ReCheck est un média d'enquêtes et d'investigations indépendantes spécialisé dans les coulisses des affaires de la santé, qui a été fondé par deux journalistes d'investigation, Catherine Riva et Serena Tinari.
Catherine Riva, journaliste d'investigation suissesse est auteure (entre autres) du livre "la piqûre de trop" sur la vaccination anti-HPV, aux éditions Xéna, et des dossiers Mammograben sur le business du dépistage mammographique en Suisse. Catherine Riva fut également relectrice de notre brochure d'information sur le dépistage mammographique.
Serena Tinari est une journaliste d'investigation italienne ayant (entre autres) travaillé pour le média Patti Chiari, une revue hebdomadaire d'information sur les droits des citoyens et des consommateurs de la télévision publique suisse italienne RSI.
Nous avions relayé une de leurs émissions[1] portant sur le dépistage mammographique dans laquelle était invité le Pr Michael Baum, chirurgien et professeur émérite (University College London), partisan d'une bonne information des femmes sur la balance bénéfice/risque du dépistage mammographique, et auteur de publications[2] et prises de positions[3][4] en ce sens.
Outre un choix informatif différent et surtout indépendant, Re-Check propose aussi des formations et des conférences autour des enquêtes de ces deux investigatrices, et un accès à GlobaLeaks, plate -forme anonymisée destinée aux lanceurs d’alerte pour transmettre des informations confidentielles dans le champ de la médecine et de la santé publique.
Nouveauté de Re-Check
La nouveauté de cette année, c'est le "guide de la santé et médecine du GIJN" , élaboré par Catherine Riva et Serena Tinari, destiné aux journalistes couvrant des sujets de santé, en version française téléchargeable ici.
Mais nous estimons qu'outre aux journalistes, le guide est également extrêmement profitable à toute la population médicale ou non médicale intéressée par les sujets de santé, afin de déjouer les pièges les plus grossiers de la communication médicale.
Le GIJN est l'acronyme correspondant à "Global Investigative Journalism Network" ; ce réseau consiste en un groupement de journalistes internationaux soucieux de la conception et du partage des informations et des données entre les journalistes d'investigation à travers le monde, tout en promouvant les bonnes pratiques en journalisme et le libre accès aux documents et données.
Le guide
Quel est ce guide et à quoi sert-il ? Comme expliqué sur la page d'accueil "ce guide aborde la question du développement et de l’homologation des médicaments, explique comment évaluer une étude scientifique, détecter les conflits d’intérêts ainsi que les fraudes et les inconduites. Ce guide est une feuille de route pour vous permettre d’aller au-delà des affirmations des communiqués de presse des laboratoires et des membres du gouvernement."
En clair, il s'agit de démêler les affirmations d' "experts" en médecine et de leaders d'opinion, et de permettre aux journalistes le décryptage d'études scientifiques par eux-mêmes. D'après la présentation des deux conceptrices, la création de ce guide semble avoir été motivée par les difficultés rencontrées par les journalistes durant la pandémie Covid, et leur désarroi face aux informations médicales développées à un rythme insoutenable. La préface est d'ailleurs dédiée à la pandémie Covid 19.
Ce chapitre, le numéro 2, a retenu notre attention, car s'inscrivant dans le champ des préoccupation de Cancer Rose.
L'EBM
Il est ici rappelé que l'EBM, ou médecine fondée sur les preuves, doit être centrale lors d'une enquête journalistique, avec application du principe de la lecture critique (processus consistant à évaluer soigneusement et systématiquement les résultats de la recherche scientifique sur la base de preuves, pour juger de sa fiabilité, de sa valeur et de sa pertinence.)
La pratique fondée sur les données probantes doit amener l'enquêteur à évaluer la pertinence de certains éléments selon la méthode PICO (P= les caractéristiques du patient, conviennent-elles à la recherche menée ; I = le traitement ou le test, de dépistage par exemple ; C= le comparateur, qui peut être un placebo ou un autre traitement ou un test ; O = outcome c'est à dire l'élément de mesure ou encore le critère de jugement utilisé dans l'étude, qui peut être un taux de mortalité, un taux de survie, un taux de cas avancés, une amélioration thérapeutique etc...).
Il est intéressant et même essentiel de prendre connaissance de ce pré-requis pour éviter des analyses d'études comme on peut parfois en lire dans revues ou journaux commençant par : "une grande étude conclut que...", ou bien "le professeur X, expert dans le traitement de la maladie de Y estime que..."
Les niveaux de preuves
Ce chapitre rappelle que toutes les études médiatisées ne se valent pas et produit un schéma remarquable illustrant la hiérarchie des études selon le niveau de preuve, très utile pour apprécier la validité d'une étude.
Une partie du chapitre explique la tentation qu'il y a de confondre corrélation et causalité, erreur très souvent commise, pas seulement par les journalistes mais parfois les médecins et scientifiques eux-mêmes. Ce n'est pas parce que deux évènements sont concomitants qu'ils ont un lien forcément de cause à effet.
La présentation des données
Un conseil judicieux est donné sur les valeurs absolues qui sont à considérer, plutôt que les pourcentages, pour pouvoir juger une balance bénéfice-risque d'un traitement ou d'un test.
Dans le domaine du dépistage du cancer du sein qui est notre sujet, il y a nécessité de présenter la réduction absolue du risque de décéder d’un cancer du sein, et non pas ce paramètre en données relatives. Nous le soulignons souvent et la concertation citoyenne sur le dépistage du cancer du sein le demandait dans plusieurs parties de son rapport (p ex page 79),
La démonstration du mathématicien Gerd Gigerenzer présentée par les autrices dans ce deuxième chapitre du guide très justement est un bon exemple, et tout à fait magistrale pour démontrer comment un pourcentage peut être fallacieux. Lorsqu'on parle aux femmes d'un dépistage du cancer du sein réduisant la mortalité de 20%, elles comprennent que 20 femmes sur 100 dépistées en moins mourront d'un cancer du sein. Il n'en est rien. Gigerenzer écrit "Le public savait-il que ce taux impressionnant correspondait à une réduction d’environ quatre à cinq femmes sur 1000, soit de 0,1% ? La réponse est non." (Mais cette présentation trompeuse perdure encore dans des brochures et documents officiels émanant de sites officiels.[5][6])
Exemple concret dans le domaine du dépistage du cancer du sein d'une communication trompeuse
L'étude Grouvid
En novembre 2020 était publiée et médiatisée l'étude Grouvid, faite par modélisation sur la base d’un scénario dans le contexte de l'Institut Gustave Roussy, pour évaluer les conséquences des retards de prises en charge en oncologie sur les patients à cause de la pandémie Covid 19. Nous en avions parlé ici, et relaté également les résultats d'une méta-analyse parue dans le BMJ allant également dans le même sens.
L'étude Grouvid, comme l'étude du BMJ citée, suggérait ainsi que les retards de prise en charge, liés à la 1ère vague de Covid-19, pourraient être responsables d'un excès de mortalité par cancers de 2 à 5%, 5 ans après le début de la prise en charge. Ces retards de prise en charge sont, selon l'étude, dus à 2 facteurs :
la réticence des patients à se faire soigner par peur d'une contamination
et une réduction de la capacité de soins des hôpitaux.
Dans cette étude, il n'a été nulle part question du dépistage, pas plus du dépistage du cancer du sein que de n'importe quel autre dépistage. Mais les médias en ont fait l'amalgame et ont abondamment relayé que les retards des dépistages étaient la cause d'une surmortalité en oncologie, et en particulier pour le cancer du sein.[7] Ce qui était une fausse information.
Conclusion
Enquêter sur le secteur de la santé peut s'avérer vraiment complexe et difficile en tant que journaliste. Couvrir un domaine en santé, quel qu'il soit, demande certainement d'y consacrer beaucoup de temps, de se former, d'acquérir des notions scientifiques pointues, comme des connaissances de base en épidémiologie et en statistiques, cela implique de lire énormément d'ouvrages spécialisés, de s'approprier aussi le jargon scientifique particulier.
L'urgence dans la communication, la pression de certaines rédactions pour la communication 'positive' dans le domaine du dépistage du cancer du sein, l'auto-censure de certains journalistes conduisent à des désastres dans l'information des populations, surtout des femmes en la matière, pour leur détriment.
On a constaté l'approximation et le fourvoiement dans l'information médicale pendant la pandémie de Covid-19, dus au sujet journalistique lui-même certes complexe, mais aussi aggravé par l'urgence de la situation et la précipitation des médias à publier.
Les outils proposés par le Guide de la santé du GIJN ne peuvent être qu'un atout salutaire, et même essentiel pour tout journaliste soucieux d'une bonne information en santé, afin d'éviter le désarroi de la population devant l'afflux d'informations et contre-informations comme on l'a vécu pendant la pandémie, et afin d'éviter d'exposer des personnes à des procédure ou tests prometteurs qui les plongeront, par ignorance des dangers potentiels, par mauvaise médiatisation, dans l'enfer d'une maladie.
C'est une question de déontologie, journalistique cette fois.
Réduction de la mortalité par cancer du sein uniquement exprimée en réduction du risque relatif par l'agence nationale de dépistage française dans la brochure d'information de 2019, cela représente une méthode d'influence utilisée par les autorités pour augmenter la participation au dépistage. Les auteurs soulignent que le recours à ces types d'influence reste éthiquement douteux dans les programmes de dépistage du cancer dont le rapport bénéfices/dommages est complexe et scientifiquement contesté.
[7] Liste non exhaustive de tous les médias ayant relayé cette information de façon fallacieuse au public :
Cancer Rose est un collectif de professionnels de la santé, rassemblés en association. Cancer Rose fonctionne sans publicité, sans conflit d’intérêt, sans subvention. Merci de soutenir notre action sur HelloAsso.
Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.
Vidéo et interview avec V.Prasad, hématologue-oncologue américain et chercheur en santé, professeur agrégé à l'Université de Californie à San Francisco
Un article vient de paraître dans le JAMA Network Open qui s'intitule « Inégalités socioéconomiques et raciales dans le dépistage du cancer du sein pendant la pandémie de COVID-19 dans l'État de Washington »
Les auteurs constatent la perturbation des soins dits préventifs, perturbation en Europe et Etats Unis mise en évidence par plusieurs études internationales, avec baisse du recours au dépistage mammographique.
Des inégalités
Mais, si toutes les personnes ont souffert du COVID-19 disent les auteurs, celui-ci a frappé plus durement à certains endroits et a perturbé différemment les soins de routine.
Les auteurs indiquent le nombre de femmes qui ont eu des mammographies en 2018, 2019 et 2020. Et il semble que pendant la pandémie COVID-19, il y ait eu moitié moins de mammographies que l'année précédente, à savoir une réduction de 49% , presque de la moitié donc.
Cette réduction était plus susceptible d'affecter les personnes en fonction de leur statut racial et socio-économique.
Plus précisément, chez les femmes hispaniques il y a eu une réduction plus importante du recours à la mammographie pendant la COVID-19. Ensuite, explique Vinay Prasad dans la vidéo, les Indiens Américains étaient concernés en premier chef, puis les Asiatiques, puis les populations noires, et à la fin les populations blanches. Ce sont ces dernières qui ont eu le plus minime changement dans leur recours au dépistage par rapport à 2019.
Les zones rurales ont connu également une plus forte baisse du dépistage mammographique. Et enfin, les auteurs se sont penchés aussi sur le statut d'assuré. Les personnes contraintes à l'auto-financement des soins voyaient leur recours au dépistage davantage diminué, selon toute logique.
Comment interpréter ?
L'étude, selon V.Prasad, montre essentiellement et de façon intéressante que l'utilisation d'un service de prévention du cancer a considérablement diminué pendant la pandémie, mais qu'elle n'a pas diminué de la même manière pour tous. On est beaucoup plus susceptible de réduire sa consommation de soins dits de prévention lorsqu'on est hispanique, qu'on paye soi-même et qu'on vit en zone rurale, selon l'orateur.
Selon V.Prasad, il sera beaucoup plus difficile de faire la part de l'effet du dépistage mammographique et de l'effet de n'y avoir pas recours, par rapport à l'impact de toutes les autres variables socio-économiques qui existent et entrent en jeu ici. En clair on aura bien du mal à percevoir un quelconque effet d'efficacité ou d'inefficacité du dépistage en raison des biais socio-économiques polluant l'analyse.
On constate que les soins de santé sont perturbés et cela davantage selon des profils socio-économiques et raciaux, mais, dit V.Prasad, une fois cet état de fait constaté cela ne fait pas dire que les femmes n'ayant pas obtenu leur mammographie souffriraient de manière disproportionnée, ou que cela leur serait préjudiciable !
Déjà en mai 2020, Gil. Welch et V.PRasad avaient rédigé un article (CNN opinion) intitulé « L'effet secondaire inattendu de COVID-19 », dont nous avons parlé sur Cancer Rose, et avaient prophétisé cette réduction spectaculaire des soins de routine qui permettrait d'examiner leur impact. La diminution de ces soins routiniers permettrait notamment d'examiner l'effet sur le surdiagnostic et de poser courageusement la question : diminuer ces examens préventifs, serait-ce peut-être mieux ? Est-ce une mauvaise ou une bonne chose?
Conclusion
La pandémie Covid-19 fut rapide et effrayante, elle nous contraint à repenser ce qui est le plus important en santé publique, et nous oblige à examiner ce qui a de la valeur et ce qui n'en a pas.
Ne faut-il pas focaliser sur les problèmes de l'accès aux soins inégal justement, selon la zone géographique ou la catégorie socio-professionnelle, et remettre en perspective des problèmes de santé publique prioritaires ? Il nous faut réfléchir tout simplement, non pas toujours aux 'dommages' en cas de non recours à des dépistages, mais plutôt au potentiel bonus de 'non-dommages' grâce précisément à l'éviction de nombreux tests dont l'efficacité et la pertinence ne sont pas toujours avérés.
Signalons dans ce contexte une étude qui est actuellement en cours pour évaluer le surdiagnostic à travers "l'expérience naturelle" que constitue la baisse des dépistage pendant la pandémie.
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Une chercheuse, Dr Ranjana Srivastava, oncologue australienne et auteure (livre "A better death"), témoigne dans The Gardian de son expérience personnelle à la fin de sa formation et des questions qu'elle s'est posées d'une manière générale sur les tests systématiques qu'on propose aux patients, et qui impliquent, sans qu'ils en aient suffisamment conscience parfois, la responsabilité des médecins.
Comme l'auteure l'explique dans son témoignage, chaque test est censé avoir une justification clinique, et pose (ou devrait poser) un dilemme éthique au prescripteur.
Ce point de vue de l'auteure fut motivé par le décès d'une femme (à Melbourne, état de Victoria, avril 2021) à la suite d'une angiographie coronarienne par tomodensitométrie. Cet examen, réalisé à titre systématique, était offert par l'entreprise où travaillait cette femme, et n'était justifié par aucun signe d'appel clinique de sa part. Il s'est compliqué d'un choc anaphylactique après l'injection du produit de contraste. Ce cas apparaît impensable et donne, selon Dr Srivastava, une leçon capitale à nous, professionnels de santé, mais aussi aux patients, de plus en plus angoissés, carcinophobes et demandeurs d'examens routiniers.
Nous vivons dans une époque d'exigence de bien-être, tout le monde veut pouvoir accéder à des moyens simples de prévenir la maladie et ses conséquences. Le public est abusé par des messages médiatiques très souvent enthousiastes et sans discernement qui lui vantent des dépistages routiniers pour "être en sécurité". Octobre Rose en est l'exemple emblématique.
L'auteure de l'article alerte sur un risque tout à fait réel : avec la profusion de tests médicaux commercialisés comme "pratiques" et aussi pour beaucoup "non invasifs", il est tentant pour le public de les considérer comme une alternative à des conseils éprouvés, mais plus difficiles à suivre, comme par exemple de manger avec modération, de faire de l'exercice et d'agir sur ses mauvaises habitudes hygiéno-diététiques. D'ailleurs c'est un peu le même genre de préoccupation qu'on rencontre pour le dépistage promu mais très controversé du cancer du poumon par scanner à faibles doses, l'Académie de Médecine a soulevé l'argument qu'une bonne campagne de prévention primaire était certainement plus pertinente.
Il est difficile pour le public de comprendre à quel point ce qui est étiqueté "médical" peut être nocif pour la santé, et pourtant il existe de nombreuses preuves que des tests inutiles peuvent causer des dommages.
La scientifique cite l'exemple de la Corée du Sud qui a introduit un programme national de dépistage de certains cancers, notamment celui de la thyroïde. Les diagnostics de cancer de la thyroïde ont été multipliés par 15 en 20 ans, tandis que la mortalité restait stable, selon une étude du New England Journal of Medicine. En effet un tiers des adultes seraient porteurs de minuscules cancers papillaires de la thyroïde qui restent asymptomatiques tout au long de la vie. Mais presque l'ensemble de la population de Corée du Sud ayant été diagnostiquée porteuse d'un cancer de la thyroïde par des dépistages a subi des interventions chirurgicales majeures, ou bien des traitements à l'iode radioactif, chacun de ces traitements présentant potentiellement des risques de complications graves.
D'où l'importance pour médecins et patients de bien comprendre correctement les bénéfices et les risques d'un test de dépistage avant de le recommander.
Autre exemple donné, des chercheurs en oncologie viennent de faire part de leur déception face aux résultats d'une étude sur le cancer de l'ovaire, de trois décennies,[1][2][3] portant sur plus de 200000 femmes, et qui a révélé que le dépistage du cancer de l'ovaire via un test sanguin et une échographie permettait une détection précoce, mais n'entraînait aucun bénéfice pour la survie. Le cancer de l'ovaire est presque toujours diagnostiqué à un stade tardif et associé à une faible survie. Les chercheurs ont expliqué de façon pédagogique que diagnostiquer le cancer de l'ovaire à un stade précoce ne change pas le moment où les patientes meurent, parce que le cancer est intrinsèquement plus agressif.[4] Cependant ils soulignent les nombreuses avancées récentes dans le traitement du cancer, y compris la gestion des symptômes, les thérapies ciblées et l'espoir d'utiliser les connaissances sur l'évolution de la maladie pour créer à l'avenir de meilleurs tests de dépistage, et pour réaliser d'autres études. Dr Srivastava souligne le professionnalisme de ces chercheurs et oncologues, qui ne nourrit ni le battage médiatique ni n'éteint l'espoir. C'est ce à quoi tout médecin devrait aspirer.
Les patients ont le droit d'attendre des informations, dit la scientifique. Une organisation, Choosing Wisely Australie, a émis une liste de cinq questions que chaque patient devrait garder en mémoire avant de prendre la décision d'accepter un test de routine : Ai-je besoin de ce test ? Quels en sont les risques ? Y a-t-il une alternative ? Quel en est le coût (financier, émotionnel ou un coût en termes de temps.) ? Que se passe-t-il si je ne fais rien?
C'est cette dernière question, celle de l'option de ne rien faire, que si peu de patients se posent, affirme Dr Srivastava, car ils font une immense confiance dans le savoir de leur médecin et leur capacité de faire le "mieux". Nous devons tirer la leçon de la modération et ne jamais laisser un patient souffrir d'un test inutile.
Du surdiagnostic au surtraitement
La raison pour laquelle nous alertons sur le manque d'information des patientes en matière de surdiagnostic dans le cancer du sein, manque flagrant dans les documents officiels remis aux femmes convoquées au dépistage du cancer du sein[5][6], c'est que ce surdiagnostic a une matérialisation, une concrétisation perceptible pour les patientes dans leur chair. Et c'est le surtraitement.
Celui-ci concerne les actes chirurgicaux, les mastectomies, en constante augmentation depuis l'instauration des dépistage contrairement à "l'allègement thérapeutique" promis aux femmes. Mais pas que.
Les traitements par radio-thérapie sont également en augmentation, et dans l'actualité un récent article de la revue Que Choisir alerte justement sur les effets secondaires mal évalués de la radiothérapie. La nature et la quantification des effets secondaires de ces traitements est difficile à connaître, dit l'article, car aucune autorité ne répertorie les effets secondaires des rayonnements ionisants de manière systématique. Le Pr Jean-Luc Perrot, dermatologue au CHU de Saint-Etienne soulève le problème de l'évaluation de la pertinence d'un soin lorsqu'on ne connait pas l'ensemble des effets indésirables que ce soin engendre, cette question émergeant devant l'observation de cancers cutanés, de toute évidence radio-induits, chez des personnes ayant été irradiées pour d'autres cancers. Selon ce praticien une structure enregistrant les effets, même tardifs, de la radiothérapie serait indispensable, mais la proposition d'un observatoire dédié, relayée par l'ISRN (Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire) il y a plus de 10 ans, n'a jamais été suivie des faits.
L'assertion de traitements "moins lourds " promis aux femmes grâce au dépistage comme sur le site officiel de l'INCa apparaît d'autant plus cynique que le surdiagnostic est à peine expliqué. Le surtraitement, pourtant évoqué dans le titre du paragraphe n'est nulle part explicité sur le site[7]. Et subir des conséquences lourdes d'une radiothérapie possiblement inutile est intolérable.
Impossible dans ce cadre de ne pas évoquer l'épineuse question des carcinomes in situ, entité particulière des cancers du sein, largement surdétectés par le dépistage et traités par radiothérapie. Leur traitement et le traitement de leur récidive ne permettent pas de réduire les décès par carcinomes invasifs du sein.
La question d'ailleurs n'est pas de proposer un traitement "léger" dont la légèreté est toute relative, ou une radiothérapie plus "ciblée", mais de ne pas proposer du tout un traitement à des femmes qui n'auraient jamais du l'avoir, mais qui vont le subir en raison d'une détection inutile d'un cancer qui ne les aurait jamais impactées en l'absence de dépistage.
La prévention quaternaire
Ce point de vue nous amène à la prévention quaternaire.
Ce terme a changé récemment d'acception ; initialement utilisé pour l'ensemble des soins palliatifs d'un patient ayant dépassé le stade du curatif, il désigne à présent l'ensemble des actions menées pour prévenir les patients et plus généralement les populations de la surmédicalisation, éviter les interventions médicales invasives en privilégiant des procédures et des soins éthiquement et médicalement acceptables. Le précepte central est le primum non nocere.
Les moyens sont la médecine basée sur la narration et la médecine fondée sur les preuves ou : evidence-based medicine (EBM).
Médecine fondée sur la narration C'est l'écoute des patients qui implique d’adapter le « médicalement possible » aux besoins et demandes de la personne.
Médecine fondée sur les preuves L'EBM repose sur un trépied :
1) l'expérience externe, pour faire simple, les études scientifiques
2) L'expérience interne : ce que nous apprend notre exercice professionnel
3) les préférences et valeurs des patients.
Cette notion de prévention quaternaire sera, n'en doutons pas, à l'avenir au centre des préoccupations de santé publique, car la surmédicalisation, coûteuse autant en soins de santé qu'en vies humaines, pose aussi crûment la question des coûts financiers engloutis par cette médecine non nécessaire, créatrice de besoins et encombrant le domaine de la "prévention".
Une prise de conscience chez tous les professionnels de santé sur la prévention quaternaire, à savoir la protection des populations d'une surmédicalisation délétère, est primordiale.
En parallèle Il faut aussi une éducation du public à la santé, malheureusement en butte à un manque de soutien officiel et médiatique pour faire comprendre qu'il est dans l'intérêt des patients de concevoir la médecine dans un cadre de pertinence de soins, sans abus, et surtout vers une désescalade des soins routiniers non pertinents.
[4] L'histoire naturelle d'un cancer n'est pas linéaire, progressive et prévisible, certains cancers sont d'emblé agressifs, les dépister n'y change rien et certains cancers du sein fonctionnent malheureusement ainsi ce qui explique qu'ils échappent au dépistage, comme expliqué ici : https://cancer-rose.fr/2019/08/31/comment-se-developpe-un-cancer/
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La communication anxiogène d' Octobre Rose essaie de surfer sur la vague d'inquiétude qu'a suscitée l'épidémie auprès des oncologues, et tente à présent de mettre l'accent sur le dépistage. Le monde du rose s'inquiète, les femmes qu'on a longtemps manipulées, incitées sans vergogne tout d'un coup semblent être moins enthousiastes de courir et encore moins de courir au dépistage. Décryptage ici : https://cancer-rose.fr/2020/10/06/langoisse-des-thuriferaires-du-rose-face-a-la-decroissance-de-participation/
Une étude modélise l'augmentation des cancers à prévoir dans les prochaines années du fait des retards de prises en charge des cancers, il n'est dans cette étude nulle part question des dépistage, pourtant les médias et les leaders d'opinion font un fallacieux amalgame et présentent les retards aux dépistage comme facteurs principaux de la surmortalité attendue : https://cancer-rose.fr/2020/11/11/pandemie-covid-19-et-prise-en-charge-des-cancers/
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Un article publié le 11 février dans la revue STAT nous fait part d'un projet d'étude qui consiste à examiner une "expérience naturelle" pour évaluer des données comme la mortalité ou le surdiagnostic dans les dépistages des cancers. Cette expérience naturelle, c'est la diminution des dépistages pendant la pandémie, on pourrait alors examiner et jauger les surdiagnostics des cancers, véritables fléaux des dépistages, puisque projetant des personnes saines abusivement dans l'enfer de la maladie.
Cet examen se ferait ainsi à l'issue de la pandémie, ce qui apparaît plus éthique qu'une étude prospective où il faudrait randomiser les patients pour les soumettre ou non à un dépistage.
(NDLR : une telle étude nous semble pourtant tout à fait envisageable avec une bonne information des participants, mais plus coûteuse et plus compliquée à mettre en place[1]. On peut tout aussi bien considérer que faire une étude randomisée sur le surdiagnostic avec deux groupes de personnes, parfaitement informées avant participation à l'étude, est certainement plus éthique que de soumettre des populations entières, comme c'est actuellement le cas, à des dépistages très controversés quant à leur efficacité, sans aucune information loyale sur la balance bénéfice-risques. C'est le cas pour le dépistage du cancer de la prostate (beaucoup d'hommes se voient prescrire un dosage de PSA sans aucune explication) et pour le cancer du sein (beaucoup de femmes, non informées, pensent que le dépistage du cancer du sein est obligatoire et leur sauvera la vie.)
L'auteure de l'article, Mme E.Cooney, est journaliste de mission générale à STAT, revue d'analyse de biotechnologie, de pharmacie, des politiques et des sciences de la vie qu'elle a rejoint en 2017. Auparavant elle était blogueuse au Boston Globe, avant de passer à la rédaction scientifique du Broad Institute of MIT and Harvard(centre de recherche biomédical et génomique situé à Cambridge, Massachusetts, États-Unis.)
Contexte
Ned Sharpless, actuel directeur du National Cancer Institute américain (NCI), professeur de médecine et de génétique, s'est beaucoup alarmé de la chute brutale du nombre des dépistages par coloscopies, mammographies ou par d'autres tests de dépistage des cancers. Son inquiétude était motivée par des modélisations prédisant une explosion des taux de cancers en cas de non dépistage. Nous avons eu dans l'Hexagone aussi nos cassandres nationales nous promettant les pires avanies en cas de non-dépistages[2].
Pourtant ce seront davantage les retards et décalages de venue des patients qui auront le plus de conséquences, selon l'étude Grouvid[3] présentée par la statisticienne Aurélie Bardet de l'institut Gustave-Roussy à Villejuif (Val-de-Marne).
Mais en janvier dernier, Mr Sharpless s'est alors interrogé sur les revers de la médaille de la détection précoce : le surdiagnostic, lorsque l'on détecte des cancers asymptomatiques qui peuvent ne pas se développer et ne pas nuire au patient, et le surtraitement qui l'accompagne. La pandémie, selon lui, pourrait être l'occasion de régler une controverse de longue date sur l'ampleur de la prédominance des inconvénients du dépistage du cancer par rapport à ses bénéfices. "Savoir dans quelle mesure le surdiagnostic et le surtraitement se produisent réellement lors du dépistage du cancer est un sujet très compliqué" a-t-il déclaré, pour lui cette pandémie a permis une une expérience naturelle intéressante, où nous pourrions examiner certaines de ces tumeurs, diagnostiquées plus tard. Le sort des patients est-il réellement moins favorable du fait d'un diagnostic de leur tumeur fait ultérieurement ?
Si des retards dans le dépistage - en fonction du cancer et du test de dépistage - n'entraînent pas de plus mauvais résultats pour la plupart des patients, alors ils pourraient apporter des informations intéressantes à la sortie de la pandémie. Pour mettre en évidence que le non-recours au dépistage n'est pas préjudiciable, il faudrait que la diminution du taux de dépistage entraîne une baisse des surdiagnostics, et ne se traduise pas concomitamment par une augmentation significative du nombre de patients développant des cancers invalidants ou mortels.
(NDLR : Attention, il faut examiner les données en taux bruts. En effet, si on parvenait à éliminer complètement le surdiagnostic, la part, c'est à dire la proportion des cancers graves apparaîtrait alors plus importante dans le total cancers amputé des surdiagnostics, qui amplifient d'ordinaire le total des cancers. En effet, la proportion des cancers graves est diluée dans le total-cancer lorsque, dans ce total, on rajoute la part des surdiagnostics.
Il faudra donc bien examiner le taux brut et non pas le pourcentage des cancers graves dans l'ensemble des cancers recensés.)
Pour Mr Sharpless est venu le temps d'examiner l'histoire naturelle des cancers pendant la période de report et les surtraitements de plus près.
Observations déjà disponibles
Pour Clifford Hudis, un spécialiste du cancer du sein, PDG de la Société américaine d'oncologie clinique, des tests comme la coloscopie sont clairement utiles. Mais pour d'autres cancers, l'impact sur la survie a été moins évident.
Mr Hudis insiste sur la différence entre dépistage d'une personne sans symptôme et diagnostic d'une personne avec signes cliniques. (Il va de soi qu'un symptôme clinique en aucun cas ne doit faire reporter la consultation du malade.) Pour lui, les preuves sont irréfutables : les frottis et les tests HPV pour détecter les cellules précancéreuses dans le col de l'utérus ont permis de réduire considérablement les taux de mortalité. La coloscopie et d'autres tests de dépistage du cancer colorectal chez les adultes ont connu un succès similaire, à tel point qu'un groupe d'experts préconise le dépistage du cancer colo-rectal chez des personnes plus jeunes. (NDLR : cet avis est nettement plus nuancé selon experts et études.[4] Peut-être manquons-nous encore de recul).
Il y a beaucoup moins de certitudes d'efficacité pour la mammographie et le dépistage du cancer du poumon par scanner, tandis que le recours au dépistage du PSA pour le cancer de la prostate continue d'être houleux[5]. Pourtant nous disposons d'une "expérience naturelle" pour ce dépistage. Le dosage systématique du PSA a ouvert la porte à une forte augmentation de l'incidence des diagnostics de cancer de la prostate, qui a augmenté d'environ 16 % par an de 1988 à 1992, puis de 9 % par an jusqu'à se stabiliser à la fin des années 1990. Après que le groupe de travail des services préventifs américains (USPSTF) a modifié sa recommandation en 2012 pour déconseiller aux hommes le test PSA systématique, l'incidence du cancer de la prostate a fini par se stabiliser, à l'inverse de ce qui se passait avant la généralisation des tests. Et la mortalité n'a pas changé !
E.Cooney relate aussi la prise de position de Barnett Kramer, ancien directeur de la division de la prévention du cancer du NCI : il n'y a pas que le cancer de la prostate pour lequel le surdiagnostic et le surtraitement sont préoccupants, déclare-t-il. Il existe d'autres cancers à croissance lente qui n'auraient jamais causé de souffrance pendant la durée de vie naturelle du patient, et il y a aussi des cancers qui ne progressent jamais. "Vous introduisez un test de dépistage, dans ce cas pour le cancer de la thyroïde[6], le cancer du rein et le mélanome[7], et vous augmentez considérablement l'incidence du cancer et la prévalence de ces cancers", a-t-il déclaré devant une association de journalistes de la santé. "Il y a de plus en plus de personnes chez qui on diagnostique des cancers, et pourtant vous n'avez que très peu d'impact sur la mortalité. Ils sont guéris. Mais ils ne seraient jamais morts de ce cancer de toute façon".
Pour l'instant, si M. Kramer voit de réels préjudices à un surdiagnostic, lui aussi ne veut pas que ce message incite les gens à éviter les soins en cas de cancer symptomatique. "Les gens devraient être avertis de la nécessité de consulter un médecin dès les premiers signes de symptômes", a-t-il déclaré. "Nous savons qu'il est dangereux d'ignorer l'évolution des symptômes de la maladie".
L'auteure cite encore Otis Brawley, anciennement directeur médical et scientifique de l'American Cancer Society et aujourd'hui professeur à l'université Johns Hopkins : "Il y a des cancers qui n'ont pas besoin d'être guéris. Et c'est au moins 60% de tous les cancers de la prostate et peut-être 20% des cancers du sein qui n'ont pas besoin d'être guéris". (NDLR : l'estimation des 20% concerne les carcinome invasif selon les premières études randomisées sur les essais canadiens par exemple[8], mais d'une part ces estimations sont aujourd'hui revues à la hausse, et d'autre part, si on ajoute les carcinomes in situ dont 80% n'auraient pas besoin d'être traités, le surdiagnostic du cancer du sein s'évalue à presque 50% ce qui signifie que cela pourrait concerner un cancer sur deux détectés par dépistage mammographique[9].)
Selon Dr Sharpless, la plupart des cancers sont découverts à la suite de l'apparition de symptômes. Néanmoins pour lui "il y a beaucoup de gens en vie aujourd'hui parce qu'ils ont eu une lésion asymptomatique détectée lors d'un examen de dépistage qui a été enlevée, réséquée, traitée, et ils sont guéris de ce qui aurait été un cancer symptomatique. L'argument inverse est également vrai", à savoir : beaucoup des personnes en vie traitées de lésions enlevées, réséquées qui ne seraient jamais devenues symptomatiques.
Il y a un autre facteur à prendre en compte : les thérapies contre le cancer se sont améliorées. Il se peut qu'avec le report du dépistage certains soient diagnostiqués à un stade plus avancé, mais ils sont curables grâce à des thérapies efficaces, explique Sharpless. Ainsi, les grades plus élevés peuvent être appréhendés par les nouvelles approches thérapeutiques. (NDLR : l'étude de P.Autier notait : L’influence du dépistage par mammographie sur la mortalité diminue avec l’efficacité croissante des thérapies contre le cancer.)
Quelle méthode pour évaluer ?
Eric Feuer, fondateur et responsable du projet d'évaluation du réseau de modélisation pour la surveillance du cancer au NCI, a travaillé sur les modèles du NCI prédisant la surmortalité du cancer du sein et du cancer colorectal due au retard de dépistage. Il a déclaré que la généralisation de l'utilisation du test PSA fut aussi une expérience naturelle. "Lorsque le dépistage progresse rapidement, vous récupérez des cas du futur", a déclaré M. Feuer. "Certains de ces cas n'auraient jamais causé de symptômes, mais ils ont fait augmenter l'incidence. Le problème est que le test PSA ne permet pas de prédire avec précision quels cancers, avec ou sans symptômes, seront nocifs et lesquels ne le seront pas."
Pour le cancer du sein et le cancer colo-rectal, M. Feuer examinera les données du SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results program) et d'autres données du NCI pour voir si la baisse du taux de dépistage a été suivie d'une baisse puis d'une hausse de l'incidence. Il surveillera les taux de tests de dépistage positifs, le stade de confirmation du diagnostic de cancer et les données sur la mortalité.
Outre le SEER, la base de données d'observation PROSPR (Population-based Research to Optimize the Screening Process) sera aussi utilisée pour discerner les effets que la diminution du dépistage du cancer peut avoir sur le stade auquel le cancer est diagnostiqué, entre autres mesures.
Tout cela est censé permettre d'estimer le surdiagnostic, si le retour des données est suffisamment puissant.
M. Kramer (ancien directeur de la division de la prévention du cancer du NCI) a demandé que le PSA soit retiré de son panel d'analyses sanguines habituel.
Pr.Brawley (professeur à l'université Johns Hopkins) pense que la Covid-19 est le danger imminent dont nous devrions tenir compte maintenant. Son hôpital a annulé les opérations non urgentes, y compris les prostatectomies radicales.
L'expérience naturelle sur les tests de dépistage prendra un certain temps avant de donner des résultats.
"Nous le saurons dans 10 ans", a déclaré M. Feuer du NCI.
MATT GALLOWAY: Au cours des six mois où cette pandémie aurait peut-être déraillé, ralenti ou arrêté le dépistage, quel serait le changement en ce qui concerne, vous savez, où pourrait se trouver le cancer, mais aussi, comme vous le dites, les taux de survie?
JEAN SEELY: Eh bien, il est trop tôt pour que nous le sachions. Et nous commençons une étude pour examiner cela parce que nous croyons que c'est un facteur qui se produit dans tout le pays. Une étude de modélisation a été réalisée par le groupe de Sunnybrook et ils ont utilisé un modèle mathématique appelé OncoSim, où ils ont estimé qu'un retard de six mois dans le dépistage entraînerait 670 cancers du sein plus avancés au Canada et 250 décès supplémentaires par cancer du sein dans le les 10 prochaines années. Et retarder cela même plus de six mois, ce qui peut arriver avec des personnes arrêtant ou naturellement ne se référant pas, entraînerait un nombre encore plus élevé de décès. Nous constatons donc cela partout au pays.
Nous pouvons donc aisément imaginer comment les imageurs du sein vont concevoir la recherche à leur avantage, et comment ils la promouvront. Le débat ne s'arrêtera jamais, et une bataille de "modèles" va s'engager.
Avis de Dr Vincent, notre statisticien :
"Outre le fait qu'il ne s'agit que d'une modélisation (et avec un autre modèle on trouverait certainement autre chose), quel statisticien, et avec quel outil, serait capable de repérer une augmentation de 250 décès parmi les fluctuations aléatoires du nombre annuel de décès (avec 12000 décès par an en moyenne, l'intervalle de confiance du nombre annuel de décès en France a une amplitude d'environ 500 décès, autrement dit le nombre de décès annuel fluctue naturellement de bien plus que 250 ; ou, si vous préférez, une augmentation de 250 décès n'apparaitra pas comme statistiquement significative)."
Le constat de Dr. Adewole Adamson est affolant : pas de réduction de mortalité et un surdiagnostic massif en raison du fait que les seuils de tolérance des dermatologues et des anatomo-pathologistes s'abaissent devant les lésions cutanées.
Les premiers demandent de plus en plus et de plus en plus vite des prises en charge avec biopsies, les seconds préférent "upgrader" leur diagnostic des lésions examinées sous microscope ( c’est à dire dans le doute classer comme malignes des lésions simplement douteuses et qu'on pourrait seulement surveiller ), donnant lieu à une apparente épidémie de mélanomes avec d'autant plus de "survivors" artificiels. Le cercle vicieux est sans fin, incitant patients et médecins à faire de plus en plus d'examens cutanés de routine.
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Dépistage du cancer du poumon par scanner faible dose, ou histoire d'une déconvenue annoncée.
Dr C.Bour
En février 2020, une revue d'imagerie[1] publiait victorieusement les résultat d'un essai clinique sur le dépistage du cancer du poumon par scanner thoracique à faibles doses, repris ensuite abondamment dans la presse, promouvant cette haute technologie pour en faire une méthode de dépistage systématique dans la population des fumeurs.
Il s'agit d'une technique de scanner utilisant de faibles doses, analogues à celles délivrées par une radiographie thoracique simple (en deux incidences, face et profil, équivalentes à 20-40 µSv, au lieu de 5,8 mSv pour un scanner du thorax standard), donnant une image un peu plus dégradée, peu performante pour l'analyse des pneumopathies interstitielles, mais suffisante pour un diagnostic de petits nodules.
L'article de cette revue concluait ainsi : "Cette étude semble donc en faveur d’un dépistage organisé du cancer du poumon, à une époque où les modalités ont atteint des niveaux d’irradiation très bas."
Qu'en est-il vraiment ?
Deux essais essentiellement (il y a eu plusieurs études) sont censés apporter la preuve d'une diminution significative de la mortalité spécifique par cancer broncho-pulmonaire. Il s'agit de l'essai étatsunien National Lung Screening Trial (NLST), et de l’essai NELSON mené en Belgique et aux Pays Bas.
Déjà en 2014, dans une note de cadrage, la HAS[2] notait : ".... il est probable que la faible spécificité du dépistage par TDM faible dose restera un obstacle majeur à la mise en place d’un dépistage dans la pratique clinique et d’un programme de dépistage." "Les inconvénients et risques associés au dépistage du TDM FD incluent l'exposition aux radiations allant de 0,61 à 1,5 mSv, un certain degré de sur-diagnostic variable selon les études, et un taux élevé d'examens faux positifs, généralement exploré avec davantage d'imagerie."
Lorsqu'on examine l'étude publiée dans le NEJM [3] sur l'essai NELSON, on peut lire sur la dernière ligne du tableau n°4 ceci : All-cause mortality — deaths per 1000 person-yr 13.93 (screening group) 13.76 (control group) RR 1.01 (0.92–1.11). Ceci signifie en clair qu'il n'y a aucun retentissement sur la mortalité toutes causes, et c'est la seule donnée qui doit intéresser le public et les médias lorsqu'ils rapportent les résultats d'une telle étude.
Rappelons que la donnée "mortalité globale" inclut tout, le cancer, son traitement et son non traitement, et reflète d'autant mieux les données en "vraie vie". Cette donnée est rarement mise en avant, les promoteurs des dépistages relatant préférentiellement le gain en terme de mortalité spécifique, c'est à dire par la maladie seule[4].
Mais l'Académie de Médecine l'a retenu, et fait part dans un rapport publié de ses préoccupations [5][6]. Elle note plusieurs problèmes pour ne pas généraliser ce dépistage :
Les deux essais principaux sur le dépistage du cancer du poumon par scanner faible dose ont grandement sous-estimé les effets nocifs potentiels (faux positifs, surdiagnostics, faux négatifs, irradiations et surtraitements). On ne connaît pas l'ampleur du bénéfice ni l'ampleur des risques, et même si on obtient ce taux de 25% de guérison parmi les sujets inclus dans l'étude, la majorité des malade décèdera précocement des autres pathologies du tabagisme (autres cancers, cardiopathies, emphysème etc...) sans que leur espérance de vie ne soit allongée.
Pour qu'un dépistage soit efficace, il faut avoir des cancers à latence suffisamment longue pour les "rattraper" lors d'un dépistage (donc le moins possible de cancers d'intervalle) ; or la proportion des cancers à latence longue dans le poumon est faible.
"Ces cancers sont majoritairement dus au tabagisme actif et, marginalement au tabagisme passif : plus de 85% des cas peuvent être attribués au tabac. La diminution progressive du tabagisme chez les hommes (60% de fumeurs dans les années 60 à 33% actuellement) se traduit par la diminution de l’incidence et de la mortalité dues à ces cancers", ce qui équivaut à dire que ce cancer est tout bonnement accessible à de bonnes campagnes de prévention primaire, et aux incitations d'arrêt du principal facteur de risque, le tabac. "L’histoire naturelle et évolutive de la maladie doit être connue et les diverses formes définies"." Entre 50 et 74 ans les cancers du poumon sont donc essentiellement composés d’adénocarcinomes qui semblent les plus facilement détectables. Par exemple, dans l’essai européen NELSON, 61% des CBP du groupe dépisté sont des adénocarcinomes contre 44% dans le groupe témoin ce qui pourrait expliquer un meilleur effet du dépistage chez les femmes." explique l'Académie.
Des inconnues : sur la population cible, sur le taux de participation souhaitable, la fréquence des scanners, les indications thérapeutiques pour les cancers découverts lors du scanner, l'acceptabilité par les patients, la motivation et le respect de l'arrêt du tabac etc..
les personnes qui participent aux essais ne sont pas représentatives de l’ensemble de la population éligible au dépistage ultérieurement, ce qui peut entrainer une surestimation de l’efficacité dans l'étude Nelson.
Une évaluation économique s'impose aussi, l'Académie soulignant fort justement que la prévention primaire est certainement plus efficace et moins coûteuse.
Pour rebondir sur les arguments de l'Académie de Médecine, il faut garder à l'esprit l'enjeu économique de ce dépistage, non seulement de l'examen initial mais de l’importance des dépenses occasionnées par les examens itératifs en cas de nodules intermédiaires (qu’il faut suivre durant les années pour en contrôler l’évolution). Le dépistage du cancer bronchique par CT serait 4 fois plus cher que le dépistage du cancer du sein et 10 fois plus que le dépistage du cancer colorectal.
Concernant spécifiquement les femmes
Les résultats sur l'efficacité du dépistage par scanner faible dose à 10 ans sont plus variables et difficilement interprétables chez la femme, l'Académie là aussi émet des réserves notamment dans l'essai NELSON, soulignant qu'ils ne sont pas significatifs en raison du faible nombre des femmes incluses dans les deux essais et suivies en 10 ans.
De notre côté nous soulignons que ce dépistage, s'il est lancé dans la population féminine tabagique, se superposera à la mammographie biennale, là aussi dans une ignorance totale de l'effet du cumul des doses d'examens itératifs[7][8]pour une réduction de mortalité non prouvée[9].
L'irradiation retient encore l'attention
Encore une fois, et comme pour le dépistage du cancer du sein, ayons à l'esprit que nous infligeons des irradiations, fussent-ils à faible dose, à des personnes sans plainte, a priori saine, et que ces irradiations vont être amenées à se répéter. Pour les nodules suspects (5 à 10 mm) et indéterminés, un contrôle à 3 mois sera effectué. Les nodules qui augmentent de volume (+ 25% en volume en 3 mois) et les nodules de plus de 10 mm doivent être investigués d'emblée (biopsie ou chirurgie). Les nodules stables seront contrôlés, eux, pendant 3 ans. Certains nodules encore, semi-solides peuvent être de croissance lente et suivis plus longtemps, pendant 5 ans.
Tout cela pour un gain nul en terme de mortalité globale.
Les rayonnements ionisants induisent deux types d’effets : « effet déterministe », c'est à dire conditionné directement et de façon certaine selon la dose de rayonnements reçue, par exemple si on dépasse un certain seuil comme lors d'une catastrophe nucléaire ou lors de traitements par la radiothérapie. L' autre effet est « aléatoire » (apparition de cancers avec une certaine probabilité pour un individu mais sans certitude, sans seuil connu, dépendant de la radiosensibilité individuelle).
Pour la radiologie diagnostique, les doses utilisées sont certes bien moindres par rapport à une radiothérapie, mais l’exposition, surtout répétitive, pourrait être néfaste de façon "probabiliste", par un cumul d'altérations de l'ADN cellulaire et de la sensibilité individuelle. La plupart des estimations se basant sur des extrapolations de risques constatés à partir des accidents nucléaires et atomiques, les effets à long terme des doses même minimes et répétées sont certainement très variables selon les individus, et véritablement toujours inconnus à l’heure actuelle.
Pour les académiciens, ce qui est primordial est la lutte contre le principal facteur de risque : le tabagisme, l'acceptation de sa réduction est la condition-même pour les candidats sélectionnés pour un éventuel dépistage régulier.
Les examens par scanner thoracique pourraient alors servir plutôt de motivation à prendre une décision de se sevrer pour les patients tabagiques.
Il ne s'agira alors plus d'un dépistage systématique sur toute une population, mais plutôt un recours à l'imagerie dans le cadre d'un bilan de santé du fumeur, et dans le cadre du colloque singulier au sein de la consultation médicale.
Enfin, dans le contexte d'expositions professionnelles reconnues le scanner thoracique faible dose pourrait être un moyen de surveillance des sujets exposés.
Les réactions
Elles ne se sont pas fait attendre, une dépêche apm du 24 février 2021 nous apprend que trois sociétés savantes prennent position.
" Les trois sociétés savantes sont l’Intergroupe francophone de cancérologie thoracique, la Société de pneumologie de langue française et la Société d’imagerie thoracique. Dans ce texte, qui actualise de précédentes recommandations, les sociétés savantes réaffirment leur position en faveur d'un dépistage individuel, par scanner thoracique à faible dose sans injection de produit de contraste, dont elles précisent les modalités." ...... "Contrairement à l'Académie de médecine qui propose un scanner faible dose une fois lors d'un bilan de santé d'un fumeur, les sociétés savantes envisagent un examen récurrent. Elles estiment qu'il faudrait 2 examens tomodensitométriques espacés d'un an puis un tous les 2 ans, sauf en cas de facteurs de risque ou d'examen antérieur avec un résultat intermédiaire ou cela devrait continuer tous les ans. Et ce dépistage devrait être poursuivi "pour une période minimale d’au moins 5,5 à 10 ans".
Notons encore la regrettable et peu scientifique réaction du président de la Fédération Nationale des Médecins Radiologues :
L'Académie répond, persiste et signe
Trois radiologues contestant avis de l’Académie de Médecine, celle-ci persiste et signe : https://lequotidiendumedecin.fr/specialites/cancerologie/controverse-sur-le-depistage-du-cancer-du-poumon-lacademie-de-medecine-repond-aux-prs-revel-lederlin… avec un argument qui devrait prévaloir dans tout dépistage : à savoir celui de la mortalité GLOBALE. "Les auteurs mentionnent que la mortalité par CBP (cancer broncho-pulmonaire) est diminuée dans les essais Nelson et NLST mais sans prendre en compte la mortalité générale de la population de fumeurs, seul paramètre important pour envisager un dépistage organisé et qui elle ne change pas dans les divers essais". Ce paramètre, rappelons-le, englobe la mortalité par CBP mais aussi celle due aux traitements et celle imputable à d'autres causes de mortalité, les fumeurs étant exposés à d'autres pathologies (emphysème, autres cancers, maladies cardio-vasculaires).
L'Académie dit encore ne pas revenir sur " la polémique de l’irradiation", les auteurs écrivent : "..notre rapport étant sur ce point totalement factuel et nous vous encourageons à relire ce paragraphe. Il est toutefois regrettable que dans aucun des essais une dosimétrie précise n’ait pas été faite."
Actualisation février 2022
La Haute Autorité de Santé, tout d'abord réticente en 2016 change complètement d'attitude et donne à présent son feu vert à une expérimentation sur le dépistage du cancer du poumon, en dépit d'une inefficacité de ce dépistage scannographique à réduire la mortalité toutes causes confondues.
"La HAS estime que l’état des connaissances est encore incomplet et insuffisamment robuste pour la mise en place d’un dépistage systématique et organisé du CBP (cancer broncho-pulmonaire) en France. Cependant, les données montrant une diminution de la mortalité spécifique et autorisent l’engagement d’un programme pilote visant à documenter : les modalités de dépistage, la performance/efficacité et l’efficience, les contraintes organisationnelles et les dimensions éthiques et sociales, ceci en testant plusieurs scénarios possibles et sur plusieurs rangs de dépistage. Ainsi, la HAS recommande la réalisation d’expérimentation en vie réelle au regard du système de soin français pour répondre aux questions en suspens."
Ce qui signifie que si la HAS ne reconnait pas la mortalité globale comme critère principal d'efficacité, met avant la mortalité spécifique par cancer du poumon faisant fi des autres causes de mortalité et de morbidité liées au tabagisme, et considère que des études randomisées avec un suivi de 10 ans sont insuffisantes, alors n'importe quel dépistage non probant peut-être défendu et maintenu, à l'instar de celui du cancer du sein, incapable de prouver à l'heure actuelle son efficacité. Nul n'est besoin de faire des recherches de preuves d'utilité des dispositifs de santé pour en imposer un à la population, et l'avis de l'Académie de Médecine peut être également superbement ignoré.
Cette étude de cohorte écologique basée sur la population a révélé que le dépistage par tomodensitométrie à faibles doses de femmes asiatiques à faible risque, pour la plupart non-fumeuses, était associé à un surdiagnostic considérable du cancer du poumon. La survie à cinq ans est biaisée par la détection accrue de cancers du poumon indolents à un stade précoce. À moins que des essais randomisés puissent démontrer une certaine valeur pour les groupes à faible risque, le dépistage par scanner faibles doses devrait rester ciblé uniquement sur les gros fumeurs.
Pour vous aider à y voir plus clair
Il existe donc bien un vaste débat sur le dépistage du cancer du poumon. L’incidence croissante du cancer du poumon et le faible taux de survie lorsque la maladie est avancée, et ce malgré les progrès de la pharmacothérapie, ont accru l’intérêt pour la mise en œuvre d’un dépistage étendu du cancer du poumon.
Certaines études, comme l’Essai National britannique de dépistage du cancer du poumon, le Programme international de dépistage précoce du cancer du poumon et d’autres études de dépistage importantes, poussent en avant le dépistage par tomodensitométrie à faibles doses et ont montré une réduction de la mortalité spécifique au cancer du poumon.
Cependant les préoccupations concernant le flux de travail d’imagerie accru qu'impose ce dépistage, le fait que la mortalité totale reste non modifiée, la dose de rayonnement reçue, la gestion des petits nodules présentant un biais de surdiagnostic potentiel, le biais de longueur de temps (sélection préférentiellement des tumeurs à croissance lente) et la rentabilité continuent d'alimenter le débat.
[4] Et encore souvent ce "gain" est exprimé en réduction relative du risque de décéder, c'est à dire en comparant un groupe dépisté à un groupe non dépisté. En matière de cancer du sein, la manipulation est d'exprimer ce gain, de façon répétée, dans les médias notamment, en pourcentages. Ainsi on vous dit que le dépistage du cancer du sein réduit la mortalité de 20%, tout le monde comprend alors que 20 personnes sur 100 dépistées, en moins, meurent de ce cancer, or il n'en est rien, en chiffrage absolu il n'y a qu'une seule vie sauvée. Sur un groupe de 2000 femmes dépistées en 10 années on constate un décès par cancer du sein, sur un groupe de 2000 femmes non dépistées en 10 années on constate 5 décès, le passage de 5 à 4 constitue effectivement une réduction de 20%, mais en vraie vie, il ne s'agit que d'une seule personne....
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Voilà la question posée dans le JIM[1], le 13 février, par à une citoyenne participante à la consultation citoyenne de l’INCA[2] organisée pour "mettre fin aux cancers". Cette citoyenne prend position à propos d'un item proposé par l'INCa qui lui a paru particulièrement manquant d'éthique. Elle est ingénieure agroalimentaire et titulaire d’un doctorat en Sciences de la Vie et de la Santé. Elle s'exprime conjointement avec deux autres scientifiques, Dr. Theodore Bartholomew médecin à l’hôpital public Royal Surrey County en Grande-Bretagne et titulaire d'un Master en Bioéthique, et Mr Harald Schmidt, professeur au Department of Medical Ethics and Health Policy et Research Associate au Center for Health Incentives and Behavioral Economics, à l' Université de Pennsylvanie, aux États-Unis.
Nous nous étions déjà émus de cette consultation citoyenne, censée appuyer le prochain plan cancer décennal, lors de deux articles[3][4] publiés au moment de son lancement dans lesquels nous dénoncions la collusion avec l'industrie pharmaceutique et la très faible participation citoyenne malgré la présentation dythirambique des communiquants de l'INCa.
Non seulement le citoyen n'a pu voter que pour des items fallacieusement formulés (voir nos articles), sans information préalable sur les tenants et les aboutissants de certaines mesures proposées, mais en plus le taux de participation n'est en aucun cas représentatif de la population française (2478 participants effectifs pour 3.8 millions de personnes touchées par le cancer en France, et 47 millions de français inscrits sur les listes électorales...), démentant ainsi "l'adéquation" qui existerait entre "les objectifs et mesures présentés et les attentes de nos concitoyens" proclamée par les communiquants de l'INCa.
Les mécanismes incitatifs tels que la motivation financière ou le défraiement des personnes (transport, garde d’enfant, travail) très peu utilisés jusqu'ici seront expérimentés pour évaluer leur apport dans le développement de la participation au programme. L’adhésion aux programmes ou démarches de dépistage nécessite également la mobilisation des professionnels, que ce soit dans la réalisation de l’acte ou dans l’information et la sensibilisation au dépistage sinon l’incitation.
Actualisation novembre 2021 : Les accès à la concertation listés dans l'article ci-dessous ayant été désactivés, nous reproduisons la capture d'écran de cette proposition.
Cela n'est pas sans rappeler des mesures similaires déjà en place aux Etats-Unis où de nombreuses compagnies d'assurance maladie privées incitent les femmes à réaliser des mammographies de dépistage, en leur offrant des compensations sous différentes formes.
Que dénoncent les auteurs dans l'article ?
Cette citoyenne française et les deux co-auteurs dénoncent ensemble le cynisme de cette mesure d'incitation financière proposée par l'INCa qui fait fi des revendications de la véritable concertation citoyenne [6] dédiée au dépistage du cancer du sein organisée en 2016, laquelle demandait, outre l'arrêt de ce dépistage, une meilleure information donnée aux femmes sur la balance bénéfice-risques de ce dépistage du cancer du sein.("Prise en considération de la controverse dans l’information fournie aux femmes et dans l’information et la formation des professionnels".)
C'est ce que soulignent les trois auteurs, rappelant que l'enjeu est bien d'informer les femmes sur la balance bénéfice-risques du dépistage, notamment sur les risques du surdiagnostic, pour leur permettre un meilleur choix, optimal à chacune d'entre elles : "Le risque de ces incitations est que le processus de décision soit court-circuité, que les femmes prennent des décisions qu'elles regretteront et qu’elles n’auraient pas prises en l'absence d'incitations."
Les auteurs pointent le caractère non éthique de cet item: " ... le choix du dépistage doit être fait par des femmes correctement informées et non par leurs médecins, ni par les assureurs santé, ni par les décideurs des politiques de santé publique ou d’autres acteurs. Cette initiative ne devrait pas être promue, mais il faudrait plutôt s'assurer que les femmes puissent avoir accès à des informations réellement utiles sur les avantages et les inconvénients du dépistage. Nous préconisons plutôt d’encourager un choix actif et éclairé en incitant les femmes à utiliser des outils d’aide à la décision fondés sur des preuves."
En début d'article les auteurs rappellent l'analyse de la collaboration Cochrane[7] et le risque du surdiagnostic inhérent à ce dépistage, qui devrait être connu de chaque femme avant de s'engager dans un dépistage. Et ils posent tout à fait logiquement la question : "au lieu d'essayer à tout prix de renforcer les dépistages comme le nouveau plan cancer décennal le prévoit,ne pourrait-on pas mobiliser davantage de ressources pour l'accès égalitaire de toutes les femmes à des supports et des documents informatifs sur la balance bénéfice-risques de ce dépistage, afin de leur permettre de décider en leur âme et conscience de participer ou non au dépistage mammographique?"
Les demandes citoyennes entendues ? L'information des populations une préoccupation du nouveau plan ?
Que nenni.
L'item proposé sur l'incitation financière pour les femmes afin d'accroitre leur participation est une preuve de plus que L'institut National du Cancer fait royalement ce qu'il a envie de faire, promeut la poursuite de ses objectifs obsolètes, formule les items de telle sorte que les citoyens ne peuvent qu'approuver faute d'explications, et enterre les demandes des citoyennes de 2016 dans une brutalité anti-démocratique.
Nous constations en outre que dans le petit groupe des 24 personnes ayant concocté ces items de la consultation, on trouve le représentant des entreprises du médicament (LEEM) Mr Eric Baseilhac, directeur des affaires économiques.
La triste suite de tout ceci, la voilà formulée dans le nouveau plan cancer européen, publié très peu de temps après cette "consultation citoyenne", censé s'appuyer sur les avis des citoyens mais déjà élaboré depuis longtemps, proclamant l'intensification des dépistages :
".....faire en sorte que 90 % de la population de l'Union remplissant les conditions requises pour le dépistage du cancer du sein, du col de l'utérus et du cancer colorectal se voient proposer un dépistage d'ici à 2025. Pour y parvenir, un nouveau programme de dépistage du cancer cofinancé par l'Union sera proposé."
L'industrie pharmaceutique et de l'imagerie peut se frotter les mains :
"En outre, pour soutenir les nouvelles technologies, la recherche et l'innovation, un nouveau Centre de connaissances sur le cancer sera fondé afin de contribuer à la coordination des initiatives scientifiques et techniques liées au cancer à l'échelle de l'Union. Une «initiative européenne en matière d'imagerie sur le cancer» sera mise en place pour soutenir le développement de nouveaux outils assistés par ordinateur afin d'améliorer la médecine personnalisée et les solutions innovantes."
Tout continue comme prévu, tout va bien dans le meilleur des mondes.
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Il s'agit de faire baisser de 60 000 cas par an le nombre de nouveaux cancers dits "évitables" d’ici à 2040.
Plusieurs médias en parlent mais nous prenons appui sur la relation assez exhaustive faite par le journal Le Monde[1]du 4 février 2021 et sur le 6ème rapport au président élaboré par l'INCa[2].
Nous allons faire un bilan des "plans" de leur origine jusqu'à aujourd'hui, et nous verrons les évolutions à travers les âges, depuis les grands objectifs démagogiques d'antan jusqu'aux....grands objectifs démagogiques d'aujourd'hui agrémentés de l'intrusion des industriels du médicament.
En 2013 déjà le laboratoire Roche n'était pas bien loin du dépistage du cancer du sein et aux aguets en analysant la "compliance des femmes" au dépistage qu'il étudiait par le biais de l'étude EDIFICE[3].
Et lorsqu'un laboratoire pharmaceutique s'intéresse de si près à un dispositif controversé, c'est souvent pour voir comment protéger ses intérêts...
Plus il y a de malades, plus on vend de la pharmacopée.
Focus sur les dépistages
Les grands axes de ce nouveau plan cancer sont déployés dans l'article du journal Le Monde et nous nous intéresserons aux dépistages, notre cœur de cible, dont le président nous promet le renforcement dans le premier axe appelé "prévention".
"Chaque année en France", dit l'article, "9 millions de personnes participent à l’un des trois programmes de dépistage organisé (sein, côlon et col de l’utérus). Le but est de porter ce nombre à 14 millions en 2025."
"Chaque année, plus de 157 000 personnes meurent d’un cancer en France. Au total, 3,8 millions de personnes vivent avec la maladie. Quatre nouveaux cancers sur dix seraient évitables. Soit 153 000 nouveaux cancers par an qui seraient prévenus, si la population adhérait aux programmes de dépistage organisé, s’alimentait de façon équilibrée, pratiquait une activité physique régulière."
La « légende urbaine » des dépistages" préventifs" chère aux communicants de l'INCa se heurte à la définition-même de la prévention, à savoir faire en sorte que la maladie ne survienne pas. Or le dépistage vise à trouver, à traquer une maladie, qui est donc déjà là.
Les procédures de dépistage, que ce soit celles du côlon, du sein ou de la prostate n'anticipent pas la maladie mais détectent une lésion qui est bel et bien déjà présente dans l'organisme. Cette confusion trompeuse entre "prévention" et "dépistage" est retrouvée dans l'axe "améliorer la prévention"[4] de la consultation citoyenne que l'INCa (Institut national du cancer) a proposée à la population en fin d'année dernière.[5][6]
Pourtant les citoyennes française, lors de la concertation citoyenne et scientifique de 2016 sur le dépistage du cancer du sein, pointaient du doigt cette confusion malhonnête entre les deux termes.[7]
Page 5 : Le comité a constaté également des dysfonctionnements, des anomalies dans l’organisation actuelle du dépistage et les conséquences qu’il engendre : inégalités d’accès, incompréhension des enjeux, confusion entre prévention primaire, dépistage, et diagnostic précoce, absence d’information sur les risques et les incertitudes du dépistage dans la lettre d’invitation envoyée tous les 2 ans,
Page 125 " De plus, l’information délivrée au sujet du DO entretient une confusion entre prévention et diagnostic précoce. "
Difficile d'admettre une simple maladresse cette fois, cet amalgame de vocables est entretenu au contraire sciemment, servant à attribuer fallacieusement aux dépistages un pouvoir préventif qu'ils n'ont bien évidemment pas.
Revue des précédents plans cancers
Faisons une revue de ce qui a été concocté antérieurement dans les différents plans-cancer successifs, en suivant l'évolution du cancer du poumon et celui du sein.[8]
"Le Plan a permis de faire reculer la consommation de tabac, grâce à une stratégie complète de lutte contre le tabagisme associant l'augmentation des prix, l'interdiction de la vente aux moins de 16 ans, des campagnes d'information et des actions ciblées vers les jeunes et les femmes et le développement des aides à l'arrêt du tabac." "Le programme de dépistage organisé du cancer du sein a été généralisé en 2004 tandis que le programme de dépistage organisé du cancer colorectal faisait l'objet d'une expérimentation de 2002 à 2007 dans 23 départements pilotes."
"L’incidence du cancer du poumon augmente de façon constante au cours des deux dernières décennies. Cette évolution est plus marquée chez la femme, même si l’incidence comme la mortalité restent beaucoup plus élevées chez l’homme. ... Dans le même temps, la mortalité suit une tendance identique.... Le nombre de décès passe de 15 473 à 22 649 chez l’homme et de 1 997 à 4 515 chez la femme."
Page 84 tableaux 5 et 6
Sein (Page 99 du rapport)
"L’incidence du cancer du sein a considérablement augmenté au cours des deux dernières décennies. Entre 1978 et 2000, le taux annuel moyen d’évolution de l’incidence est de +2,42 %. Le nombre de nouveaux cas a pratiquement doublé en 20 ans, puisqu’il est passé de 21 211 cas en 1980 à 41 845 cas en 2000. Dans le même temps, la mortalité est restée stable (légère augmentation annuelle de 0,42 %). Le nombre de décès est passé de 8 629 en 1980 à 11 637 en 2000."
Tableau 5 page 104
Au total : Quelles déductions s'imposent à l'examen de ces données ?
Duperray note[11] : "Pour le sein et la prostate, on observe une mortalité stable et une incidence qui s’envole suivant l’intensité du dépistage, alors que pour le cancer du poumon qui ne fait pas l’objet d’un dépistage systématique, le nombre de décès est proportionnel à celui des diagnostics. L’incidence du cancer du poumon augmente parallèlement à la cause réelle de la maladie, la consommation de tabac."
Tableau page 155
En effet pour les cancers dépistés comme sein et prostate, le surdiagnostic généré par le dépistage en s'intensifiant fait s'envoler l'incidence des cancers en 2005, sans répercussion sur la mortalité qui reste comparable à celle des années précédentes sans dépistage. Par comparaison, le cancer du poumon qui ne bénéficie d’aucun dépistage, montre un taux comparable de décès et de diagnostic.
Dans ce graphique on voit que le taux des cancers graves reste inchangé, alors qu'il était censé diminuer avec l’instauration du dépistage. (figure 9 du livre , page 121).
L'enthousiasme débridé et idéologique du dépistage, malgré les mises en gardes émergentes de lanceurs d'alerte dès 2000, rend ce fait inaudible et pousse à la poursuite des programmes, surtout devant la participation décevante des femmes.
P.56 :" Les actions menées n’ont pas permis de faire progresser la participation aux programmes de dépistage organisé du cancer du sein et du cancer colorectal. Les campagnes d’information et de mobilisation « Octobre rose » et « Mars bleu » ont été renouvelées chaque année en adaptant les messages. ... La participation aux programmes de dépistage organisé ne progresse pas tant pour le cancer du sein (taux de participation national de 52,7 % en 2012, pour une cible de 65 % fixée par le Plan) que pour le cancer colorectal (31,7 % en 2012 pour une cible de 60 %)."
Devant ce constat il apparaît alors importants aux technocrates de la santé d'intensifier la participation comme on peut le lire dans les pages suivantes ; ainsi les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) sont de maintenir le cap du dépistage organisé tout en renforçant les conditions permettant aux femmes, qui ne présentent pas un haut risque de développer un cancer du sein, de limiter les pratiques du dépistage individuel. (page 81 du rapport).
Sur le volet tabagisme, le rapport constate, page 47 :
Ainsi, si 76 % des enquêtés jugent « certains » les risques liés au tabagisme, la prévalence du tabac est encore de 32 % parmi les 15-85 ans. Soixante-cinq pour cent des personnes interrogées continuent par ailleurs de penser que « respirer l’air des villes est aussi mauvais pour la santé que de fumer des cigarettes."
Résultats des données épidémiologiques
Poumon
On peut lire dans le rapport Remontet [14]sur incidence et mortalité des tumeurs solides, page 176 "L'incidence et la mortalité du cancer du poumon sont encore deux fois plus élevées chez l’homme que chez la femme en 2018."
Le rapport écrit :
"L’évolution de la mortalité du cancer du poumon est quant à elle étroitement liée à l’évolution de l’incidence dans les deux sexes et pour tous les âges...La mortalité est toujours en augmentation chez les femmes pour tous les âges et de façon plus importante pour celles de 50-60 ans"
Sein
Rapport Remontet Page 204 tableaux 4 et 5
Rapportée à l'incidence on note une légère inflexion de la mortalité spécifique par cancer du sein, mais cela, comme on le voit ci-dessous, s'opère dès les années 90, donc bien avant la généralisation du dépistage, et ne peut lui être attribuée.
Le rapport dit ceci (page 207): "La mise en place d’un dépistage organisé s’accompagne habituellement d’une augmentation temporaire de l’incidence et d’une part de surdiagnostic (cancer qui n’aurait pas évolué avant le décès du patient et qui concerne davantage les cancers in situ non pris en compte dans cette étude)."
Concernant la mortalité le rapport affirme :
"Une diminution du taux de mortalité est observée depuis le milieu des années 1990, en lien avec des progrès thérapeutiques majeurs (hormonothérapie, taxanes, traitements ciblés adaptés au profil moléculaire de la tumeur) et avec une augmentation de la proportion de cancers diagnostiqués à un stade précoce, notamment grâce au dépistage. "
Mais ce dernier point est fortement contesté par plusieurs chercheurs internationaux qui objectent que le surdiagnostic augmente avec toujours plus de dépistage de façon quasi proportionnelle[15] .
D'autres suggèrent que les dépistage pourrait être pourvoyeur d'une surmortalité non comptabilisée du fait des effets du surtraitement.[16] Un fait troublant : il n'y a pas de différence constatée entre les groupes de femmes dépistées et non dépistées.[17] Et en tous cas la mortalité toutes causes confondues n'est pas réduite.
Au total: En regardant et en comparant la globalité des données sur le cancer du poumon et celles du sein, on constate donc que la consommation de tabac, première cause de décès lié au cancer en France, n’a pas diminué et qu'elle contribue aux inégalités, en progressant chez les femmes et parmi les chômeurs. On voit clairement que les mesures d'interdiction de vente des cigarettes aux mineurs de moins de 18 ans et les avertissements graphiques sur les paquets sont largement insuffisantes. Pendant ce temps, malgré l'observation d'une augmentation flagrante de l'incidence du cancer du sein toujours sans retentissement massif sur la mortalité, ce qu'on attend d'un dépistage réussi*, les campagnes d'octobre rose pour sensibiliser et inciter au dépistage du cancer du sein vont bon train et sans lésiner sur les moyens (illuminations des villes, courses organisées par les communes, placardages de slogans), sans aucune remise en cause ni réflexion sur le surtraitement généré en population.
*PS : (Lorsqu'on a une discordance aussi marquée entre une incidence (nombre de nouveaux cas) augmentant et une mortalité que ne chute pas dans les mêmes proportions, alors cette inflation des cas est attribuable à une seule chose : l'activité débridée du dépistage).
Encore une fois on peut constater que malgré la débauche de moyens mis en oeuvre pour les campagnes d'octobre rose, la mortalité par cancer du sein, surtout féminine, ne fait que croître. Et le tabagisme à lui seul tue plus que les cancers du sein et de la prostate réunis ![18]
La lutte contre le tabagisme n’est visiblement pas à la hauteur des intentions affichées, sans doute parce que le tabac rapporte beaucoup sous forme de taxes[19]. Il est clair qu'en mettant l’accent sur l’intensification des dépistages on fait oublier que la lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme n’est pas à la hauteur de ce qui serait possible si les politiques, au lieu de ménager les lobbies, souhaitaient réellement faire baisser les cancers.
Ce plan-là a mis l’accent sur le fait de faciliter l'accès des femmes les plus éloignées et par tous les moyens, au dépistage du cancer du sein.
Les femmes facilement accessibles, elles paraissaient récalcitrantes à ce dépistage, les autorités décidèrent qu’il fallait stimuler des femmes d'ordinaire peu sollicitées ou géographiquement inaccessibles à y participer.
Libellés, les ides ne manquent pas :
-Mettre en place des formations-actions régionales de femmes relais pour relayer la sensibilisation au dépistage des cancers (dépistage organisé du cancer du sein) en direction des femmes en précarité (partenariat avec IREPS2 ) (Picardie)
-favoriser l’accès au dépistage des femmes les plus éloignées du dépistage en organisant la prise en charge des frais de transport pour une mammographie à Cayenne (Guyane) et lutter contre les inégalités d’accès et de recours (Martinique). »
-Réaliser des états des lieux de l'accès au dépistage organisé du cancer du sein des personnes handicapées dans les établissements sociaux et médico-sociaux (Franche-Comté). -faciliter l’accès au dépistage des personnes détenues en sensibilisant les équipes des Unités de consultations et de soins ambulatoires (Océan Indien)
Pages 72 et 74:
« l’objectif d’un taux de couverture du dépistage organisé ou spontané du cancer du sein des femmes de 50-74 ans de 75% au 31/12/2018» « accroître l’efficacité des programmes de dépistage organisé du cancer du sein »
Il faut accroître l'adhésion des femmes, toujours et encore ; ce plan cancer 2014-2019 n’aborde que le côté technocratique du dispositif et anticipe dans ses termes ce que les hautes instances ont envie de promouvoir, au mépris de l’information à laquelle la population féminine a droit et qu'elle a réclamée entre temps lors de la concertation citoyenne et scientifique sur le dépistage du cancer du sein et ses méfaits[22]. Il s'agit de maintenir ce programme de dépistage sur les rails fixés en 2013, dirigé vers des objectifs quinquennaux intangibles.
Résultats épidémiologiques
En 2017(voir sur le site officiel de l'INVS), en France, parmi les causes de décès par cancer chez la femme, le cancer du sein, responsable de 11 883 décès vient en tête, suivi du cancer du poumon (10 176 décès) puis du cancer colo-rectal (8 390 décès).
4°-Plan 2021-2030
Ce plan-là semble s'inscrire dans le grand plan européen censé élargir la participation des populations européennes au maximum à divers dépistages, au mépris de nombreux scientifiques demandant une information accrue sur la balance bénéfice-risques de ces dispositifs de santé. L'objectif étant qu'à l'horizon 2025, 90% de la population de l'UE participe aux dépistages du cancer du sein, de la prostate, du col de l'utérus et du cancer colo-rectal.
L’amélioration de l’accès au dépistage sera renforcée.
"Il s’agira de mieux connaître les déterminants de la réticence aux dépistages et de simplifier l’accès au dépistage (commande directe, professionnels de santé diversifiés, équipes mobiles notamment). Des approches seront développées, proposant un dépistage après une intervention de prévention ou de soins non programmés. Des partenariats seront envisagés, par exemple avec des associations d’aide alimentaire, pour réaliser des opérations de sensibilisation, notamment auprès des plus précaires. Les professionnels de santé, médico-sociaux et sociaux seront dotés d’outils d’information de premier contact et des applications mobiles délivrant des informations et des rappels seront développées. Des incitatifs matériels seront expérimentés pour faciliter la participation des personnes au dépistage. Enfin, les bornes d’âge du dépistage seront requestionnées."
Les incitatifs pécuniers dont on parle dans le texte permettent de recruter notamment les plus faibles économiquement, là aussi au mépris de toute information médicale, ce qui a été dénoncé dans un article du BMJ, dont une des auteurs est une citoyenne française
Au total
Le constat est encore sans appel : En France, le recul de la mortalité spécifique (par cancer du sein) n'est pas significatif, en dépit du fait qu’on a fait du cancer du sein une priorité de santé publique et qu’on lui a consacré plus de moyens qu’à d’autres pathologies.
La mortalité par cancer du poumon, quant à elle, reste une préoccupation importante, notamment chez les jeunes auquel le plan actuel veut s'emparer, à nouveau...
Les plans se sont succédés, et aucun problème n'a été réglé : le tabagisme poursuit ses ravages, et les cas de cancers du sein ont grimpé à 54 000/ans de façon inquiétante avec un surdiagnostic reconnu par les autorités certes, mais largement minimisé et paraissant, pour ces autorités, ne remettre en aucune façon en question nos pratiques médicales, alors qu'on enregistre toujours, malgré le dépistage organisé, entre 11000 et 12000 décès/an, ce chiffre étant stable depuis 1996[23].
Remarques annexes avant de conclure
1°L'image d'illustration de l'article du Monde en ligne est une situation de dépistage du cancer de la peau.
Nous relayons ici un intéressant podcast [24]en anglais, sur le surdiagnostic du mélanome, tumeur cutanée cancéreuse.
Le constat de Dr. Adewole Adamson est affolant : pas de réduction de mortalité et un surdiagnostic massif en raison du fait que les seuils de tolérance des dermatologues et des anatomo-pathologistes s'abaissent devant les lésions cutanées.
Les premiers demandent de plus en plus et de plus en plus vite des prises en charge avec biopsies, les seconds préférent "upgrader" leur diagnostic des lésions examinées sous microscope ( c’est à dire dans le doute classer comme malignes des lésions simplement douteuses et qu'on pourrait seulement surveiller ), donnant lieu à une apparente épidémie de mélanomes avec d'autant plus de "survivors" artificiels.
Le cercle vicieux est sans fin, incitant patients et médecins à faire de plus en plus d'examens cutanés de routine.
2°spécifiquement sur le cancer du sein
Nous lisons dans le 6ème rapport au président de la République publié au mois de mars 2020 par l'INCa, page 7, prélude au plan cancer 2021/2025 présenté le 4 février 2021[25]:
Un renforcement de la qualité du dépistage organisé du cancer du sein.
« En termes d’organisation, en vertu d’un arrêté publié le 22 février 2019, seules les installations de mammographie numérique sont désormais autorisées dans le programme. L’arrêté confirme que le radiologue, premier lecteur, analyse obligatoirement les clichés sur une console d’interprétation. »
En reprenant les aménagements imposés aux radiologues tout au long de l'histoire du dépistage, il est flagrant de constater à quel point les décideurs ont délibérément opté pour l'amélioration de la forme, mais jamais pour la remise en question du fond -même de ce dispositif. Au cours de ma carrière de radiologue, et depuis les années 90 j'ai ainsi assisté au passage de deux clichés par sein à trois, pour pallier au problème des cancers d'intervalles, survenant entre deux mammographies et échappant au dépistage.
Puis nous avons dû compléter ce "mammotest" par l'adjonction de l'échographie et de l'examen clinique. Nous sommes donc passés, devant la défaillance de la méthode, bel et bien d'un "test" à un examen finalement individuel !
Ensuite nous avons assisté à l'avènement de la mammographie numérique, technologie d'abord coexistant avec la mammographie analogique selon les cabinets de radiologie, et à présent imposée à tous.
Nul doute que nous ne tarderons pas à voir arriver la tomosynthèse[26][27], hautement irradiante et souvent réalisée en complément des mammographies à l'insu de la patiente dans certains cabinets, avec une perspective de l'envolée des fausses alertes et des surdiagnostics.
Le soutien d’une étude expérimentant un dépistage personnalisé du cancer du sein.
« Une expérimentation internationale de dépistage ciblé du cancer du sein a été initiée. Soutenue par l’Institut national du cancer, la Fondation ARC pour la recherche sur le cancer et la Ligue contre le cancer, et financée par l’Union européenne, l’étude MyPeBS (My Personal Breast Screening) entend évaluer si un dépistage personnalisé du cancer du sein pourrait être une meilleure option de dépistage pour les femmes de 40 à 70 ans. »
Meilleure preuve de la faillite du dépistage actuel : à présent on essaie un dépistage "individualisé", véritable piège pour les femmes notamment des tranches d'âge jeunes, puisque, si jugées à risque, elles auront des mammographies pouvant être annuelles et dès 40 ans....
Quelle meilleure façon, par le biais d'une étude d'un montage autant hermétique que pernicieux[28], d'étendre le dépistage à des catégories d'âges jusqu'à présent non concernés en raison d'une balance bénéfice-risques avérée néfaste pour ces femmes jeunes.
Voilà les "améliorations" continuelles apportées au dépistage du cancer du sein, véritable course absurde en lieu et place d'une interrogation de fond, à savoir repenser la pertinence fondamentale des dépistages.[29]
Mentionnons encore l'édition de la "feuille de route 2021-2030" concernant la "STRATÉGIE DÉCENNALE DE LUTTE CONTRE LES CANCERS 2021-2030", où on peut lire, page 20, une proposition d'incitation financière des femmes pour augmenter leur participation, revenant de façon décomplexée à une sorte d'achat du consentement des femmes : "Expérimenter des incitatifs matériels pour faciliter la participation des personnes au dépistage (action I.12.7)".
nous avions évoqué déjà le problème du surdiagnostic, et avions également parlé de celui de la thyroïde [31], ce dernier avec un impact préférentiellement sur la vie des femmes.
Surprenant de lire dans l'article du Monde " Autre enjeu : accentuer les recherches pour trouver de nouveaux dépistages, notamment vis-à-vis des cancers du poumon ou de la prostate."
Un nouveau dépistage pour la prostate ? C'est bien que l'ancien n'était effectivement pas bien brillant en matière d'efficacité....
Et comme les questions critiques ne sont posées dans aucun média, l'information médicale peut sans vergogne se poursuivre au travers de l'émission "stars à nu", où des stars se déshabillent pour "sensibiliser" aux dépistages et pour la "bonne cause", sans aucun respect des données scientifiques.
La présentatrice, Mme Sublet, affirme en interview dans une minauderie de modestie feinte que son émission est "d'utilité publique"[32]. L'année dernière, dans la semaine qui a suivi l'émission, nos consultations en radiologie ont été littéralement assaillies de jeunes hommes découvrant des "boules" dans leurs bourses (absolument véridique), et de jeunes femmes en larmes ayant décelé elles aussi diverses tuméfactions dans leur poitrine.
Aucun diagnostic n'a été établi, toutes ces personnes étaient saines bien heureusement. Toute cette effervescence inutile a bien mobilisé le temps-médecin déjà compté, au détriment d'une patientèle réellement nécessiteuse de soins.
Conclusion :
Une planification « soviétique » qui se moque des données scientifiques
Il n'est nullement question d'informer mieux les femmes ou de diminuer les dépistages, nous retrouvons encore et toujours des objectifs fixés à l'avance, pré-décidés, échafaudés dans la tête de technocrates centrés sur un inventaire de chiffrages à atteindre.
On constate les malheureux résultats de la défaillance en matière de véritables campagnes de prévention (tabac, alcool, obésité), avec des cancers du poumon en augmentation inexorable et des décès en parallèle.
Pourquoi n'a-t-on pas privilégié l'éducation à la santé avec de véritables campagnes d'envergure au lieu d'une débauche de moyens pour valoriser des dépistages dont la plupart, il faut bien en convenir, n'ont aucun retentissement perceptible sur la mortalité globale, et au contraire entraînent des surdiagnostics dans des populations saines, les plongeant dans des situations inutiles de malades ?
Pourquoi ?
Dans un billet d'humeur Annette Lexa, toxicologue donne des pistes[33] :
" les conduites destructrices ont longtemps été valorisées ;
l’hygiène et la prévention sont supposées ne pas être hédonistes ;
le champ du curatif est économiquement plus intéressant ;
les cancers professionnels continuent d’être négligés et minimisés par les caisses de santé elles-mêmes (CPAM,MSA) obligeant à des procédures longues, improbables et coûteuses ;
la société, si prompte pourtant à contrôler ses citoyens lorsque le système politico-économique est en danger, prétend craindre que cela s’apparente à de la réduction des « libertés » individuelles (libertés de fumer, de boire…) ;
tabac, alcool, aliments industriels marketés par la publicité rapportent énormément en TVA ;
la pilule contraceptive, symbole d’émancipation féminine, pourtant cancerogène avéré par l’IARC (http://www.cancer-environnement.fr/479-Classification-par-localisations-cancereuses.ce.aspx#Seins) et perturbateur endocrinien est encore et toujours présentée comme le moyen de contraception le plus populaire tout en minimisant savamment les effets indésirables, tant l’enjeu collectif sur la sexualité est majeur.
Combien de jeunes femmes achètent des cosmétiques « bio » garantis sans bisphénol A et sans parabène supposé cancérogène tout en prenant la pilule et fumant ? Nos sociétés modernes n’ont pas su réinventer de rituel de passage à l’âge adulte, enfermant ses adolescents dans des conduites à risque (addiction au tabac, à l’alcool, aux drogues, banalisation et précocité des pratiques sexuelles à risque...) .
Enfin, le marketing opportuniste visant à développer une connivence avec les femmes (cosmétiques, mutuelles, professionnels de l’e-santé, évènements « sportifs ») symbolise à lui seul le pouvoir de manipulation et de désinformation ainsi que le cynisme d’une société toute entière affairée à développer les affaires en se donnant une caution vertueuse et même parfois pensant sincèrement réparer maladroitement les dégâts qu’elle a elle-même créés, alors qu’elle devrait mettre toute son énergie (moins rentable certes) dans la prévention des cancers et fournir à chacun dès le plus jeune âge les clés d’une vie et d’une santé optimales."
Enfin, ce nouveau plan cancer a été élaboré sous l'égide de l'industrie pharmaceutique.
Et c'est notre collègue le Dr Gourmelon qui explique :
"Ce qui frappe d’emblée, dans les deux documents de presse, outre les moyens mis en œuvre, c’est la place que les « lobbys » du cancer ont prise dans le groupe prospectif qui a élaboré auprès du Pr IFRAH, les 220 propositions. (Voir l’annexe 3 du dossier de presse de 29 pages). Dans ce petit groupe de 24 personnes, on trouve le représentant des entreprises du médicament Mr Eric Baseilhac. Il s’agit du directeur des affaires économiques."
En gros, les objectifs varient peu, les données épidémiologiques non plus, démontrant l'inanité de ces grands plans invariables de quinquennat en quinquennat, d'un président à l'autre.
A la fin il ne reste que les causes faciles et démagogiques, donnant l'illusion de "faire", d'empoigner les problèmes, au grand bonheur des firmes et de leurs "innovations".
Lire ici : https://ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/fr/ip_21_342 ".....faire en sorte que 90 % de la population de l'Union remplissant les conditions requises pour le dépistage du cancer du sein, du col de l'utérus et du cancer colorectal se voient proposer un dépistage d'ici à 2025. Pour y parvenir, un nouveau programme de dépistage du cancer cofinancé par l'Union sera proposé.
En outre, pour soutenir les nouvelles technologies, la recherche et l'innovation, un nouveau Centre de connaissances sur le cancer sera fondé afin de contribuer à la coordination des initiatives scientifiques et techniques liées au cancer à l'échelle de l'Union. Une «initiative européenne en matière d'imagerie sur le cancer» sera mise en place pour soutenir le développement de nouveaux outils assistés par ordinateur afin d'améliorer la médecine personnalisée et les solutions innovantes."
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Cancer Rose is a French non-profit organization of health care professionals. Cancer Rose performs its activity without advertising, conflict of interest, subsidies. Thank you to support our activity on HelloAsso.
Cancer Rose est une association à but non lucratif de droit français composée de médecins indépendants, d'un docteur en toxicologie et d'une représentante des patientes, dont l'objectif est de fournir aux femmes françaises une information loyale, transparente et objective sur le dépistage de masse du cancer du sein, fondée sur des preuves scientifiques.
Nous avons participé à la consultation citoyenne et scientifique sur le dépistage du cancer du sein organisée par Mme la Ministre de la santé en 2015, suite à la controverse sur ce sujet en France. Nous avons fondé l'association Cancer Rose et crée son site web en 2016.
Au niveau international, nous échangeons et partageons des informations sur des questions médicales, notamment le surdiagnostic et le surtraitement qui en résulte, avec les membres de différentes organisations telles que HealthWatch Charity au Royaume-Uni, Institute of Scientific Freedom au Danemark, l'organisation de santé Choosing Wisely au Canada, le group de chercheurs collaborateurs Wiser Healthcare en Australie, ainsi que la défenseure des droits des patients Donna Pintoaux Etats-Unis, membre du comité directeur du Projet International «Precision».
Notre objectif avec cette version en anglais est d'informer les visiteurs internationaux sur nos activités, d'établir des liens et partager nos points de vue concernant la controverse sur le dépistage de masse du cancer du sein, avec les femmes et les professionnels du monde entier.
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Récemment, l'Institut National du Cancer (INCA) en France a lancé une consultation citoyenne[1], que nous présentions dans un précédent article[2] afin que les Français puissent contribuer aux mesures de lutte contre le cancer proposées par l'INCa pour la prochaine décennie, mais aussi pour que les participants proposent eux-mêmes d'éventuelles idées.
Cette initiative est censée, rapelons-le, aboutir à plusieurs propositions concrètes pour une stratégie décennale de lutte contre le cancer qui sera remise au Gouvernement en décembre ; celui-ci en arrêtera, par décret, son contenu définitif.
Un communiqué de presse vient d'être édité [3], annonçant qu'aux 220 mesures initiales seront rajoutées 11 mesures nouvelles.
Des résultats de participation...enthousiasmants, vraiment ?
Les communicants de l'INCa nous livrent une présentation « victorieuse », mais au regard des chiffres annoncés, cela ressemble bien .... à un "bide" total.
En effet, "l’Institut national du cancer a invité chaque Français à s’exprimer sur le futur de la lutte contre les cancers des 10 prochaines années."
C'est donc une consultation nationale qui s'adresse à tous les français.
Considérant qu'il existe 47 millions de français inscrits sur les listes électorales, 2478 ont participé à cette concertation ce qui fait un pourcentage de participation ... proche de 0.
"Avec plus de 23 200 votes enregistrés sur la plateforme de consultation et un vote positif allant de 85 % à 95 % sur les axes stratégiques et leurs mesures, la mobilisation de nos concitoyens montre l’intérêt qu’ils portent à cet enjeu majeur de santé publique et leur adhésion massive au projet."
"Avec des votes positifs, compris entre 85 % pour l’axe 1 (Améliorer la prévention) et près de 95 % pour les mesures transversales, les participants ont massivement adhéré aux actions présentées dans la proposition de stratégie décennale. Ces résultats montrent l’adéquation entre les objectifs et mesures présentés et les attentes de nos concitoyens"
Un autre chiffre est avancé : "Aujourd’hui en France, 3,8 millions de personnes ont eu ou vivent avec un cancer. La maladie est présente dans le quotidien des Français (patients, proches, aidants)."
3.8 millions de personnes touchées par le cancer, mais il n'y a bien que 2478 participants effectifs.
Entre 85% à 95% d'approbation pour une participation en chiffres réels aussi faible, n'empêche pas l'INCA de se réjouir dans ce communiqué de presse "triomphal" , ni d'affirmer une «mobilisation de nos concitoyens (qui) montre l'intérêt qu’ils portent à cet enjeu majeur de santé publique et leur adhésion massive au projet ».
Notons que l'élaboration des propositions, " approuvée à l’unanimité par le Conseil d’administration de l’Institut, le 27 novembre," s'est faite uniquement au sein de l'INCA et du monde de la santé qui vit du cancer.
La mise en scène de chiffres aussi sensationnels n'est pas sans rappeler la méthode de comptage chère aux républiques bananières lors d' élections "bidon" et la mise en scènes de chiffres d'adhésion spectaculaires. Il est toujours bien d' utiliser des astuces déjà éprouvées.
Le désolant exemple du dépistage du cancer du poumon
"La mesure la plus soutenue enregistre 257 votes (évaluation de la faisabilité d’un dépistage du cancer du poumon)" dit le communiqué de presse.
Hélas nous lisons que " c’est la mesure qui concerne la recherche sur le tabac et l’alcool qui remporte le moins d’adhésions (49). "
Il est bien connu à présent que la mesure la plus efficace serait une véritable campagne de prévention sur la consommation d'alcool et de tabac. Si ces deux éléments étaient l’objet d’actions bien plus fortes pour leur réduction on obtiendrait des résultats de santé publique importants, comme le souligne un excellent article récemment paru de John Horgan, journaliste scientifique [4][5]. Selon l' auteur, les constatations sont celles d'une augmentation ou d'une baisse des décès par cancer qui suivent l'augmentation et la baisse du tabagisme, avec un décalage de quelques décennies. Le tabagisme augmente le risque pour de nombreux cancers mais surtout celui du cancer du poumon qui est de loin le plus grand tueur, responsable de davantage de décès que le cancer du côlon, du sein et de la prostate réunis.
On estime que s'il n'y avait eu aucune réduction du tabagisme, il n'y aurait eu pratiquement aucune réduction de la mortalité globale par cancer, ni chez les hommes ni chez les femmes, depuis le début des années 1990.
Si les items de la consultation proposés aux participants contenaient ce genre d'informations, les votes eussent certainement été tout autres.
Les votes se sont portés majoritairement sur le dépistage proposé comme une avancée, mais même ce surplus de voix (257) ne constitue encore pas un chiffre permettant de saluer une "mobilisation et adhésion" faramineuse de nos concitoyens.
Nous ne pouvons qu'établir un parallèle avec le dépistage du cancer du sein ; nous sommes également en butte avec un enthousiasme débridé dans la présentation de "l'efficacité" de ce dépistage, en dépit d'études multiples, certaines très actuelles, de son échec sur la réduction significative de mortalité et de réduction des cancers graves.[6][7]
Conclusion
Comme nous le pressentions, cette concertation n'est que poudre aux yeux pour laisser croire à une adhésion citoyenne massive alors que celle-ci est quasi nulle.
Des mesures sont formulées et présentées de façon flatteuse, de telle sorte que le citoyen ne puisse qu'adhérer en ayant une impression de mesures en sa faveur, et le communiqué de presse allègue, dithyrambique, une participation démentielle pour une opération qui s'avère un pétard mouillé.
L'INCA avance ainsi tranquillement ses propres volontés d'action [8] et tant pis si c'est en dépit des données de la science qui ne confirment pas l'efficacité de tous les dépistages mis en avant, et que les participants ont été appelés à voter sans aucune préparation ni information scientifique sur des sujets aussi spécifiques.
Mais c'est dans l'air du temps, l'opinion d'un public profane et surtout soigneusement désinformé sur des sujets de santé a le même poids et même davantage que les avis fondés sur la science et plus pondérés d'épidémiologistes ou de scientifiques indépendants. Nous avons pu constater cette tendance à l'envi lors de la communication désastreuse et débridée durant la période de la pandémie Covid 19, et la voilà concrétisée dans le procédé d'une consultation sans aucun intérêt, organisée par un institut public dans un plan cancer déjà décidé, présentée comme philanthropique et comme représentative des désirs de nos concitoyens.
Dans les régimes dictatoriaux, on s'y prend à peu près de la même façon.
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