lorsqu'on connaît l'espérance de vie (estimée selon plusieurs facteurs dont l'âge), et lorsqu'on connaît l'une des deux données, taux de surdiagnostic ou bien le délai de latence, il est possible d'estimer celle de ces deux données qui est inconnue, et ceci pour chacun des 12 groupes biologiques énumérés ci-dessus.

Le délai de latence, selon tous les modèles, est plus long pour les tumeurs à facteurs favorables que défavorables.

Ainsi le pourcentage de surdiagnostic a pu être évalué à 53% pour les tumeurs favorables, 44% pour les intermédiaires, 3% pour les défavorables ; en fait il n'y a pas de preuve que des tumeurs de mauvais pronostics ne progesseraient pas, le petit surdiagnostic observé dans ce groupe défavorable est dû à des décès intervenus chez ces patientes par autre cause avant le délai de latence, lequel est court pour ces formes-là.

On retrouve le chiffre avancé par Welch de 22% de surdiagnostic tout confondu, ne concernant, encore une fois, que les formes invasives, (pas les cancers in situ).

 

IV-la taille de la tumeur peut être un indicateur indirect de caractéristiques biologiques bonnes ou mauvaises.

Si toutes les tumeurs progressaient nous nous attendrions à un état à l'équilibre dans lequel il y aurait une distribution similaire des caractéristiques biologiques des tumeurs à travers les catégories de taille.

Il y aurait des formes favorables et défavorables dans des taux analogues dans chaque catégorie de tailles.

Au lieu de cela, ces données fournissent des preuves assez directes que de nombreuses petites tumeurs présentant des caractéristiques biologiques favorables ne progressent pas en tumeurs volumineuses au cours de la vie du patient.

En outre, les données impliquent que les grosses tumeurs ne proviennent pas de manière égale de toutes les petites tumeurs mais se développent préférentiellement d'une sous-population distincte de petites tumeurs présentant des caractéristiques biologiques défavorables.

La figure ci-contre montre la répartition des tumeurs des trois différentes valeurs pronostiques selon les tailles tumorales ; en abscisse le nombre de patientes, en ordonnée la taille tumorale. Les couleurs correspondent à une valeur pronostique.

La partie supérieure concerne les femmes de moins de 40 ans, et la partie inférieure les femmes de plus de 40 ans.

Il y a généralement davantage de tumeurs de bon pronostic dans la catégorie des tumeurs de taille petite et inversement.

Rappel des conclusions, en détail :

  • Les deux données : taille tumorale et caractéristiques biologiques ont une influence sur le pronostic, mais une tumeur de grande taille et à caractéristiques biologiques favorables est susceptible d'avoir un meilleur pronostic qu'une petite lésion à caractéristiques défavorables. De plus la taille tumorale est plus déterminante en matière de pronostic dans la catégorie des tumeurs à caractéristiques biologiques défavorables.
  • Beaucoup de petites lésions avec des facteurs biologiques favorables ne progressent pas vers une forme de grande taille durant la vie de la patiente. Les tumeurs de grande taille ne se développent pas à partir des petites, mais bien à partir d'une sous-population de petites lésions comportant des facteurs biologiques d'emblée péjoratifs.
    La plus grande incidence de tumeurs favorables chez les femmes de 40 ans et plus suggère que ces tumeurs sont justement et préférentiellement détectées par la mammographie systématique, et que c'est cela qui explique les taux de survie forcément très favorables pour cette tranche d'âge dépistée.
  • L'estimation du surdiagnostic par les auteurs, tous groupes biologiques confondus rejoint celle de Welch, 22%, et indique que le délai de latence pour les cancers les plus favorables est de 19 années (entre 10 et 20 ans), contre égal ou inférieur à 2 ans pour les cancers défavorables.
  • Le délai d'attente : en raison d'un délai d'attente très important dans le groupe des tumeurs favorables, la mammographie est forcément très opérante pour ces tumeurs de très bon pronostic, longtemps latentes, qui se retrouvent sur-représentées parmi les tumeurs de petite taille. Un nombre considérable de ces tumeurs ne se manifesteraient jamais du vivant des personnes. Et celles de ces tumeurs peu agressives susceptibles de grandir conservent cet excellent pronostic. Ainsi leur détection par la mammographie est de faible intérêt mais entraîne une perception d'efficacité et de survie exagérée.
    Dans le groupe le plus favorable qui contient certainement la plus large proportion de cancers surdiagnostiqués (grade 1, récepteurs positifs et taille<2cm), on a une survie à 10 ans de 97%. On peut estimer la proportion de surdiagnostic à au moins 50%. (En fait plus la tumeur est petite dans ce groupe et plus est importante la probabilité d'avoir un surdiagnostic. Il n'est donc pas étonnant de voir ces chiffres très bons de survie, mis en avant dans la communication sur le dépistage NDLR.)
  • Toujours dans ce groupe très favorable le surdiagnostic prévaut chez les femmes âgées par rapport aux jeunes. En effet, en raison de ce très long délai d'attente de 15 à 20 ans, beaucoup de ces cancers auraient pu n'être diagnostiqués que vers l'âge de 70ans, mais sont détectés à présent vers 50 à 60 ans à cause du dépistage. Et une large proportion de ces lésions non agressives et indolentes détectées par dépistage chez ces septuagénaires auraient pu ne jamais être détectées du vivant de la personne en l'absence de mammographie.
  • Pour les tumeurs à caractéristiques biologiques défavorables, le pronostic est considérablement meilleur si la détection est précoce (inférieure à 2cm), malheureusement cela est très rarement le cas en raison de leur délai de latence court, elles sont donc diagnostiquées souvent tardivement et on trouve peu de ces tumeurs défavorables dans le groupe des tumeurs de petite taille, car à développement véloce.

 la détection précoce n'est pas un bénéfice universel

 

En somme

====>>>> Les tumeurs de bas grade de malignité et les tumeurs de haut grade résultent de différents mécanismes moléculaires ; une tumeur de bas grade ne se dédifférencie quasi jamais en tumeur de haut grade. Il semble pouvoir être affirmé que les caractéristiques biologiques d'une tumeur représentent un facteur naturel constant. 

=====>>>> Le plus gros problème qui résulte du surdiagnostic des lésions petites et favorables, sur-représentées dans les tumeurs détectées par le dépistage est le surtraitement ainsi que l'anxiété que ces diagnostics inutiles engendrent.

Il faut éduquer médecins, patients, le public en général que certains cancers sont indolents et il convient de dégager des algorithmes pour des traitements individualisés pour favoriser une médecine plus personnalisée.

 

 

 

Adhésion des médecins aux recommandations sur le dépistage du cancer du sein

7 juin 2017

Résumé par Dr Cécile Bour

 

Publications du Journal American of the Medical Association

 

Le 10 avril 2017 dans le JAMA était publiée une enquête étatsunienne conduite par Dr Archana Radhakrishnan, du département de médecine interne de l’université Johns Hopkins de Baltimore sur le suivi des recommandations émises en matière de dépistage du cancer du sein par les médecins.(1)

Toujours dans cette même revue médicale Mme Deborah Grady, professeure de biostatistiques et d’épidémiologie au Centre Medical de San Francisco (Califormie) commente et analyse cette enquête.(2)

D’après cette auteure, le résultat de l’enquête est jugé « désespérant »… En effet il y aurait une grande proportion de médecins de premier recours qui recommanderaient la mammographie de dépistage pour des femmes plus susceptibles d’en subir les inconvénients que les bénéfices.

Ni l’American Cancer Society (ACS), ni l’USPSTF ne recommandent le dépistage dans les tranches de 40 à 44 ans, et malgré tout, 81% des médecins de premiers recours prescrivent l’examen dans cette tranche d’âge.

Rappelons qu’aux Etats Unis l’ACS recommande le dépistage dès 45 ans. (3)

Mais, du point de vue de l’auteure il convient de se fier aux recommandations de l’USPSTF (United States Preventive Task Force) dont la transparence, les méthodes de travail strictes basées sur les preuves scientifiques et l’absence de conflits d’intérêts garantissent l’indépendance.

(Ce groupe de travail est un panel de médecins et d’épidémiologistes financé, pourvu en personnel et nommé par le Ministère de la Santé et des Services à la Personne américain. L’USPSTF a émis des recommandations avec une proposition de dépistage de grade B (=bénéfice modéré à incertain) dans la tranche d’âge entre 50 et 74 ans tous les deux ans. (4) Nous verrons ultérieurement ce à quoi correspondent les différents grades de ses recommandations.(NDLR))

Dans le détail, ce que montre l’enquête est que 88% des médecins aux Etas Unis prescrivent ce dépistage aux femmes de la tranche d’âge de 45 ans à 50 ans et 67% aux femmes de 75 ans et plus, accordant leur crédit à d’autres recommandations moins reconnues et allant même au-delà.

Ainsi on estime à 50% des femmes dépistées subissant une fausse alerte, conduisant à de l’anxiété inutile et à un déferlement d’examens complémentaires dont la biopsie.

 

Les médecins abusent-ils ou mésusent-ils de la mammographie ?

 

A l’origine de cet excès de prescriptions on retrouve le système de rémunération des praticiens aux États-Unis qui récompense davantage les tests et les procédures au détriment de la prise de temps pour l’information des patientes sur risques et avantages de ces tests. La peur de procédures judiciaires est souvent mentionnée par les praticiens s’ils ne prescrivent pas et que survient une pathologie chez la patiente, ainsi que l’influence de décennies de battage médiatique dans la presse généraliste et médicale. D’autres causes de la sur-prescription sont la conviction que le traitement précoce est bienfaiteur, que le savoir de sa maladie est préférable au non-savoir, que le faire est préférable au rien-faire et que que le patient est généralement favorable aux différents dépistages.

Pourtant selon Pr.Grady, nous échouons à reconnaître que lorsque le praticien dit au patient quoi faire, la conduite de ce dernier s’accorde à ce que le praticien lui présente comme bénéfique pour lui. Ainsi si on annonçait aux femmes de 50 ans et moins que la mammographie n’est pas dénuée de risques, beaucoup y renonceraient.

Il a été évalué que la moitié des femmes ne recourraient pas à la mammographie de dépistage s’il s’avérait que le dispositif aboutissait à plus d’un surtraitement pour un décès par cancer évité. (5)

Lors d’une autre enquête nationale il s’avérait que moins de 50% des Américaines avaient pu avoir une discussion avec leur praticien sur les avantages et inconvénients du dépistage.

L’auteure rappelle que le British National Health Service, lui, informe les patientes qu’elles ont trois fois plus de probabilité d’un surdiagnostic en cas de dépistage par rapport à une chance d’éviction de décès par cancer.

 

Question majeure : que peut-on faire contre l’abus des mammographies ?

 

Professeur Grady pointe le fait que l’information partagée et le recours à des aides à la décision changent le comportement du patient.

Elle propose de nous appuyer sur le système de gradation des recommandation de l’USPSTF, dont nous parlions plus haut.

(6) (Le grade A de recommandation correspond à une haute certitude de bénéfice, le grade B à un bénéfice modéré ou incertain (ce grade est attribué par l’USPSTF au dépistage pour les 50-74 ans). Le grade I signifie qu’il y a insuffisance de preuves pour déterminer la balance bénéfice/risques, (ce grade est attribué par l’USPSTF au dépistage pour la tranche d’âge 40 ans et plus, et aux 75 ans et plus). NDLR)

Limiter la couverture d’un dépistage potentiellement risqué serait une meilleure attitude « gagnant-gagnant » pour patient et système de santé car on réduirait l’irradiation, les effets adverses, le surdiagnostic, l’anxiété, les examens surajoutés, les biopsies et les procédures conduisant à des fausses alertes.

Du point de vue économique l’avantage serait tout autant du côté du patient que du système de santé, et au final du côté du contribuable, car 30% du budget de la santé étatsunien sont dépensés dans des tests et des procédures abusives.

Il y a 5 ans, le gaspillage en santé, d’après Pr Grady, était estimé à 75 à 150 billions annuels, estimation qui ne peut qu’être qu’amplifiée en 2017 en comptant les innombrables victimes invalidées ou dont la vie est raccourcie par les effets indésirables.

 

Conclusion :

 

Il apparaît comme certain que les décisions basées sur l’information aideront à une décroissance des procédures inutiles. Mais pour ce faire il convient de réduire certains facteurs et causes qui conduisent à perpétuer ces conduites.

En fin de compte, un système alternatif de récompense basé sur la valoristaion de la preuve scientifique et centré sur le patient améliorerait les soins, les choix et la satisfaction en diminuant la gabegie et le gaspillage en santé.

________________

 

Commentaire (NDLR) :

 

Alors il est bien dommage que chez nous en France la précédente ministre de la santé, Mme Marisol Touraine, n’ait pas compris les femmes lors de la concertation citoyenne, ou n’ait pas voulu les comprendre, elles qui demandaient la sortie du dépistage de la ROSP, c’est à dire de la rémunération aux objectifs de santé. (7)

Voilà ce que Mme la ministre leur a répondu dans son plan pour la refonte du dépistage : « afin d’inciter les médecins à proposer la bonne modalité de dépistage à leurs patientes, les mammographies réalisées à ce titre seront mieux valorisées dans la cadre de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) » ; « Le suivi de la patientèle de femmes à partir de 50 ans, adapté en fonction du niveau de risque, donnera lieu à une valorisation de la ROSP. »

En France donc, on continue à dépister sans informer, on continue à inciter les médecins à …inciter les femmes, on continue à courir en rose, on continue à renoncer aux études et aux preuves scientifiques, on continue à refuser des évaluations épidémiologiques, on perpétue un système de dépistage ruineux sans en évaluer les coûts réels que la collectivité doit supporter.

Lire aussi sur le sujet : https://www.cancer-rose.fr/wp-admin/post.php?post=1048&action=edit

 

Biblio/Réf. :

(1) http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2617276

(2) http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2617273?amp%3butm_source=JAMA+Intern+MedLatestIssue&utm_campaign=05-06-2017

(3) https://www.cancer.org/latest-news/special-coverage/american-cancer-society-breast-cancer-screening-guidelines.html

(4) https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/breast-cancer-screening

(5) December 9/23, 2013
Overdiagnosis and Overtreatment
Evaluation of What Physicians Tell Their Patients About Screening Harms
Odette Wegwarth, PhD1; Gerd Gigerenzer, PhD1 http://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/1754987

(6) https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/grade-definitions

(7) https://www.cancer-rose.fr/plan-daction-pour-la-refonte-du-depistage/

 

 

 

Procédures inutiles et coûts excessifs

4 juin 2017

https://healthmanagement.org/c/imaging/news/early-stage-breast-cancer-patients-receive-inappropriate-testing

 

l’Institut Fred Hutchinson pour la Recherche sur le Cancer (Seattle, état de Washington) présentera les résultats de son étude lors des rencontres de la Société Américaine d’Oncologie Clinique annuelle à Chicago.

Il s’agit d’une observation régionale portant sur des femmes asymptomatiques ayant été traitées pour un cancer du sein au stade précoce, dont le suivi a comporté de façon routinière des tests sanguins (recherche de marqueurs tumoraux) et de l’imagerie lourde (imagerie par scanographie).

Plusieurs analyses ont démontré l’absence de bénéfice pour ces patientes de ces procédures finalement inutiles, qui amènent au contraire une exposition excessive aux radiations, à des faux positifs, et à un surtraitement.

Parmi 2193 patientes atteintes de cancer du sein au stade précoce, chez 37% ont été réalisées des recherches de marqueurs tumoraux pendant la période de surveillance après traitement, atteignant en moyenne 2,8 tests par patiente, et 17 % de ces patientes ont reçu de l’imagerie lourde complémentaire.

L’étude relie les cas enregistrés de cancers de la zone Washington ouest aux demandes de remboursement des assureurs Premera et Regence : les coûts pour ces patientes subissant ces procédures étaient considérablement plus hauts que la moyenne. Après traitement, dans le cadre de la surveillance immédiate, les patientes ont atteint une moyenne de 13,3 visites médicales auprès d’oncologistes essentiellement, et de fournisseurs de soins médicaux.

 

Dr Gary Lyman, directeur de l’étude, cancérologue, économiste de la santé et co-directeur de l’Institut Fred Huchinson, pointe le fardeau en particulier financier que cela représente, en l’absence de tout bénéfice.

 

 

 

Dr Pierre Biron nous éclaire

21/03/2017

Dr Pierre Biron, auteur de l’alter dictionnaire médico-pharmaceutique bilingue (*voir au bas de l’article), nous parle des radiations auxquelles nous sommes soumis, selon une échelle de risque graduelle, pour que nous puissions nous faire une idée de ce que nous subissons, notamment lors d’examens diagnostiques.

 

 

Article de Dr Biron : « Des dépistages aux accidents nucléaires », cliquez le lien ci-dessous

Des dépistages aux accidents nucléaires

L’unité mentionnée par Dr Pierre Biron est le Sievert.

Les trois unités de mesures du rayonnement ionisant les plus utilisées, que vous rencontrerez dans les articles sur le sujet sont :

le Becquerel, le Gray et le Sievert.

Le Becquerel (Bq) est l’unité de l’activité radioactive, celle qui sort de la source irradiante.

Le Gray (Gy) est l’unité de la dose de rayonnement absorbée par unité de masse : il représente l’énergie transmise à la matière par une source de rayonnements ionisants située à proximité.

Le Sievert (Sv) lui, va tenir compte de l’effet de ce rayonnement sur la matière qui l’a absorbé, c’est à dire qu’il montre l’effet spécifique provoqué selon le tissu exposé. (Une certaine dose n’a pas le même effet selon qu’elle traverse un cerveau ou une structure osseuse.)

Si on veut donner une explication imagée avec une balle qu’on aurait lancée, le Becquerel serait l’énergie de la balle propulsée par la source émettrice, le Gray mesurerait l’impact de la balle sur le corps qu’elle va frapper, le Sievert prend en compte l’effet sur la matière quand la balle a traversé le tissu, à la sortie. 

Vous verrez qu’en effectuant une mammographie vous avez déjà atteint votre dose annuelle naturelle, en sus de la dose annuelle que vous recevrez vraiment ! Plus la dose d’autres examens diagnostiques irradiants qui s’y rajouteront (scanners, radios du thorax etc….)

 

 

Relire aussi : « mammograhie et radiosensibilité »

Dr Annette Lexa, notre toxicologue, s’est penchée sur la toxicité potentielle de ces rayonnements ionisants répétés, dans son article publié sur notre site : https://www.cancer-rose.fr/mammographies-et-radiosensiblite/

 

 

 

Donc, les radiographies, ce ne sont pas des photos de vacances !

 

 

 

*C’est un dictionnaire anglais-français médico-phamaceutique, mais aussi un manuel d’initiation à la méthodologie en pharmacovigilance et en pharmacologie clinique, également un ouvrage de documentation sur la surmédicalisation et la surmédicamentation. alerdictionnaire

 

 

liste des études de références

Voici les études et leur bibliographie qui nous servent de base, et qui ont servi d'appui notamment pour la rédaction des brochures. Certaines, les plus récentes, sont détaillées et vous en trouverez la synthèse dans les différents articles de cette catégorie. Bonne lecture !
 
  1. Autier P, Boniol m, middleton R, Doré J-F, Héry C, Zheng T, et al. Advanced breast cancer incidence following population-based mammographic screening. Ann Oncol. 2011 Aug 1;22(8):1726–35.
  2. Junod B, Zahl P-H, Kaplan Rm, Olsen J, Greenland S. An investigation of the apparent breast cancer epidemic in France: screening and incidence trends in birth cohorts. BmC Cancer. 2011 Sep 21;11(1):401.
  3. Autier P, Boniol m, Gavin A, Vatten LJ. Breast cancer mortality in neighbouring European countries with di erent levels of screening but similar access to treatment: trend analysis of WHO mortality database. BmJ. 2011 Jul 28;343:d4411.
  4. Jørgensen KJ, Zahl P-H, Gøtzsche PC. Breast cancer mortality in organised mammography screening in Denmark: comparative study. BmJ. 2010 mar 24;340:c1241.
  5. Harding C, Pompei F, Burmistrov D, Welch H, Abebe R, Wilson R. BReast cancer screening, incidence, and mortality across us counties. JAmA Intern med [Internet]. 2015 juillet [cited 2015 Aug 3]; Available from: http://dx.doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.3043 ; synthèse sur le site : https://www.cancer-rose.fr/analyse-etude-jama/
  6. Gøtzsche PC, Hartling OJ, Nielsen m, Brodersen J, Jørgensen KJ. Breast screening: the facts—or maybe not. BmJ. 2009 Jan 28;338:b86.
  7. Brochure d’information complète sur le dépistage organisé du cancer du sein - Ref : BROSEIN14 | Institut National Du Cancer [Internet].
  1. Riva C. Cancer du sein: les pro teurs du mammo-business [Internet]. Sept.info. [cited 2015 Aug 3]. Available from: http://www.sept.info/cancer-du-sein-les-profiteurs-du-mammo-business-14/
  2. Dépistage des cancers du sein par mammographie Deuxième partie Comparaisons non randomisées : résultats voisins de ceux des essais randomisés. Rev Prescrire. 2014 Nov;34(373):842–6.
  3. Dépistage des cancers du sein par mammographie Première partie Essais randomisés : diminution de la mortalité par cancer du sein d’ampleur incertaine, au mieux modeste. Rev Prescrire. 2014 Nov;34(373):837–41.
  4. Dépistage des cancers du sein par mammographies Troisième partie Diagnostics par excès : e et indésirable insidieux du dépistage. Rev Prescrire. 35(376):111–8.
  5. Hill C. Dépistage du cancer du sein. Presse med. 2014 mai;43(5):501–9. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0755498214001328
  6. Dépistage du cancer du sein par la mammographie [Internet]. [cited 2015 Aug 2].

    Available from: http://www.cochrane.dk/screening/index-fr.htm

  7. Duperray B, Junod B. Dépistage du cancer du sein. Une bonne intention, une mauvaise théorie, un résultat aberrant. médecine.

    2006 Oct 1;2(8):364–7.

  8. Welch HG. Dois-je me faire tester pour le cancer?: peut-être pas et voici pourquoi. Saint-Nicolas, Québec: Les Presses de l’Université Laval; 2005. 263 p.
  9. Bleyer A, Welch HG. E ect of Three Decades of Screening mammography on Breast-Cancer Incidence. New England Journal of medicine. 2012 Nov 22;367(21):1998–2005.
  10. Bernard Junod. Fatal Side Eefects & Cancer Induced by Radiotherapy of Overdiagnosed Brest Cancer in France_ [Internet]. [cited 2015 Aug 3]. Available from:

    http://www.preventingoverdiagnosis.net/2014presentations/Fatal%20Side%20Eefects%20&%20Cancer%20Induced%20by%20Radiotherapy%20of%20Overdiagnosed%20Brest%20Cancer%20in%20France_Bernard%20Junod.pdf

  11. Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich - 2013-12-15_Rapport_mammographie_Final_rev.pdf [Internet]. [cited 2015 Aug 3]. Available from: http://www.medical-board.ch/index.php?id=803
  12. Zahl P-H, Strand BH, mæhlen J. Incidence of breast cancer in Norway and Sweden during introduction of nationwide screening: prospective cohort study. BmJ. 2004 Apr 15;328(7445):921–4.
  13. Johansson m, Brodersen J. Informed choice in screening needs more than information. The Lancet. 2015 mai;385(9978):1597–9.
 
  1. Rosenbaum L. Invisible Risks, Emotional Choices — mammography and medical Decision making. New England Journal of medicine. 2014 Oct 16;371(16):1549–52.
  2. Le programme de dépistage organisé - Dépistage du cancer du sein | Institut National Du Cancer [Internet]. [cited 2015 Aug 3]. Available from:

    http://www.e-cancer.fr/Professionnels-de-sante/Depistage-et-detection-precoce/Depistage-du-cancer-du-sein/Le-programme-de-depistage-organise

  3. Riva C. mammo-business: les liaisons dangereuses [Internet]. Sept.info. [cited 2015 Aug 3]. Available from: http://www.sept.info/mammo-business-depistage-du-cancer-du-sein-les-liaisons-dangereuses/
  4. Riva C. mammo-business: les pouvoirs magiques du mammograben [Internet]. Sept.info. [cited 2015 Aug 3]. Available from:

    http://www.sept.info/les-pouvoirs-magiques-du-mammograben/

  5. Riva C. mammo-business: un quart de siècle de désinformation [Internet]. Sept.info. [cited 2015 Aug 3]. Available from:

    http://www.sept.info/un-quart-de-siecle-de-desinformation-mammo-business/

  6. Zahl P-H, Gøtzsche PC, mæhlen J. Natural history of breast cancers detected in the Swedish mammography screening programme: a cohort study. The Lancet Oncology. 2011 Nov;12(12):1118–24.
  7. Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends. BmJ. 2009 Jul 9;339:b2587.
  8. Zahl P-H, Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Overestimated lead times in cancer screening has led to substantial underestimation of overdiagnosis. Br J Cancer. 2013 Oct 1;109(7):2014–9.
  9. Nielsen m, Jensen J, Andersen J. Precancerous and cancerous breast lesions during lifetime and at autopsy. A study of 83 women. Cancer. 1984 Jan 1;54(4):612–5.
  10. Bernard Junod. Presentation 27Avril2012 - Dépistage-et-cancer-du-sein.pdf [Internet]. 2012 [cited 2015 Aug 3]. Available from:

    http://www.neosante.eu/wp-content/uploads/D%C3%A9pistage-et-cancer-du-sein.pdf

  11. OmS. Principes et pratiques du dépistage de maladies [Internet]. 1970 [cited 2015 Aug 3]. Available from:

    http://whqlibdoc.who.int/php/WHO_PHP_34_fre.pdf

  12. Gøtzsche PC. Prix Prescrire 2012 :’’mammography screening . Truth, lies and controversy’’, 04 octobre 2012. Rev Prescrire. 2012 Sep;32(347):706.
  13. Welch HG, Schwartz Lm, Woloshin S. Prix Prescrire 2012 Overdiagnosed - making people sick in pursuit of health’’, 04 octobre 2012. Rev Prescrire. 2012 Avr;32(342):309.
  14. Programme de dépistage du cancer du sein en France : résultats 2010, évolutions depuis 2006. / 2013 / maladies chroniques
    et traumatismes / Rapports et synthèses / Publications et outils / Accueil [Internet]. [cited 2015 Aug 3]. Available from: http://www.invs.sante.fr/Publications-et-outils/Rapports-et-syntheses/maladies-chroniques-et-traumatismes/2013/Programme-de-depistage-du-cancer-du-sein-en-France-resultats-2010-evolutions-depuis-2006
  15. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2013;6:CD001877.
  16. Fang F, Fall K, mittleman mA, Sparén P, ye W, Adami H-O, et al. Suicide and Cardiovascular Death after a Cancer Diagnosis. New England Journal of medicine. 2012 avril;366(14):1310–8.
  17. Zahl P-H, mæhlen J, Welch HG. The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography. Arch Intern med. 2008 Nov 24;168(21):2311–6.
  18. Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. The BmJ. 2014 Feb 11;348:g366. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366 voir analyse ici : https://www.cancer-rose.fr/etude-miller/
  19. Hersch J, Barratt A, Jansen J, Irwig L, mcGeechan K, Jacklyn G, et al. Use of a decision aid including information on overdetection to support informed choice about breast cancer screening: a randomised controlled trial. The Lancet. 2015 mai;385(9978):1642–52.
 
 

Etude de cohorte au Danemark, basée sur la taille tumorale.

Breast Cancer Screening in Denmark: A Cohort Study of Tumor Size and Overdiagnosis

 

 

Karsten Juhl Jørgensen, MD, DrMedSci; Peter C. Gøtzsche, MD, MSc; Mette Kalager, MD, PhD (*); Per-Henrik Zahl, MD, DrMedSci http://annals.org/aim/article/2596394/breast-cancer-screening-denmark-cohort-study-tumor-size-overdiagnosis

janvier 2016

 

 

L’étude ici présentée a pour objectif d’évaluer l’association entre le dépistage et la taille des tumeurs décelées afin de quantifier le surdiagnostic, à savoir les tumeurs qui ne deviendraient jamais symptomatiques.

C’est une étude de cohorte réalisée au Danemark, plus de 1,4 million de femmes danoises âgées de 35 à 84 ans, entre 1980 et 2010.

Le Danemark a ceci de particulier que toutes ses régions ne sont pas dotées d’un dépistage organisé. Là où il a été proposé il s’adresse à des femmes âgées de 50 à 69 ans, à raison d’une mammographie tous les 2 ansLes chercheurs se sont basés sur la taille des tumeurs détectées au-dessus de 20mm, considérées comme avancées car plus difficiles à traiter. Il ont comparé les taux de diagnostics des tumeurs avancées et des tumeurs non avancées chez des femmes des régions avec et sans dépistage.

L’objectif d’un dépistage, rappelons-le, est de diminuer les cancers avancés en détectant les tumeurs précoces.

Mais l’activité du dépistage n’était pas corrélée à une diminution des nouveaux cas des tumeurs avancées. D’après les auteurs, il est probable qu’une tumeur sur trois de cancers invasifs et de cancers in situ chez des femmes ayant eu une mammographie correspond à un surdiagnostic. Le dépistage est responsable d’un accroissement d’incidence de 48,5% (invasifs et cancers in situ confondus).

 

Les résultats pourraient être différents compte tenu de l’amélioration de la technique des mammographies depuis 1980.

(A savoir qu’on détecte de plus en plus, mais qu’on amplifie d’autant plus le phénmène du surdiagnostic.)

Vue d’ensemble des directives et recommandations sur le dépistage du cancer du sein: Pourquoi les recommandations diffèrent-elles d’un pays à l’autre ?

Overview of guidelines on breast screening: Why recommendations differ and what to do about it

Karsten Juhl Jørgensen a, *, Mette Kalager b, c, d, Alexandra Barratt e, Cornelia Baines f, Per-Henrik Zahl g, John Brodersen h, Russell P. Harris i
a The Nordic Cochrane Centre, Rigshospitalet Department 7811, Blegdamsvej 9, DK-2100 Copenhagen, Denmark
b University of Oslo, Institute of Health and Society, Department of Health Management and Health Economics, P.O. Box 1089, Blindern, 0318 Oslo, Norway c Department of Transplantation Medicine and KG Jebsen Center for Colorectal Cancer Research, Oslo University Hospital, Oslo, Norway
d Department of Epidemiology, Harvard School of Public Health, 677 Huntington Avenue, Boston, MA 02115, USA
e School of Public Health, University of Sydney, NSW 2006, Australia
f Dalla Lana School of Public Health, University of Toronto, Toronto, ON, Canada
g Norwegian Institute of Public Health, P.O. Box 4404, Nydalen, N-0403 Oslo, Norway
h Research Unit for General Practice and Section of General Practice, Department of Public Health, University of Copenhagen, Copenhagen & Primary Health Care Research Unit, Zealand Region, Denmark
i University of North Carolina, Chapel Hill, NC, USA

 

Les auteurs font une analyse comparative de plusieurs directives sur le dépistage émises par différentes organisations majeures d’évaluation des statégies sanitaires de prévention, que voici :

Canadian Task Force on Preventive Health Care

Independent UK Panel

Swiss Medical Board

Norwegian Research Council

International Agency on the Research of Cancer

United States Preventive Services Task Force

American Cancer Society

 

Les recommandations et directives émises sur le dépistage par ces différentes structures, qui se prononcent sur l’intervalle, l’âge auquel le dépistage devrait être débuté mais aussi sur la pertinence même du dépistage, sont ici analysées, en fonction de leurs points forts et de leurs faiblesses.

La Suisse est le seul pays où la ligne directrice sur le dépistage du cancer du sein est sa non-mise en oeuvre, et c'est le seul pays qui se prononce contre ce dispositif pour toutes les tranches d'âge.

La variation entre les différentes recommandations reflète les différences substantielles des évaluations de chacun de ces organismes sur le bénéfice essentiel (qui est la réduction de mortalité de cancer du sein), et sur le risque majeur (qui est le surdiagnostic). Ces variations d'évaluation dépendent des études et essais sur lesquels on se base, chacun de ces études et essais, qu’ils soient randomisés ou observationnels non randomisés, comportant des biais ou des faiblesses méthodologiques. Certains de ces essais sont notoirement obsolètes, de faible niveau de preuve statistique, très controversés quant à leur fiabilité.

Quoi qu’il en soit, et même pour les recommandations basées sur des études incluant des essais médiocres, les auteurs énoncent :

Cette analyse de 7 directives récentes aux USA, en Europe, au Royaume-Uni et au Canada indique qu'avec le temps, nous devenons de moins en moins certains des bénéfices des programmes de dépistage contemporains. En revanche nous sommes de plus en plus certains de l'existence et l'ampleur de surdiagnostic.

 

Cela signifie que l'avantage principal du dépistage du cancer du sein concernant la réduction relative du risque de mortalité est probablement surestimé dans des directives actuelles, et que ce risque (relatif toujours) est plus proche d'une réduction de 10 % de la mortalité de cancer du sein qu'une réduction de 20 % .

cf article : http://hippocrate-et-pindare.fr/2017/01/01/resolution-2017-non-au-risque-relatif-oui-au-risque-absolu/

 

 

Quand bien même les directives aient inclus des données d’essais randomisés, plus ou moins fiables, ou des données d’observation, toutes les directives qui ont quantifié le surdiagnostic ont constaté qu’il y avait plus de cas surdiagnostiqués que de morts par cancer du sein évités, avec un ratio bénéfice/risque estimé de 1/2 (pour l’USPSTF) à 1/5 (pour l’orgnisme norvégien ), et 1/3-14 (Swiss Medical Board) .
Ces ratios deviendraient considérablement moins favorables encore si les évaluations du bénéfice étaient basées sur des essais les plus fiables, ou des études d’observation plus contemporaines. (cliquez ci-contre)

Depuis la réalisation de ces essais, les améliorations thérapeutiques pour lutter contre le cancer dès les années 90 font que les femmes en dessous de 50 ans, dans 30 pays européens, ont vu leur risque de mourir du cancer du sein réduit d’au moins 37%, tandis que les femmes de la tranche d’âge dépistée (en France les 50 à 74 ans) bénéficient d’une réduction moyenne de ce risque de 21% . Ces deux taux de réduction du risque de mortalité ont été observés déjà avant l’introduction du dépistage (en France généralisation en 2004) alors que parallèlement le nombre de nouveaux cas (l'incidence) explose.

De plus, des études d’impact montrent que l’amélioration des stratégies anti-cancéreuses expliquent tout à fait ces réductions de mortalité observées dans la population depuis les années 90 (voir : https://www.cancer-rose.fr/etude-dimpact-du-depistage-par-bleyermiller-2015/). Et voir tableau de mortalités selon les pays, ci-contre.

En conclusion :

Les directives et recommandations optent toutes généralement pour une approche plus que prudente, parce que le dépistage mammographique ne peut réduire la mortalité par cancer du sein à un degré suffisamment important sans amener en parallèle des inconvénients substantiels, et en générant des coûts pour la santé publique.

Selon les auteurs, plutôt que de continuer à poursuivre un objectif de réduction de mortalité par cancer du sein en exerçant un dépistage, les sociétés devraient appuyer la recherche vers de nouveaux progrès thérapeutiques, et s’assurer que toutes les femmes aient un accès égal à des traitements optimaux et opportuns.

(NDLR : il serait également opportun de renforcer la recherche fondamentale pour une meilleure appréhension de l’histoire naturelle du cancer, comprendre quelles tumeurs seront susceptibles d’être agressives et lesquelles resteront sans danger pour la vie et la santé des personnes).